貧困の定義は、社会的、文化的、政治的なシステムによって異なります。 疫学的な観点から見ると、貧困は低い社会経済的地位（社会階級または所得階級によって測定される）、失業、および/または低い教育レベルを意味することがあります

Economic inequality and poverty as social determinants of mental health

CASE VIGNETTE

控え室に座って独りごち、スーザンは疲れてだらしない様子だった。 彼女は自分の持ち物に囲まれながら、精神科医を待っていた。 前回の訪問以来、スーザンは家賃の値上げでホームレスになり、慢性疾患が悪化し、処方された向精神薬を飲まなくなり、クリニックとの連絡も取れなくなりました。 ありがたいことに、彼女はケアのために戻ってきました。

貧困は健康とメンタルヘルスの最も重要な社会的決定要因の1つで、教育、地域の社会状況やコミュニティの状況、人種/民族、性別、移民の状況、健康と医療へのアクセス、近隣要因、建築環境（例：家、建物、道路、公園のインフラ）など他のすべての決定要因と交錯しています。 貧困の精神衛生上の影響は広範囲に及び、生涯にわたって及ぶ。

クイズに答える 貧困、不平等、精神疾患

特に人生の初期や長期間にわたって貧困を経験した人は、生涯を通じて健康や発達に悪影響を及ぼす結果が多数発生する危険性がある。 幼少期の貧困は，学業成績の低下，認知・行動・注意関連の成果の悪化，非行，抑うつ・不安障害の発生率の上昇，成人期のほぼすべての精神疾患の発生率の上昇と関連している。 成人期の貧困は、うつ病性障害、不安障害、心理的苦痛、自殺と関連している。

貧困は、個人、家族、地域社会、国家など複数のレベルで作用する社会的・生物学的メカニズムの配列を通じて、精神衛生に影響を与える。 貧困と精神的健康の関係における個人レベルの媒介因子には、経済的ストレス、慢性および急性のストレスフルなライフイベントへの曝露、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の変化、その他の脳回路の変化（例えば、言語処理、実行機能）、出生前の健康不良および出生結果、不十分な栄養、毒素曝露（例えば、鉛）などが含まれる。 家族レベルの媒介因子としては、親子関係のストレス、親の精神病理（特にうつ病）、親の温情や投資の低さ、敵対的で一貫性のない子育て、刺激の少ない家庭環境、児童虐待やネグレクトなどがある。 しかし、所見では、貧困が精神衛生や発達の問題につながり、それがひいては個人や家族が貧困から抜け出せなくなり、貧困と不健康の悪循環、世代間サイクルを生み出すことを示唆している4

経済的不平等は貧困とは関係なく精神衛生に影響を与える。 国際的にも米国を含む国内でも，地域レベルの所得格差は，より多くのうつ病，自己申告のメンタルヘルス不良，薬物過剰摂取による死亡，統合失調症の発症，子どものメンタルヘルス問題，少年による殺人，子どもの教育上の悪影響などのメンタルヘルスに関する結果と関連している5-8。 社会的・身体的障害の徴候はしばしば貧しい地域を特徴づけており，それがストレスを引き起こし，健康を促進する社会的結びつきを弱め，そこに住む人々の精神衛生に影響を与える可能性がある。 近隣の貧困は、個人の貧困を調整しても、貧困と同様の精神衛生上の成果の多くと関連している9,10。制度的・構造的な媒介因子としては、地域のサービスや学校の質、住民間の物理的距離や社会的孤立が挙げられる。 コミュニティレベルのメディエーターには、集団的効力、大人による社会化、仲間の影響、社会的ネットワーク、犯罪や暴力への暴露、安全への恐怖などがある。 個人レベルの貧困は、近隣の困窮と精神的健康の関係を緩和し、貧しい家庭ほど地域レベルの貧困の悪影響を受ける。

臨床的課題と実践的解決策

身体および精神疾患の割合増加と貧困との関連性は十分に立証されている。 しかし、多くの精神科医は貧困を評価し、介入するためのトレーニングをほとんど受けていない。 危険因子に対処するためには、まずそれをスクリーニングする必要がある。 11 効果的に介入するためには、住居、教育、移民の状況、法的な懸念など、精神的健康の他の社会的決定要因についてもクライアントに尋ねる必要がある。 特に、貧困やその他の健康の社会的決定要因、あるいは精神衛生の社会的決定要因に対する救済措置のほとんどは、保健分野を超えて存在するため、スクリーニングは単独で行われるべきではない。 貧困が精神衛生に及ぼす複雑な影響に対処するために、社会的説明責任のあるケアへの3レベルのアプローチが可能である。 精神科医は、ミクロ（個人、臨床）レベル、メゾ（地域コミュニティ）レベル、マクロ（政策、集団）レベルで貧困に生きる患者を支援することができる。 研究目的で作成された、有効な貧困のスクリーニングツールは数多く存在する。 臨床で使用する場合、そのようなツールは常に患者や家族について知られていることの文脈で解釈されるべきである。 表は、臨床ツールの一例であり、精神科医が貧困のスクリーニングを行う際に尋ねられる質問を強調したものである。

医療や社会福祉の制度は、ナビゲートが難しいことが多く、クライアントが経験する制度的な困難を検証することが重要である。 カナダのさまざまな都市で使用するために開発された「Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers」12などのリソースは、臨床医や組織がクライアントの収入を最大化できるように支援することができます。 また、米国家庭医学会が推奨するEveryOne Projectなど、同様のスクリーニング・ツールもある。 しかし、臨床医は、クライエントが支援サービスを受けられるかどうか、確信が持てないかもしれない。 5062>

CASE VIGNETTE（続き）

スーザンは「いつも不安だった」、特に息子の死以来、過去3年間は働けない状態が続いていた。 しかし、立ち退き後、不安は悪化した。 スーザンは不眠を訴え、借金や安全、服役中の息子の仮釈放の時期など、様々なことを心配して一日を過ごしています。 まず水を飲ませてから、彼女が収入や住宅に関する支援を申請したことがないことを知ります。 彼女は抗うつ剤の服用を再開することに同意し、地元のコミュニティ・エージェンシーの紹介を受け、失業手当と障害者手当の申請を手伝い、それによって住居を確保することができるようになります。 また、医療保険が適用されるように手配してくれました。

個々の患者を支援することは大きな影響を与えるが，クライアントの生活の中で貧困が繰り返されるため，コミュニティレベルの介入が必要である。 医療制度を通じてメンタルヘルスの社会的決定要因に対処することは、答えの一部に過ぎず、創造的な解決策が必要である。 地域社会への関与や教育、訓練、専門的能力の継続的開発などの中間レベルでは、精神保健の専門家は健康増進を提唱することができる。 例えば、特定の人々を対象としたアウトリーチプログラムを開発したり、社会サービスの資金強化の必要性について地元選出の議員に連絡したり、仲間の医療専門家に継続的な教育セッションを提供したりすることができる。

制度的障壁は同様に困難であり、影響を受けるコミュニティと連帯してマクロレベルの擁護が必要である。 上流の変化を生み出すには、単に個々の臨床医に社会的ニーズに取り組むよう促すだけでなく、システムベースのソリューションが必要である。 過去数十年間、富裕層への減税と社会的給付の削減が行われ、社会的ニーズに効果的に対処するためのリソースが制限されてきました。 臨床医は、手紙や意見書を書くことから街頭での抗議活動まで、さまざまなアドボカシー技術を駆使して、より良い住宅、より平等な収入、より良いケアへのアクセス、公平な移民政策、そして、すべての人のメンタルヘルスを改善するためのより強い社会保障制度を擁護する取り組みに、証拠に基づいてレンズを向けることができるのだ

貧困経験を持つ人々と働く上で、臨床医は医療専門家の役割から来る特権に注意することが求められる。 専門家が貧困層の人々に何が必要かを伝え、貧困層のコミュニティに存在する創造的なアイデアや強みに注意深く耳を傾けることがなかったという長い歴史がある。 診療所であれ、コミュニティレベルであれ、あるいは政策の変更を主張するときであれ、直接影響を受ける人々の声が前面と中心にある必要がある。 精神科医にとってこれは，臨床の場で耳を傾けること，地域の新しいプログラムにはコミュニティの意見と協力を求めること，そしてすべてのアドボカシー活動には，臨床医を味方として，生活体験者のリーダーシップが含まれるようにすることを意味する。 慎重なスクリーニング、臨床ケア、社会サービスや心理社会的プログラムへの紹介、地域や集団レベルでのアドボカシーを通じて、メンタルヘルス専門家は、強みに基づいた方法でクライアントと協力し、すべての人の健康を向上させることができる。 Simonはジョージア州アトランタのモアハウス医科大学精神・行動科学科の一般精神科研修医、Bederはトロント大学の精神科講師、Mansauはニューヨーク大学医学部精神科の臨床助教授です。 ナラヤD、パテルR、シャフトK、他。Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: オックスフォード大学出版局; 2000.

2. コンプトンMT、シムRS. メンタルヘルスの社会的決定要因。 Focus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighborhood effects on mental health.レヴェンタールT、ブルックス-ガンJ. 尼J公衆衛生。 2003;93:1576-1582.

4.McLoyd VC. を参照。 を参照してください。 1998;53:185-204.

5. 吉川弘、アバーJL、ビアズリーWR. 貧困が子供や若者の精神的、感情的、行動的健康に及ぼす影響：予防のための含意。 Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. ピケットKE、ウィルキンソンRG. 豊かな社会における子どものウェルビーイングと所得格差：生態学的横断的研究。 BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E、イートンWW、Grooms AN. 経済グランドラウンド。 このような場合、「経済グランドラウンド：米国における所得格差とうつ病の有病率：生態学的研究」。 Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. ジマーマンFJ、ベルJF. 所得格差と身体的・精神的健康：提案された因果関係経路と一致する関連性を検証する。 J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. チャウJC、ジョンソンMA、オースティンMJ. 福祉改革後の環境における低所得地域の状況：貧困と場所の関係をマッピングする。 J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. 鄭HL、スタインバーグL.深刻な少年犯罪者における近隣要因、親の行動、仲間の逸脱、非行との関係.鄭HL、スタインバーグL.深刻な少年犯罪者における近隣要因、親の行動、仲間の逸脱、非行との関係. を参照。 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum to “Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting.”（家庭医における貧困を特定するツールの開発）: A Pilot Study” の訂正。 Int J Family Med. 2015;2015.

12. ブロッホ・G.貧困: A Clinical Tool for Primary Care Providers. トロント: センター・フォー・エフェクティブ・プラクティス; 2016.

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