本稿では、中枢神経障害性疼痛、中枢性疼痛症候群、視床痛、神経原性疼痛、デジェリン・ルーシー症候群について解説します。

概要

神経障害性疼痛は、神経系の主要な病変または機能障害によって開始または引き起こされる痛みと定義される。 本臨床論文では、中枢神経障害性疼痛の病態生理とその分類、末梢神経障害性疼痛との鑑別について解説する。 満足のいく治療法はないが、薬物療法、非薬物療法（運動皮質刺激を含む）、さらに細胞療法や遺伝子療法など、さまざまな戦略が用いられている。

ポイント

-中枢神経障害性疼痛の病態と管理は侵害性疼痛と異なる

-神経性疼痛は中枢神経系病変と関連している

– 中枢性神経障害性疼痛の治療は依然として大きな課題である

– 神経障害性疼痛に対して、いくつかの薬剤が使用されているが、効果の程度はさまざまである。

– 脳深部刺激や脊髄刺激などの脳神経外科的処置は、中枢神経障害性疼痛の難治例で使用されています。 神経障害性疼痛は、国際疼痛学会タスクフォースにより「神経系における一次的な病変または機能障害によって開始または引き起こされる痛み」と定義されている（Merskey and Bogduk 1994）。 あまり一般的でない用語としては、”神経原性疼痛 “がある。 神経系の関与は、神経、神経根、脊髄や脳内の中枢性疼痛経路など、様々なレベルで起こりうる。 「中枢神経障害性疼痛 “は、中枢神経系の一次的な病変や機能障害によって引き起こされる痛みを表す用語であり、”神経障害性疼痛 “という広い用語の下に含まれることがある。 神経障害性疼痛は、組織損傷に敏感な受容体（侵害受容器）が適切な刺激によって興奮することによって起こる侵害受容性疼痛（非神経組織損傷）とは区別されます。 神経障害性疼痛は、持続的に発生し、患児にとって有益な機能を果たさない慢性疼痛の一形態である

Historical note. 記録された歴史を通じて、痛みは人類に知られていたが、神経系の損傷と痛みの関係についてはほとんど言及されていない。 坐骨神経の損傷による神経障害性疼痛に関する最初の記録は、1767年にイタリアの医師Cotunnoによって提供された(Rey 1993)。 18世紀初頭には、神経を損傷したことによる痛みに対して「神経痛」という用語が使われていた。 1831年にRichard Brightが帯状疱疹の分節神経分布を初めて認識し、1862年にVon Barenspringが後根神経節内の損傷の実証による臨床病理学的相関を行った (Abraham and Murray 1993)。 Mitchellらは1864年にcausalgiaを記述した(Mitchell et al 1864)。 20世紀初頭、フランスの2人の医師DejerineとRoussyが視床症候群を発見し、その臨床的・病理的特徴を記述した（Dejerine and Roussy 1906）。 20年後、視床症候群の原因として後大脳動脈の閉塞が報告された(Foix and Masson 1923)。 視床が関与していることからこれまで使われてきた “視床痛 “や “視床症候群 “という言葉は、今では死語となっている。

脊髄空洞症とアロディニアの中枢痛は、1923年に初めて報告された（Spiller 1923年）。 中枢性疼痛の臨床的特徴は、1938年にGeorge Riddochが一連の講義と症例発表でレビューしており、古典的な記述として今でも読む価値がある(Riddoch 1938)。 彼は中枢性疼痛を「中枢神経系の実質に限局した病変に起因する自発痛および客観的刺激に対する疼痛性過剰反応であり、不快な種類の感覚異常を含む」と定義している。 1930年代には、LewisとHardyが、痛覚過敏と知覚過敏の根本的なメカニズムを説明するための実験的研究を行った(Lewis 1936; Hardy et al 1950)。 1950年代には、数人の医師による臨床経験により、神経障害性疼痛に関する知見がさらに精緻化された（Noordenbos 1959）。 痛みの病態生理の解明が進み、治療法もいくつか登場しているが、神経障害性疼痛の管理は依然として難しい問題である

分類。 神経障害性疼痛の満足のいく包括的な分類は存在しない。 この用語は、臨床的特徴や病態メカニズムの違いから、末梢神経障害による疼痛のみに用いられ、中枢性疼痛は除外されていることがある。 しかし、定義によれば、「神経障害性」という言葉は、神経系のすべての部位に適用される。 病態生理を議論し、管理戦略を概説するための基礎として、実用的かつ簡略化された分類を表1に示す。 これは、解剖学的レベルと原因が混在している。 中枢神経障害性疼痛と末梢神経障害性疼痛の区分は、いくつかの痛みを伴う末梢病変が中枢神経系に変化をもたらすことや、いくつかの疾患が中枢神経系と末梢神経系の両方に関与することから、それほど明確ではない。

表1． 神経障害性疼痛の実際的な分類

末梢神経障害の多くはMedLink Neurologyの他のページに記載されています。 この臨床的要約では、中枢神経障害性疼痛に重点を置くことにする。 幻肢痛はそれ自体が1つのカテゴリーであり、別個に説明されている。