Tämä artikkeli sisältää keskustelua keskusneuropaattisesta kivusta, keskuskivun oireyhtymästä, talamuksen kivusta, neurogeenisestä kivusta ja Dejerine-Roussyn oireyhtymästä. Edellä mainittuihin termeihin voi sisältyä synonyymejä, samankaltaisia häiriöitä, käyttövariaatioita ja lyhenteitä.

Yleiskatsaus

Neuropaattinen kipu määritellään hermoston primaarisen vaurion tai toimintahäiriön käynnistämäksi tai aiheuttamaksi kivuksi. Tässä kliinisessä artikkelissa käsitellään keskushermostoperäisen neuropaattisen kivun patofysiologiaa sekä sen luokittelua ja erottelua perifeerisestä neuropaattisesta kivusta. Tyydyttävää hoitoa ei ole olemassa, mutta erilaisia strategioita, sekä farmakologisia että ei-farmakologisia (mukaan lukien motorisen aivokuoren stimulaatio) hoitoja sekä solu- ja geenihoitoja, on käytetty.

Kärkikohdat

Historiallinen huomautus ja terminologia

Määritelmät. Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (International Association for the Study of Pain) työryhmä on määritellyt neuropaattisen kivun ”hermoston primaarisen vaurion tai toimintahäiriön käynnistämäksi tai aiheuttamaksi kivuksi” (Merskey ja Bogduk 1994). Harvemmin käytetty termi on ”neurogeeninen kipu”. Hermoston osallistuminen voi tapahtua eri tasoilla: hermoissa, hermojuurissa ja keskeisissä kipuradoissa selkäytimessä ja aivoissa. ”Keskusneuropaattinen kipu” on termi, jota käytetään kuvaamaan kipua, joka on saanut alkunsa tai jonka on aiheuttanut primaarinen vaurio tai toimintahäiriö keskushermostossa, ja se voidaan sisällyttää laajaan termiin ”neuropaattinen kipu”. Neuropaattinen kipu eroaa nociceptiivisestä kivusta (muu kuin hermokudosvaurio), joka syntyy, kun kudosvaurioille herkät reseptorit (nociceptorit) kiihtyvät sopivasta ärsykkeestä. Neuropaattinen kipu on kroonisen kivun muoto, joka syntyy jatkuvasti ja jolla ei ole mitään hyödyllistä funktiota asianomaiselle yksilölle.

Historiallinen huomautus. Vaikka kipu on ollut ihmiskunnan tiedossa koko kirjatun historian ajan, kivun yhteyttä hermoston vammoihin mainitaan vain vähän. Ensimmäisen merkinnän iskiashermon vammasta johtuvasta neuropaattisesta kivusta teki italialainen lääkäri Cotunno vuonna 1767 (Rey 1993). Termiä ”neuralgia” käytettiin 1700-luvun alkupuolella mistä tahansa vahingoittuneesta hermosta johtuvasta kivusta. Richard Bright tunnisti ensimmäisenä Herpes zosterin segmentaalisen hermojakauman vuonna 1831, ja klinikkapatologisen korrelaation osoittamalla vaurioita dorsaalijuuriganglioissa suoritti Von Barenspring vuonna 1862 (Abraham ja Murray 1993). Mitchell ja kollegat kuvasivat kausalgiat vuonna 1864 (Mitchell ym. 1864). 1900-luvun alussa kaksi ranskalaista lääkäriä, Dejerine ja Roussy, löysivät ja kuvasivat talamuksen oireyhtymän kliiniset ja patologiset piirteet (Dejerine ja Roussy 1906). Takimmaisen aivovaltimon sulkeuma talamuksen oireyhtymän aiheuttajana kuvattiin 20 vuotta myöhemmin (Foix ja Masson 1923). Termit ”talamuksen kipu” ja ”talamuksen oireyhtymä”, joita on aiemmin käytetty talamuksen osallisuuden vuoksi, ovat nykyään vanhentuneita.

Syringomyelian ja allodynian aiheuttama sentraalinen kipu kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1923 (Spiller 1923). Keskuskivun kliiniset piirteet käytiin läpi George Riddochin luento- ja tapausesittelysarjassa vuonna 1938, ja ne ovat edelleen lukemisen arvoisia klassisen kuvauksen vuoksi (Riddoch 1938). Hän määritteli keskushermostokivun seuraavasti: ”spontaani kipu ja kivulias ylireagointi objektiiviseen ärsytykseen, joka johtuu keskushermoston aineeseen rajoittuvista vaurioista, mukaan lukien epämiellyttävät dysestesiat”. Ensimmäisen kirjatun kirurgisen toimenpiteen sentraalisen talamuksen kivun lievittämiseksi, spinotalamuksen cordotomian, suoritti Frazier vuonna 1937 (Frazier ym. 1937).

Lewis ja Hardy tekivät 1930-luvulla kokeellista työtä selittääkseen hyperalgesian ja hyperestesian taustalla olevia mekanismeja (Lewis 1936; Hardy ym. 1950). 1950-luvulla useiden lääkäreiden kliiniset kokemukset tarkensivat neuropaattisen kivun löydöksiä (Noordenbos 1959). Vaikka kivun patofysiologian ymmärtämisessä ja useissa uusissa hoitomenetelmissä on tapahtunut edistystä, neuropaattisen kivun hoito on edelleen vaikea ongelma.

Luokitus. Neuropaattisesta kivusta ei ole olemassa tyydyttävää ja kattavaa luokitusta. Tätä termiä käytetään joskus vain perifeerisestä neuropatiasta johtuvasta kivusta ja jätetään pois sentraalinen kipu kliinisten piirteiden ja patomekanismien erojen vuoksi. Määritelmän mukaan termi ”neuropaattinen” koskee kuitenkin kaikkia hermoston osia. Taulukossa 1 esitetään käytännöllinen ja yksinkertaistettu luokitus, jonka pohjalta voidaan keskustella patofysiologiasta ja hahmotella hoitostrategioita. Tämä on sekoitus anatomisia tasoja ja syitä. Jako sentraalisen ja perifeerisen neuropaattisen kivun välillä ei ole niin hyvin rajattu, koska useat kivuliaat perifeeriset vauriot aiheuttavat muutoksia keskushermostossa, ja joihinkin sairauksiin liittyy sekä keskus- että ääreishermostoa.

Taulukko 1. Neuropaattinen kipu. Neuropaattisen kivun käytännön luokittelu

Viimeisimmät perifeeriset neuropatiat on kuvattu muualla MedLink Neurologiassa. Tässä kliinisessä yhteenvedossa painotetaan keskushermostoperäistä neuropaattista kipua. Aavekipu on oma luokkansa, ja se kuvataan erikseen.