DISCUSSIONE
Nel caso qui riportato, l’emiparesi si era sviluppata 3 settimane prima del ricovero, con un significativo peggioramento nei 3 giorni precedenti. Dato questo corso temporale degli eventi, il farmacista e il medico hanno ipotizzato che l’emiparesi fosse associata all’uso di topiramato e al recente aumento della dose di questo farmaco. I sintomi del paziente sono diminuiti notevolmente con una riduzione della dose di topiramato in 6 giorni e si sono risolti completamente con la sospensione di questo farmaco. Il punteggio di probabilità di reazione avversa di Naranjo18 è stato calcolato per valutare la probabilità che questa reazione avversa neurologica fosse associata al topiramato. Il punteggio per questo paziente era 5, che suggeriva una probabile reazione avversa al farmaco. Non c’è stata una ri-sfida con topiramato dopo la sospensione.
Per l’analisi di questo caso, era interessante determinare se l’emiparesi indotta da topiramato fosse stata riportata in precedenza. Una ricerca MEDLINE (limitata agli articoli in lingua inglese) è stata eseguita per il periodo dal 1966 al novembre 2009, utilizzando i seguenti termini MeSH (Medical Subject Headings): “topiramato”, “emiplegia” e “paresi”. Questa ricerca ha prodotto rapporti pubblicati di 3 casi di emiparesi, 2 in pazienti adulti e 1 in un paziente pediatrico. Entrambi i pazienti adulti avevano una preesistente compromissione della funzione neurologica, mentre il paziente pediatrico no, ma tutti hanno presentato in modo simile al paziente descritto nel presente rapporto.
Il primo paziente era un uomo di 41 anni con paralisi cerebrale (con conseguente atrofia emisferica sinistra) e una storia di crisi parziali complesse quotidiane che non erano adeguatamente controllate da una serie di anticonvulsivanti, tra cui carbamazepina, valproato di sodio, gabapentin e diazepam.17 Dopo l’inizio del topiramato, titolato a 25 mg due volte al giorno, il paziente ha sperimentato affaticamento, difficoltà di parola e debolezza sul lato sinistro, che ha ridotto la sua capacità di sopportare il peso. Il topiramato è stato ritirato e la debolezza si è risolta gradualmente entro 8 settimane dalla sospensione.
Il secondo paziente era una donna di 59 anni con convulsioni generalizzate secondarie all’encefalite da herpes simplex e conseguente infarto del lobo temporale anteriore sinistro.17 Le convulsioni erano scarsamente controllate con carbamazepina e fenitoina. Dopo l’inizio del topiramato, che è stato aumentato nel corso di 2 mesi ad una dose di 100 mg due volte al giorno, la paziente ha sperimentato una riduzione del tono e della potenza nel braccio e nella gamba destra. Il topiramato è stato ritirato e il tono e la potenza ridotti si sono risolti entro 2 settimane dopo la sospensione.
La terza segnalazione di emiparesi indotta da topiramato si è verificata in un paziente pediatrico.9 Questo bambino di 5 anni aveva una storia di 3 anni di epilessia focale caratterizzata da contrazioni facciali, incapacità di parlare e occasionali paresi postictali di breve durata del braccio destro. A differenza dei 2 adulti descritti nell’altro rapporto, il bambino non aveva deficit neurologici focali preesistenti. Nonostante la terapia con fenitoina, carbamazepina e acido valproico, le crisi del paziente sono rimaste incontrollate. In seguito all’introduzione del topiramato, titolato nell’arco di 6 mesi a 9 mg/kg al giorno (l’estremo superiore della gamma di dosi di mantenimento raccomandate), i genitori hanno notato che il bambino aveva difficoltà a masticare e deglutire e stava sperimentando un discorso ridotto, un deterioramento delle capacità motorie fini e una debolezza persistente del braccio destro. Il topiramato è stato ritirato e l’emiparesi, la difficoltà a trovare le parole e l’atassia si sono risolti entro 1 mese.9
Nel caso qui riportato, si è ipotizzato che il topiramato fosse responsabile dell’emiparesi osservata. Anche se lo zuclopenthixol e il topiramato sono stati ridotti contemporaneamente, la risoluzione dei sintomi di emiparesi è stata notata mentre il paziente stava ancora ricevendo zuclopenthixol. Anche se il meccanismo specifico di questa reazione avversa è sconosciuto, una possibile spiegazione per l’emiparesi indotta da topiramato in questi pazienti è lo smascheramento di un preesistente deficit focale compensato e le conseguenti crisi epilettiche.9 Di conseguenza, uno stretto monitoraggio clinico ed elettroencefalografico è essenziale per l’individuazione precoce delle reazioni avverse e la pronta sospensione del topiramato in questi casi.9
Topiramato è tradizionalmente usato come anticonvulsivo ma ha altre indicazioni e usi off-label, soprattutto in psichiatria. I pazienti con disturbi di salute mentale hanno spesso comorbidità mediche, farmaci multipli, problemi di aderenza e dipendenza da sostanze concomitanti. Questi pazienti possono essere più inclini a eventi avversi secondari alle loro condizioni psichiatriche e mediche concomitanti. Quindi, è importante che i farmacisti monitorino sintomi come l’emiparesi, riconoscano questi sintomi se si verificano, e siano in grado di rispondere in modo appropriato, così come educare proattivamente i pazienti su questi possibili gravi effetti avversi. Questo caso può aiutare i farmacisti di assistenza primaria a capire che il topiramato può essere una causa di emiparesi e che il ritiro di questo farmaco può essere indicato per i pazienti che sperimentano questo effetto avverso.