In agosto Daiichi Sankyo ed Eli Lilly and Company hanno lanciato le vendite negli Stati Uniti di Effient (prasugrel), un nuovo farmaco antipiastrinico per prevenire la trombosi da stent, che studi clinici mostrano essere più efficace e meglio tollerato di Plavix (clopidogrel).

La FDA ha approvato Effient compresse in luglio per la riduzione di eventi cardiovascolari trombotici in pazienti che si sottopongono a PCI, e per i pazienti che hanno la sindrome coronarica acuta, tra cui angina instabile e infarto miocardico.

Effient dovrebbe dare maggiore concorrenza a Plavix, che è comarketed negli Stati Uniti da Bristol-Myers Squibb e sanofi-aventis. Plavix è stato approvato dalla FDA nell’ottobre 1997 ed è tra i primi tre farmaci più venduti al mondo. Nel 2008 Plavix ha avuto vendite totali di circa 5,6 miliardi di dollari. Solo negli Stati Uniti, 57,9 milioni di prescrizioni sono state emesse per Plavix nel 2008. (1)

“Penso che sia un grande progresso. Effient con aspirina era chiaramente un trattamento migliore che con Plavix e aspirina,” ha detto Dean Kereiakes, M.D., FACC, coinvestigator dello studio clinico pivotal TRITON-TIMI 38, direttore medico presso il Christ Hospital Heart and Vascular Center di Cincinnati, Ohio, direttore medico del Carl e Edyth Lindner Center per la ricerca e l’istruzione presso il Christ Hospital e professore di medicina clinica presso la Ohio State University.

Ha detto lo studio testa a testa ha mostrato Effient ha ridotto il rischio di morte cardiovascolare, infarto e ictus del 19 per cento rispetto al Plavix in pazienti con ACS gestito con PCI. Effient era responsabile di una diminuzione del 50 per cento dei casi di trombosi dello stent rispetto a Plavix. Ha detto che nei diabetici i risultati erano ancora meglio.

Prasugrel è una tienopiridina ad azione rapida che funziona più velocemente di clopidogrel. Dr. Kereiakes ha detto Effient è assorbito dal corpo più rapidamente attraverso l’intestino e richiede solo un processo di conversione chimica nel fegato. Plavix richiede due reazioni chimiche per convertirlo da un prodrug a un farmaco attivo. “La differenza principale è che Effient è più veloce e più efficace nell’impedire alle piastrine di attaccarsi insieme”, ha detto il dottor Kereiakes.

“I dati dello studio pivotal di fase III TRITON-TIMI 38 forniscono prove convincenti che il trattamento con prasugrel ha ridotto significativamente il rischio combinato di morte cardiovascolare, infarto o ictus rispetto all’attuale standard di cura, clopidogrel, in un’ampia varietà di tipi di pazienti”, ha detto il ricercatore principale TRITON-TIMI 38 Elliott Antman, M.D, professore di medicina al Brigham and Women’s Hospital di Boston e ricercatore senior del BWH TIMI Study Group. “Prasugrel è una nuova opzione importante per i pazienti con ACS che sono gestiti con PCI.”

Leggi l’articolo correlato del 2016 “Questions Remain on DAPT Prolongation.”

Interazioni farmacologiche

“Non sembrano esserci interazioni farmacologiche con Effient, dove c’è un problema con Plavix,” ha detto il dottor Kereiakes. “Diversi pazienti rispondono in modo diverso ai farmaci, quindi è importante avere più opzioni per il trattamento della malattia di cuore dato come pervasivo e costoso questa condizione è.”

Inibitori della pompa protonica (PPI) diminuire l’efficacia di Plavix da tanto quanto il 50 per cento, secondo i risultati di uno studio pubblicato nel mese di maggio alla riunione della società per l’angiografia cardiovascolare e interventi. Lo studio, condotto da Medco Health Solutions Inc. e dall’Indiana University School of Medicine, ha mostrato che i quattro PPI più comunemente usati, Nexium, Prevacid, Prilosec e Protonix, hanno ridotto l’efficacia di Plavix e aumentato il rischio di infarto e ictus del 50 per cento. Clopidogrel richiede l’attivazione nel fegato dal citocromo P450, e gli IPP bloccano il citocromo P450. (2)

I dati clinici finora mostrano che prasugrel non ha alcuna interazione con i PPI o altri farmaci. Kereiakes ha detto che questo significa che Effient evita anche il cosiddetto “paradosso dei fumatori” con Plavix, dove il fumo aumenta effettivamente l’efficacia del farmaco. Tuttavia, come con molti farmaci, si aspetta che lungo la strada, come più pazienti iniziano a utilizzare Effient, alcuni effetti collaterali possono emergere.

Plavix ha molti più compromessi di Effient. Un paziente su quattro non risponde a Plavix e non c’è un buon test al letto per determinare quali pazienti risponderanno, ha detto il dottor Kereiakes.

“Non sappiamo quale paziente di uno su quattro sarà un cattivo risponditore a Plavix”, ha detto. “Effient toglie l’incognita. I pazienti che non sono reattivi a Plavix saranno reattivi a Effient, e questo è davvero potente.”

Incremento delle complicazioni di sanguinamento

Mentre Effient abbassa il rischio di ictus, AMI e morte cardiovascolare, aumenta il rischio di gravi emorragie. “

Eli Lilly ha detto che i suoi studi mostrano che l’emorragia è a volte pericolosa per la vita o fatale nei pazienti trattati con Effient rispetto a Plavix (2,2 per cento contro 1,7 per cento). Quando i benefici di efficacia sono stati confrontati con il rischio di gravi eventi di sanguinamento, è stato notato che per ogni 1.000 persone trattate con Effient rispetto a Plavix, c’erano sei eventi di sanguinamento più importanti, ma 23 attacchi di cuore in meno.
“C’è stato un progressivo declino in questi cattivi risultati di ictus, infarto e morte usando l’aspirina, poi Plavix e ora Effient, ma c’è stato anche un aumento incrementale degli eventi di sanguinamento”, ha detto il dottor Kereiakes

Effient non è consigliato per i pazienti con sanguinamento attivo o una storia di attacco ischemico transitorio o ictus emorragico. Inoltre non è raccomandato per i pazienti di età superiore ai 75 anni. Tuttavia, il dottor Kereiakes ha detto che i diabetici rispondono molto bene al farmaco e li considererebbe ancora per il farmaco oltre i 75 anni a causa del beneficio. L’aumento del sanguinamento è stato trovato anche in pazienti che pesano meno di 130 libbre, quindi si raccomanda che la dose giornaliera in questi pazienti sia ridotta a 5 mg invece dei 10 mg standard. I produttori hanno detto che Effient non dovrebbe essere usato in pazienti con sanguinamento patologico attivo.

Effient ha un’indicazione limitata

La FDA ha indicato Effient solo per un segmento limitato di pazienti con sindromi coronariche acute che sono sottoposti a PCI, che può limitare il suo impatto immediato su Plavix.

“Crediamo che l’indicazione di prasugrel limiti il suo uso a una popolazione ristretta di pazienti”, ha detto Elizabeth Schupp-Baxter, direttore delle comunicazioni statunitensi per sanofi-aventis, il produttore di Plavix. “Plavix è indicato per una popolazione molto più ampia di pazienti attraverso l’intero spettro di ACS, recente MI, recente ictus ischemico e malattia arteriosa periferica stabilita.”

Puntualizza i recenti dati del registro CRUSADE, che ha mostrato circa la metà (52%) dei pazienti UA/NSTEMI negli Stati Uniti sottoposti a PCI. In tutto il mondo meno del 40 per cento della popolazione totale di pazienti ACS è trattata con PCI.

Ha detto Plavix è stato dimostrato efficace e sicuro da quattro grandi studi clinici che coinvolgono 81.000 pazienti in tutto lo spettro delle sue indicazioni cardiovascolari. Prasugrel è stato studiato solo in pazienti ACS sottoposti a PCI, che è solo un segmento dell’indicazione ACS di Plavix. Schupp-Baxter ha anche detto che Plavix è stato prescritto a più di 90 milioni di pazienti in tutto il mondo durante gli 11 anni in cui è stato sul mercato.

Il dottor Kereiakes ha detto che queste altre indicazioni per Plavix saranno probabilmente aggiunte in futuro man mano che Effient completerà altri studi.

Confrontare l’efficacia

Prasugrel sarà nuovamente confrontato con clopidogrel nel Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Trial, una collaborazione a livello industriale con dispositivi medici e aziende farmaceutiche. Il primo paziente sarà trattato questo autunno, e i risultati dovrebbero aiutare a stabilire linee guida definitive per i farmaci antipiastrinici.
DAPT è uno studio indipendente e su larga scala di 20.000 o più pazienti per determinare la durata appropriata per la doppia terapia antipiastrinica (la combinazione di aspirina e un secondo farmaco antipiastrinico) per proteggere i pazienti dalla trombosi dello stent. Il DAPT Trial è stato sviluppato da un consorzio di otto aziende (quattro grandi produttori di stent e quattro produttori di farmaci antipiastrinici). L’Harvard Clinical Research Institute è responsabile dello studio complessivo.

(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008, e IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com

(2.) “A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel,” Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, giugno 2009, vol. 180, pagine 1228-29.

(3.) “Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes.” Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, novembre 2007, vol. 357, pagine 2001-15.

Per maggiori informazioni:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu