Az eset

Egy 70 éves férfi jelentkezett intézményünkben második véleményért egy húgyhólyagtömeg diagnózisával kapcsolatban. Előzménye 3 éve fennálló, súlyosbodó vizeletinkontinencia és sürgősség volt, ami miatt kolonoszkópián, valamint prosztataproblémák vizsgálatán is átesett; minden vizsgálati eredmény negatív volt. A tamszulozin hatására némi javulást tapasztalt. Egy hónappal a felvételt megelőzően egy külső klinikán bal oldali oldalfájdalom; dysuria; durva hematuria; és időszakos hasmenés és székrekedés epizódjai miatt, kis széklettel. Egy külső mellkasi/hasüregi/kismedencei CT-vizsgálat kontrasztanyaggal és anélkül nagy, 8,0 × 6,7 × 7,2 cm-es, heterogén, fokozódó tömeget mutatott, amely a hólyag bal felét nagyrészt átfogta, és úgy tűnt, hogy behatol a hólyagfalon keresztül, esetleg prosztatainvázióval (1. ábra). Kétoldali, enyhe ureterectasis, de végleges hydronephrosis nem volt. Regionális adenopathiára vagy más gyanús távoli elváltozásra utaló jelet nem észleltek. A jelentős laboratóriumi leletek közé tartozott az emelkedett, 5,6 ng/ml-es prosztata-specifikus antigén (PSA) szint és az alacsony, 8,2 g/dl-es hemoglobinszint. A beteg kórtörténetében 20 évnyi dohányzás szerepelt, és az apja családjában jelentős hólyagrákot mutattak ki. Két éve homeopátiás kolloid ezüstöt szedett, hogy megpróbálja kezelni a dysuriáját, és ennek következtében a parciális tromboplasztin ideje (PTT) jelentősen emelkedett (42-60 másodperc).

A differenciáldiagnózisban primer urothelialis karcinóma, valamint más rosszindulatú daganatok, például limfóma, szarkóma és áttétes rák – és jóindulatú kórképek, például vérrögök és hólyagkő(k) szerepeltek. A hólyagdaganat részleges transzurethrális reszekciójával (TURBT) végzett cisztoszkópos vizsgálat a beutaló intézményben megerősítette a hólyagtömeg jelenlétét, és a TURBT-minta patológiai vizsgálata szoliter rostos daganat diagnózisát eredményezte. Miután a beteg megkapta ezt a diagnózist, erős neodímium mágneseket kezdett használni, amelyeket a hasára helyezett, ami szerinte segített enyhíteni néhány tünetét, és segített megelőzni a rák progresszióját.

A beteg intézményünkbe történő felvételekor a digitális rektális vizsgálat a bal oldalt nyomó, külsőleg tapintható tömeget mutatott; ezt úgy értelmezték, hogy a megnagyobbodott hólyag külsőleg összenyomja a végbelet. A külső intézményből származó eredeti minta másodvéleményes patológiai vizsgálatát végeztük el; a diagnózis e patológiai vizsgálat alapján orsósejtes daganat volt, társuló hegszövettel, amely megfelel a szoliter rostos daganatnak.

A multidiszciplináris csapat, amelyben urológusok, orvosi onkológusok, sugáronkológusok és patológusok voltak, radikális cystoprostatectomiát javasolt, mivel a daganat elhelyezkedése miatt nem volt alkalmas részleges cystectomiára. A beteg azonban elutasította ezt a radikális megközelítést, és úgy döntött, hogy további homeopátiás kolloid ezüstterápiával próbálkozik. Miután ezt az alternatív terápiát több mint egy hónapig alkalmazta, és a vizelési panaszok súlyosbodtak, további konzultációt kért az orvosi onkológiai szolgálatnál. Neoadjuváns kemoterápiát nem javasoltak a kemoterápia standard indikációinak hiánya miatt; ehelyett a tumor teljes reszekcióját javasolták, mivel az a legjobb prognózisú.

Két hónappal az első TURBT után második cisztoszkópiát végeztünk, amely kimutatta, hogy a hólyagot szinte teljesen kitöltötte egy nagyon nagy (körülbelül 9 cm maximális méretű), a bal hólyagfalból eredő tumor. Mivel a beteg elutasította a daganat radikális reszekcióját, debulking eljárást végeztünk, amelynek során a daganatot rétegről rétegre reszekáltuk. A daganat jelentős részét nem reszekáltuk a mérete és a beteg ismert koagulopátiája miatt. A reszekált tumortöredékeket patológiai laboratóriumunkba küldtük.

A második TURBT hisztopatológiai vizsgálata orsósejtes daganatot mutatott ki, amelynek szövettani jellemzői és immunfenotípusa nagyon hasonló volt az előző mintáéhoz, de kiegészült a rosszindulatúságra utaló atipikus jellemzőkkel. Ezeket a leleteket két másik házon belüli patológussal való konzultációt követően megerősítették, és a konszenzusos diagnózis rosszindulatú, a muscularis propria töredékeibe invazív szoliter rostos daganat volt, amely megfelel a pT2-es patológiai stádiumnak.

Ezek alapján a beteg végül elfogadta a radikális cystoprostatectomia elvégzésére vonatkozó ajánlást, kétoldali kismedencei nyirokcsomóeltávolítással és kontinentális Vescica Ileale Padovana-zsák létrehozásával. A műtét idején a tumor lényegesen nagyobbnak bizonyult, mint az utolsó cisztoszkópia idején volt, és az egész hólyagra kiterjedt a prosztatától a húgycsőig. A kismedencében 9 cm-es volt, a prosztata húgycsövébe nyúlva.

A hólyag durva vizsgálata 9,0 × 7,0 × 7,0 cm-es, többszörösen elszarusodott tömeget mutatott ki, amely a hólyag bal oldalsó falának és trigonális területének nagy részét érintette (2. ábra). A daganat keresztmetszete sima, barnásbarna parenchimát mutatott egy szabálytalan, világosabb, szilárdabb és rostosabb szövetű területtel.

A daganat mikroszkópos vizsgálata olyan szövettani jellemzőket mutatott, amelyek nagyon hasonlóak voltak az előző két TURBT-minta szövettani jellemzőihez: tágult, tüskés erek, kerekded és orsószerű daganatsejtek fokozott sejtessége, valamint a mitotikus számok fokozott száma (10 nagy teljesítményű mezőnként akár 8 ). Kisebb, vérzéssel járó nekrotikus tumoros gócok is jelen voltak. A tumor mélyen behatolt a muscularis propria izomzatába, egészen a detrusorizom külső feléig – patológiai stádiuma pT2b volt. A tumorsejtek immunfenotipizálása (3. ábra) a vimentin, a CD34, a CD99 és a Bcl-2 pozitív, a pán-citokeratin (AE1/AE3), a nagy molekulasúlyú citokeratin (CK5/6), a CD117 (c-kit), a p63, az S100 és az izomspecifikus aktin negatív festődését mutatta.

A prosztata vizsgálata kétoldali primer prosztata adenokarcinómát mutatott ki, Gleason fokozat 3+4 = 7 (2-es fokozatú csoport; 4-es fokozat, kb. 40%), amely a benyújtott szövetek kb. 20%-át érintette, extraprosztatikus kiterjedéssel (stádium pT3a). A műtéti margók tumormentesek voltak, a tumor és a legközelebbi (mély) margó között 0,5 cm távolság volt. A radikális műtéti eljárás során a bal distalis húgyvezetékből, a jobb distalis húgyvezetékből és a húgycső széléből nyert további minták nem mutattak rosszindulatúságra utaló jeleket. A bal obturátor, bal közös csípőcsonti, bal csípőcsonti, bal csípőcsonti, preszakrális, jobb obturátor, jobb közös csípőcsonti és jobb külső csípőcsonti nyirokcsomókból származó nyirokcsomó-disszekciókból származó szövettani eredmények összesen 21 nyirokcsomót mutattak ki rosszindulatú érintettségre utaló bizonyíték nélkül.

Az alábbi állítások igazak vagy hamisak?

1. A húgyhólyag magányos rostos daganatai ritkák és általában rosszindulatúak.

2. A specifikus húgyúti tünetek miatt a magányos rostos daganatokat viszonylag könnyű megkülönböztetni a húgyhólyag egyéb, gyakoribb daganataitól.

Diszkusszió

A magányos rostos daganatok ritka daganatok, amelyek különféle mesenchymális daganatokat tartalmaznak; a magányos rostos daganatokat először Wagner említette az orvosi irodalomban 1871-ben. Sok évvel később (1931) Klemperer és Rabin írta le először a szoliter rostos daganatok klinikai és patológiai jellemzőit; eredetileg “rostos mezoteliomaként” azonosították őket, mivel gyakran a tüdőben, a légutakban és a mediastinumban fordulnak elő. Az évek során ezek a mellhártyadaganatok több nevet is kaptak, többek között jóindulatú mezotelióma, lokalizált fibrózus mezotelióma, szubmezoteliális fibroma, pleurális fibroma és lokalizált fibrózus tumor. Később azonban más, ritkábban előforduló lokalizációkat (pl. nyálmirigyek, orbita, máj stb.) is azonosítottak, és a “szoliter fibrosus tumorok” kifejezés vált preferálttá.

1942-ben Stout és Murray elsőként jellemzett egy új, ritka és agresszív, mesenchymasejtekből származó, ovális maggal és kevés citoplazmával rendelkező, Zimmermann-pericitákkal jellemezhető érdaganatot, amelyet hemangiopericitomaként azonosítottak. E daganatok szövettani jellemzői nagyon hasonlóak voltak a synovialis szarkómáéhoz és a szoliter fibrosus tumoréhoz. Később – az immunhisztokémia megjelenésével – sikerült megerősíteni a közös fibroblasztikus eredetet, és a hemangiopericitomákról ma úgy gondolják, hogy a szoliter rostos tumorok spektrumán belül egy sejtes változatot képviselnek.

A szoliter rostos tumorok általában jól körülírt, szürkésfehér vágási felülettel rendelkező tumorok. A mikroszkópos vizsgálat különböző növekedési konfigurációjú daganatot mutat, amelyet klasszikusan a sűrű kollagénnel kevert, sima magmorfológiájú orsósejtek mintázat nélküli vagy storiform elrendeződéseként írnak le. A háttérben lévő stroma változóan markáns hialinizációt mutat, kitágult, elágazó érhálózattal (ún. staghorn erek). Az immunfestékek jellemzően pozitívak vimentin, CD34, CD99 és Bcl-2 tekintetében. Ez a tumor antigénprofilja nagyon hasonlít a gasztrointesztinális strómatumorokéhoz; a CD117 további festése a két entitás megkülönböztetésére szolgál. Molekuláris szinten a szoliter rostos daganatokban nemrégiben leírtak egy visszatérő NAB2-STAT6 génfúziót, és ma már felismerték, hogy a legtöbb szoliter rostos daganatban (jó- és rosszindulatúakban egyaránt) a NAB2 és a STAT6 aberrációi figyelhetők meg. Következésképpen a STAT6 immunfestékek pozitívak a szoliter fibrózus tumorokban. A rosszindulatú szoliter fibrous tumorokat nagyobb méretük (> 10 cm) és fokozott sejtesség, sejtpleomorfizmus és fokozott mitotikus ráta (> 4 per 10 HPF), valamint vérzés és/vagy nekrózis jelenléte alapján azonosítják.

A szoliter fibrous tumorok extrapleurális helyeken az esetek 78-88%-ában jóindulatúak, és csak az esetek 10%-20%-ában adnak áttétet vagy kiújulnak. A szoliter fibrous tumorok húgyhólyagbeli előfordulása rendkívül ritka; az irodalom átfogó áttekintése mindössze 16 esetet tárt fel (1. táblázat), amelyek közül mindössze 2 volt rosszindulatú. Az 1. állítás tehát hamis. Demicco és munkatársai egy nemrégiben megjelent tanulmányukban a szoliter fibrous tumorok esetében a beteg életkorán, a tumor méretén és a mitotikus indexen alapuló kockázati rétegzési modellt javasoltak a rossz klinikai kimenetel szempontjából nagy kockázatú betegek azonosítására. Megállapították, hogy az alacsony mitotikus rátával rendelkező kis tumorok nagy valószínűséggel nem adnak áttétet, míg az ≥ 55 éves betegeknél előforduló nagy tumorok (≥ 15 cm), amelyeknél a mitotikus számok ≥ 4 per 10 HPF, szoros nyomon követést igényelnek, és mind az áttétképződés, mind a halálozás kockázata magas.

Ez a kockázati rétegzési modell (2. táblázat) alapján betegünk 1 pontot kapott az életkorért (70 éves), 2 pontot a tumor méretéért (9 cm) és 2 pontot a > 4 per 10 HPF mitotikus számért. Az 5 pontos összpontszáma a magas kockázatú kategóriába sorolta. Az 5 éves betegségspecifikus túlélési arány a mérsékelt és a magas kockázatú csoportban 93%, illetve 60%, míg a 10 éves betegségspecifikus túlélési arány 93%, illetve 0% volt.

A húgyhólyag szoliter rostos daganatának mielőbbi kezelése javítja a betegek kimenetelét. A jelenleg indikált kezelés a daganat teljes sebészi kimetszése gondos utánkövetéssel. A húgyhólyag szoliter rostos daganatainak kezelésében nincsenek standard ajánlások a kemoterápiára vagy sugárkezelésre, és az irodalom továbbra sem meggyőző az adjuváns terápia hatékonyságát illetően. Ha egy beteg mesenchymális eredetű hólyagdaganattal jelentkezik, a szoliter rostos daganatot a differenciáldiagnózisban figyelembe kell venni, és gondos szövettani vizsgálatot kell végezni a rosszindulatú jellegzetességek kizárása érdekében.

Irodalmi áttekintést végeztünk a “hólyag orsósejtes elváltozásai”, “hólyag rosszindulatú orsósejtes elváltozása”, “hólyag szoliter rostos daganata” és “rosszindulatú szoliter rostos hólyagdaganat” keresőszavak használatával. Az eredményeket az 1. táblázat tartalmazza. Esettanulmányunkat is beleértve, a húgyhólyag szoliter rostos daganatának 17 esetéről számoltak be; ezek közül 3 esetben a betegek nők voltak. Az átlagos életkor a megjelenéskor 54 év volt. A fájdalom/nyomás volt a leggyakrabban leírt tünet, amelyről a betegek közül 7 beteg (41,2%) számolt be. Hematuriáról és vizelési panaszokról (dysuria, visszatartás vagy gyakoriság) 5 esetben (29,4%) számoltak be. Figyelemre méltó, hogy az irodalmi áttekintésünkben szereplő 5 betegnél (29,4%) a szoliter rostos daganatokat véletlenszerűen fedezték fel cisztoszkópia (2), MRI (2) vagy ultrahang (1) segítségével. A húgyhólyag szoliter rostos daganataihoz társuló általános és nem specifikus tünetek megnehezítik e daganatok megkülönböztetését más, gyakoribb hólyagdaganatoktól. Így a 2. állítás hamis.

Irodalmi áttekintésünkben hét betegnél (41,2%) végeztek részleges cisztektómiát, így ez a leggyakoribb kezelési mód. Öt beteg (29,4%) a radikális cisztektómiát választotta, és további öt beteg (29,4%) legalább egy TURBT-t végzett elsődleges kezelésként. Mindezen esetek túlélési eredményei pozitívak voltak, ami alátámasztja a szoliter rostos daganat azonnali, teljes sebészi eltávolítását, mint a jelenleg leginkább ajánlott kezelést.

A jelentett követés átlagos hossza 26,9 hónap volt. Egy beteg esetében nem állt rendelkezésre teljes körű követési információ. A fennmaradó 16 betegnél az utolsó feljegyzett követéskor nem volt betegségre utaló jel, a betegségmentes követés leghosszabb hossza 12 év volt. Ezek a pozitív eredmények jól mutatják a húgyhólyag szoliter rostos daganatainak teljes reszekciójának fontosságát. A TURBT kevésbé invazív és kevésbé bonyolult megközelítés lenne, mint a radikális cisztektómia, és a kezelés első vonalaként megfontolandó, de elsősorban azokban az esetekben, amikor a detrusorizom inváziója nem volt jelen. Bár a húgyhólyag legtöbb szoliter rostos daganata jóindulatú, felfedezéskor azonnali TURBT-re kell törekedni a pozitív kimenetel biztosítása és a rosszindulatú átalakulás vagy áttétképződés esélyének minimalizálása érdekében (amely 10% és 20% között mozog).

A hólyag szoliter rostos daganata esetén a legfontosabb prognosztikai tényező a kivehetőség, amelyet a lokalizáció, a margók, a méret és a szövettani megjelenés követ. A reszekciót követően fontos a gondos nyomon követés és felügyelet.

Egy rövid megjegyzés a kolloid ezüst használatával kapcsolatban: a kolloid ezüstkészítmények hosszan tartó alkalmazása koagulopátiát okozhat, amint azt esetünkben a beteg meghosszabbodott PTT-je (42-60 másodperc) is bizonyította. A homeopátiás ipar különböző célokra ajánlja a használatát, a különböző kórokozók elpusztításától a szövetgyógyulás elősegítéséig – beleértve a húgyúti fertőzések megelőzését is. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a kolloid ezüst dózisfüggő citotoxikus hatással van az MCF-7 emlőráksejtekre. Annak ellenére azonban, hogy az ezüstion (Ag+) elegendő koncentrációban bioaktív ahhoz, hogy in vitro elpusztítsa a baktériumokat, kevés bizonyíték támasztja alá orvosi felhasználását, és az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala nem ismeri el biztonságosnak vagy hatékonynak.

Ez eset kimenetele

Adjuváns kemoterápiára és sugárkezelésre nem került sor a daganat negatív margói miatt. Az adjuváns terápia hatékonysága a szoliter rostos daganatok kezelésében továbbra is ellentmondásos, de általában a nem reszekálható, metasztatikus és recidiváló betegségre tartják fenn. Hat héttel a cisztoprotektómia után a beteg hemoglobinszintje 9,9 g/dl-re emelkedett, PSA-szintje pedig < 0,01 ng/ml volt. Több mint egyéves követés után jól van, és a műtétet követően különböző időpontokban végzett MR- és CT-képalkotás szerint nincs kiújuló, reziduális vagy metasztatikus betegség.

Finanszírozási tájékoztatás: A szerzőknek nincs jelentős anyagi érdekeltsége vagy egyéb kapcsolata a cikkben említett bármely termék gyártójával vagy bármely szolgáltatás nyújtójával.

Ha van olyan esete, amelyről úgy érzi, hogy különleges oktatási értékkel bír, illusztrálva a diagnózis vagy a kezelés fontos pontjait, elküldheti a koncepciót Dr. Crawfordnak a [email protected] címre, hogy figyelembe vegye a Klinikai Válaszok egy későbbi részében.

1. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. A hólyag szoliter rostos daganatának ritka esete. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.

2. Cheng SH, Wang SS, Lee CH, et al. Malignant solitary fibrous tumor of the urinary bladder. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.

3. Martin LL, Fernandez C. Solitary fibrous tumor of the bladder. Actas Urológicas Españolas. 2010;34:206-8.

4. Wagner EL. Das tuberkelähnliche Lymphadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.

5. Klemperer P, Rabin CB. A mellhártya elsődleges daganatai. Öt eset beszámolója. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.

6. Stout AP, Murray MR. Lokalizált pleurális mesothelioma: jellemzőinek és szövettanának vizsgálata szövettenyésztési módszerrel. Arch Pathol. 1942;34:951-64.

7. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericytoma: Zimmermann-pericitákat tartalmazó érdaganat. Ann Surg. 1942;116:26-33.

8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Solitary fibrous tumor of the urinary blasher in a young woman presenting with haemodynamic-relevant gross haematuria. Eur Urol. 2008;54:1188-91.

9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Massive malignant solitary fibrous tumor arising from the bladder serosa: a case report. J Med Case Rep. 2015;9:46.

10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. A NAB2-STAT6 fúziós típusok felelősek a szoliter fibrous tumorok klinikopatológiai eltéréseiért. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.

11. Wang T, Chen R, Qiao J, et al. Szoliter fibrous tumor a húgyhólyagban: esetjelentés. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:412-4.

12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Szoliter rostos daganat a hólyagfalban. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.

13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: 110 eset klinikopatológiai vizsgálata és javasolt kockázatértékelési modell. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.

14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. A húgyhólyag szoliter fibrous tumora: egy eset beszámolója hosszú távú követéssel és az irodalom áttekintése. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.

15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Az alsó urogenitális traktus magányos rostos daganata: beszámoló öt esetről, amelyek az ondóhólyagokat, a húgyhólyagot és a prosztatát érintik. Hum Pathol. 2000;31:63-8.

16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, et al. Sebészileg kezelt hólyag hemangiopericytoma/soliter fibrous tumor: beszámoló egy 12 éves tünetmentes követésről. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.

17. Kim SH, Cha KB, Choi YD, et al. A húgyhólyag szoliter fibrous tumora. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.

18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. A húgyhólyag szoliter rostos daganata bcl-2, CD32 és II. típusú inzulinszerű növekedési faktor expressziójával. Eur Urol. 2001;39:484-8.

19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. A húgyhólyag szoliter rostos daganata: beszámoló két esetről. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.

20. Wang XM, Wang L. A húgyhólyag falában lévő SFT esetéről szóló beszámoló. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.

21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Ezüst nanorészecskék trombocitaellenes tulajdonságainak jellemzése. ACS Nano. 2009;3:1357-64.

22. Maillard JY, Hartemann P. Az ezüst mint antimikrobiális szer: tények és tudásbeli hiányosságok. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.

23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. A kolloid ezüst tumorellenes hatása az MCF-7 humán emlőráksejteken. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.

24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Helyi ezüst a sebfertőzés megelőzésére. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.