A szegénység fogalma a társadalmi, kulturális és politikai rendszerek szerint változik. A szegénységnek a szegények szemszögéből történő megértésére tett kísérletek azt mutatják, hogy a szegénység többdimenziós társadalmi jelenség.1,2 Járványtani szempontból a szegénység jelenthet alacsony társadalmi-gazdasági státuszt (társadalmi vagy jövedelmi osztállyal mérve), munkanélküliséget és/vagy alacsony iskolázottságot

A gazdasági egyenlőtlenség és a szegénység mint a mentális egészség társadalmi meghatározói

Egy esettanulmány

A váróteremben ülve, magában beszélgetve Susan kimerültnek és ziláltnak tűnt. A holmijával körülvéve várta a pszichiáterét. A legutóbbi látogatása óta Susan hajléktalanná vált egy lakbéremelést követően, krónikus egészségügyi problémái súlyosbodtak, abbahagyta az előírt pszichotróp gyógyszerek szedését, és elvesztette a kapcsolatot a klinikával. Szerencsére visszatért az ellátásért.

A szegénység az egészség és a mentális egészség egyik legjelentősebb társadalmi meghatározó tényezője, amely az összes többi meghatározó tényezővel – beleértve az oktatást, a helyi társadalmi és közösségi körülményeket, a faji/etnikai hovatartozást, a nemet, a bevándorlási státuszt, az egészséget és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, a szomszédsági tényezőket és az épített környezetet (pl. lakások, épületek, utcák, parkok infrastruktúrája) – összefonódik. A szegénység mentális egészségre gyakorolt hatásai széles körűek, és az egész élettartamra kiterjednek.

Töltse ki a kvízt: Poverty, Inequality, and Mental Illness

Azokat az egyéneket, akik különösen életük korai szakaszában vagy hosszabb ideig szegénységben élnek, életük során számos kedvezőtlen egészségügyi és fejlődési következmény veszélye fenyegeti. A gyermekkori szegénység alacsonyabb iskolai teljesítménnyel; rosszabb kognitív, viselkedésbeli és figyelemhez kapcsolódó eredményekkel; a bűnözés, a depressziós és szorongásos zavarok magasabb arányával; és felnőttkorban szinte minden pszichiátriai rendellenesség magasabb arányával jár együtt. A szegénység felnőttkorban összefügg a depressziós zavarokkal, a szorongásos zavarokkal, a pszichológiai distresszel és az öngyilkossággal.

A szegénység a mentális egészségre számos társadalmi és biológiai mechanizmuson keresztül hat, amelyek több szinten hatnak, beleértve az egyéneket, a családokat, a helyi közösségeket és a nemzeteket. A szegénység és a mentális egészség közötti kapcsolat egyéni szintű közvetítői közé tartozik a pénzügyi stressz, a krónikus és akut stresszes életeseményeknek való kitettség, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese (HPA) tengely változásai, más agyi áramkörök változásai (pl. nyelvi feldolgozás, végrehajtó működés), a rossz szülés előtti egészség és születési eredmények, a nem megfelelő táplálkozás és a toxinoknak való kitettség (pl. ólom). A családi szintű közvetítő tényezők közé tartozik a szülői kapcsolati stressz, a szülői pszichopatológia (különösen a depresszió), az alacsony szülői melegség vagy befektetés, az ellenséges és következetlen szülői magatartás, az alacsony stimulációjú otthoni környezet, valamint a gyermekbántalmazás és elhanyagolás.

A szegénység és a mentális egészség közötti okozati kapcsolatra vonatkozó bizonyítékok erősek.3 Az eredmények azonban arra utalnak, hogy a szegénység mentális egészségi és fejlődési problémákhoz vezet, amelyek viszont megakadályozzák, hogy az egyének és családok kilépjenek a szegénységből, így a szegénység és a rossz egészségi állapot ördögi, generációk közötti körforgása jön létre.4

A gazdasági egyenlőtlenség a szegénységtől függetlenül is hatással van a mentális egészségre. A területi szintű jövedelmi egyenlőtlenséget mind nemzetközi szinten, mind az USA-t is magában foglaló országokon belül összefüggésbe hozták a mentális egészséggel kapcsolatos eredményekkel, beleértve a depresszió gyakoribb előfordulását, a rossz önbevallás szerinti mentális egészséget, a kábítószer-túladagolás okozta haláleseteket, a skizofrénia előfordulását, a gyermekek mentális egészségi problémáit, a fiatalkori gyilkosságokat és a gyermekek kedvezőtlen oktatási eredményeit.5-8

Negyedek nélkülözése

Az eredmények azt mutatják, hogy a földrajzilag koncentrált szegénység – gyakran városi területeken – különösen káros a pszichés jólétre. A szociális és fizikai rendellenességek jelei gyakran jellemzik a szegény környékeket, ami stresszt okozhat, alááshatja az egészséget elősegítő társadalmi kapcsolatokat, és hatással lehet az ott élők mentális egészségére. A szomszédság deprivációja számos, a szegénységgel azonos mentális egészségi kimenetellel hozható összefüggésbe, még az egyéni szegénység kontrollálása mellett is.9,10 Az intézményi és strukturális közvetítők közé tartozik a helyi szolgáltatások és iskolák minősége, valamint a lakosok közötti fizikai távolság és a társadalmi elszigeteltség. A közösségi szintű közvetítők közé tartozik a kollektív hatékonyság, a felnőttek általi szocializáció, a kortársak hatása, a szociális hálózatok, a bűnözésnek és erőszaknak való kitettség, valamint a biztonságtól való félelem. Az egyéni szintű szegénység mérsékli a környékbeli depriváció és a mentális egészség közötti kapcsolatot, és a szegényebb családokat kedvezőtlenebbül érinti a területi szintű szegénység.

Klinikai kihívások és gyakorlati megoldások

A fizikai és mentális betegségek megnövekedett aránya és a szegénység közötti kapcsolat jól ismert. És mégis, sok pszichiáter kevés képzést kap a szegénység felmérésére és beavatkozására. A kockázati tényezők kezeléséhez először ki kell szűrnünk őket. Egy validált szűrő kérdés, mint például “Voltak valaha nehézségei a hónap végén?”, amely 98%-os érzékenységgel és 40%-os specificitással rendelkezik a szegénységi küszöb alatt élő emberek esetében, lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy azonosítsák azokat, akiknek további támogatásra lehet szükségük.11 A hatékony beavatkozás érdekében a mentális egészséget befolyásoló egyéb társadalmi tényezőkről is meg kell kérdeznünk klienseinket, beleértve a lakhatási, oktatási, bevándorlási és jogi problémákat.

A pszichiáterek habozhatnak a szegénység szűrésében, ha nem férnek hozzá könnyen a beavatkozásokhoz vagy a beutalókhoz. A szűrésnek nem szabad elszigetelten történnie, különösen azért, mert a szegénység és az egészséget befolyásoló egyéb társadalmi tényezők vagy a mentális egészséget befolyásoló társadalmi tényezők orvoslásának nagy része az egészségügyi ágazaton kívül található. A szegénység mentális egészségre gyakorolt összetett hatásainak kezelésére a szociálisan felelős ellátás 3 szintű megközelítése alkalmazható. A pszichiáterek mikro- (egyéni, klinikai), mezo- (helyi közösségi) és makro- (politikai és népességi) szinten segíthetnek a szegénységben élő betegeknek. A szegénységre vonatkozóan számos validált szűrőeszközt hoztak létre kutatási célokra. Klinikai felhasználás esetén ezeket az eszközöket mindig a páciensről és a családról ismert információk összefüggésében kell értelmezni. A táblázat egy klinikai eszköz példáját mutatja be, amely kiemeli azokat a kérdéseket, amelyeket a pszichiáterek feltehetnek a szegénység szűrésekor, és amelyek a beavatkozás különböző szintjeire vonatkoznak

A klinikán, egyéni szinten a mentális egészségügyi szolgáltatóknak jó helyük van ahhoz, hogy alapos szociális anamnézissel kezdjék, hogy megértsék, hogy az ügyfelek hozzáférnek-e az összes pénzügyi, lakhatási és támogatási forráshoz, amelyre jogosultak, hogy felkutassák az ügyfelek erősségeit, és hogy meghallgassák, mire van szükségük az egyes személyek szerint.

Az egészségügyi és szociális ellátórendszerekben gyakran kihívást jelent eligazodni, és fontos, hogy érvényesítsük az ügyfelek által tapasztalt rendszerszintű nehézségeket. Az olyan források, mint a Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers,12 amelyet különböző kanadai városokban való használatra fejlesztettek ki, támogathatják a klinikusokat és a szervezeteket abban, hogy segítsék az ügyfeleket jövedelmük maximalizálásában. Léteznek hasonló szűrőeszközök, többek között az Amerikai Családorvosok Akadémiája által támogatott The EveryOne Project. Mégis előfordulhat, hogy a klinikusok nem bíznak abban, hogy ügyfeleik végig tudják csinálni és el tudják érni a támogató szolgáltatásokat. A többszörösen sérülékeny ügyfelek esetében a fokozott ellátáskoordináció és az esetkezelési támogatás, például a szociális munkások, az intenzív esetkezelés és az asszertív közösségi kezelési (ACT) csoportok segíthetnek az ügyfeleknek a mentális egészség társadalmi meghatározó tényezőinek kezelésében, valamint az orvosi és viselkedési egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés javításában.

ESETISMERTETÉS (folytatás)

Susan “mindig is szorongott”, különösen fia halála óta, és az elmúlt 3 évben nem tudott dolgozni. Szorongása azonban a kilakoltatását követően súlyosbodott. Susan álmatlanságról számol be, és a nap nagy részét azzal tölti, hogy sok minden miatt aggódik, többek között az adósságai, a biztonsága és az miatt, hogy egy bebörtönzött fia mikor kerül feltételesen szabadlábra. Miután először ellátja őt egy pohár vízzel, megtudja, hogy soha nem igényelt semmilyen jövedelem- vagy lakhatási támogatást. Beleegyezik, hogy újrakezdjen egy antidepresszánst, és elfogadja, hogy beutalják egy helyi közösségi ügynökséghez, amely segít neki munkanélküli- és rokkantsági segélyt igényelni, és ezáltal lakáshoz jutni. Azt is biztosítják, hogy az egészségügyi ellátása aktív legyen. Szorongása és álmatlansága ezt követően javul.

Míg az egyes betegek segítése jelentős hatással lehet, a szegénység ismételt előfordulása ügyfeleink életében közösségi szintű beavatkozást igényel. A mentális egészség társadalmi meghatározó tényezőinek az egészségügyi rendszeren keresztül történő kezelése csak egy része a megoldásnak, és kreatív megoldásokra van szükség. A mezoszinten, amely magában foglalja a közösségi szerepvállalást és az oktatást, a képzést és a folyamatos szakmai fejlődést, a mentálhigiénés szakemberek kiállhatnak a jobb egészségért. Például olyan felvilágosító programokat dolgozhatnak ki, amelyek konkrét népességcsoportokat céloznak meg, kapcsolatba léphetnek a helyi választott tisztségviselőkkel a szociális szolgáltatások fokozott finanszírozásának szükségességéről, és továbbképzéseket tarthatnak egészségügyi szakembertársaik számára.

A rendszerszintű akadályok ugyanilyen kihívást jelentenek, és makroszintű érdekérvényesítést igényelnek az érintett közösségekkel való szolidaritásban. Az upstream változás megteremtéséhez olyan rendszeralapú megoldásokra van szükség, amelyek túlmutatnak az egyes klinikusok egyszerű ösztönzésén, hogy foglalkozzanak a szociális szükségletekkel. Az elmúlt évtizedekben csökkentek a gazdagok adóterhei, és csökkentek a szociális juttatások, ami korlátozza a szociális szükségletek hatékony kezeléséhez rendelkezésre álló forrásokat. A különböző érdekérvényesítő képességek alkalmazásával – beleértve a levelek és véleménycikkek írásától az utcai tiltakozásig mindent – a klinikusok bizonyítékokon alapuló szemlélettel járulhatnak hozzá a jobb lakhatás, a nagyobb jövedelmi egyenlőség, az ellátáshoz való jobb hozzáférés, az igazságosabb bevándorlási politika és egy erősebb szociális biztonsági háló érdekében tett erőfeszítésekhez, hogy mindenki számára javuljon a mentális egészség.

A szegénységben élő emberekkel való munka során a klinikusoknak szem előtt kell tartaniuk az egészségügyi szakember szerepével járó kiváltságokat. Hosszú története van annak, hogy a szakemberek megmondják a szegénységben élő embereknek, hogy mire van szükségük, anélkül, hogy figyelmesen meghallgatnák a szegény közösségekben jelen lévő kreatív ötleteket és erősségeket. Akár a klinikán, akár a közösség szintjén, akár a szakpolitikák megváltoztatásáért való kiállás során a közvetlenül érintettek hangját kell előtérbe helyezni. A pszichiáterek számára ez azt jelentheti, hogy a klinikai találkozások során alaposan odafigyelnek, az új helyi programokhoz kérik a közösség hozzájárulását és partnerségét, és biztosítják, hogy minden érdekérvényesítő erőfeszítésben a megélt tapasztalatokkal rendelkező emberek vezető szerepet vállaljanak, a klinikusok pedig szövetségesek legyenek.

Következtetés

A gazdasági egyenlőtlenség, a szegénység és a rossz mentális egészség közötti összetett kapcsolat megszüntetéséhez a szolgáltatóknak többszintű, megelőzésorientált megközelítést kell alkalmazniuk, amely a kiváltó okokat kezeli. A gondos szűrés, a klinikai ellátás, a szociális szolgáltatásokhoz és pszichoszociális programokhoz való irányítás, valamint a közösségi és lakossági szintű érdekérvényesítés révén a mentálhigiénés szakemberek az ügyfelekkel együttműködve, az erősségeken alapuló módon dolgozhatnak azon, hogy mindenki egészségét javítsák.

Tájékoztatás:

Dr. Simon általános pszichiáter rezidens, Pszichiátriai és Magatartástudományi Tanszék, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder előadó, Pszichiátria, Torontói Egyetem; Dr. Manseau klinikai adjunktus, pszichiátria, New York University School of Medicine.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. A mentális egészség társadalmi meghatározó tényezői. Fókuszban. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighbourhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Társadalmi-gazdasági hátrányok és a gyermeki fejlődés. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. A szegénység hatása a gyermekek és fiatalok mentális, érzelmi és viselkedési egészségére: következmények a megelőzésre. Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. A gyermekek jóléte és a jövedelmi egyenlőtlenségek a gazdag társadalmakban: ökológiai keresztmetszeti vizsgálat. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Gazdasági nagygyűlés: Jövedelmi egyenlőtlenség és a depresszió előfordulása az Egyesült Államokban: ökológiai keresztmetszeti vizsgálat. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. Jövedelemegyenlőtlenség és fizikai és mentális egészség: a javasolt ok-okozati utakkal összhangban lévő összefüggések vizsgálata. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. Az alacsony jövedelmű városrészek helyzete a jóléti reform utáni környezetben: a szegénység és a hely közötti kapcsolat feltérképezése. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. A szomszédsági tényezők, a szülői viselkedés, a kortársak devianciája és a súlyos fiatalkorú bűnelkövetők bűnelkövetése közötti kapcsolatok. Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Helyesbítés a “Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study.” Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Szegénység: A Clinical Tool for Primary Care Providers. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.

.