DISCUSSION

Dans le cas rapporté ici, l’hémiparésie était apparue 3 semaines avant l’admission, avec une aggravation significative dans les 3 jours précédant l’admission. Compte tenu de cette chronologie des événements, le pharmacien et le médecin ont émis l’hypothèse que l’hémiparésie était associée à l’utilisation du topiramate et à l’augmentation récente de la dose de ce médicament. Les symptômes du patient ont diminué de façon marquée avec une réduction de la dose de topiramate sur une période de 6 jours et ont complètement disparu avec l’arrêt de ce médicament. Le score de probabilité de réaction indésirable de Naranjo18 a été calculé pour évaluer la probabilité que cette réaction neurologique indésirable soit associée au topiramate. Le score pour ce patient était de 5, ce qui suggère une réaction indésirable probable au médicament. Il n’y a pas eu de reprise du topiramate après son arrêt.

Pour l’analyse de ce cas, il était intéressant de déterminer si une hémiparésie induite par le topiramate avait été rapportée précédemment. Une recherche sur MEDLINE (limitée aux articles en langue anglaise) a été effectuée pour la période allant de l’année 1966 à novembre 2009, en utilisant les Medical Subject Headings (termes MeSH) suivants :  » topiramate « ,  » hémiplégie  » et  » parésie « . Cette recherche a donné lieu à des rapports publiés sur 3 cas d’hémiparésie, 2 chez des patients adultes et 1 chez un patient pédiatrique. Les deux patients adultes avaient une fonction neurologique compromise préexistante, alors que le patient pédiatrique n’en avait pas, mais tous se sont présentés de la même façon que le patient décrit dans le présent rapport.

Le premier patient était un homme de 41 ans atteint d’une infirmité motrice cérébrale (avec une atrophie de l’hémisphère gauche) et des antécédents de crises partielles complexes quotidiennes qui n’étaient pas contrôlées de façon adéquate par un certain nombre d’anticonvulsivants, notamment la carbamazépine, le valproate de sodium, la gabapentine et le diazépam.17 Après l’instauration du topiramate, titré à 25 mg deux fois par jour, le patient a ressenti de la fatigue, des troubles de l’élocution et une faiblesse du côté gauche, ce qui a réduit sa capacité à porter du poids. Le topiramate a été retiré et la faiblesse s’est progressivement résorbée 8 semaines après l’arrêt du traitement.

Le deuxième patient était une femme de 59 ans souffrant de crises généralisées secondaires à une encéphalite herpétique et à l’infarctus du lobe temporal antérieur gauche qui en a résulté.17 Les crises étaient mal contrôlées par la carbamazépine et la phénytoïne. Après l’instauration du topiramate, dont la dose a été augmentée en deux mois pour atteindre 100 mg deux fois par jour, la patiente a ressenti une diminution du tonus et de la puissance dans son bras et sa jambe droits. Le topiramate a été retiré, et la réduction du tonus et de la puissance s’est résorbée dans les deux semaines suivant l’arrêt du traitement.

Le troisième rapport d’hémiparésie induite par le topiramate est survenu chez un patient pédiatrique.9 Cet enfant de 5 ans avait des antécédents d’épilepsie focale depuis trois ans, caractérisée par des contractions faciales, une incapacité à parler et une parésie postictale occasionnelle de courte durée du bras droit. Contrairement aux deux adultes décrits dans l’autre rapport, l’enfant n’avait pas de déficits neurologiques focaux préexistants. Malgré un traitement à base de phénytoïne, de carbamazépine et d’acide valproïque, les crises du patient sont restées incontrôlées. Après l’introduction du topiramate, titré sur 6 mois à 9 mg/kg par jour (l’extrémité supérieure de la gamme de doses d’entretien recommandées), les parents ont noté que l’enfant avait des difficultés à mastiquer et à avaler et qu’il présentait une diminution de l’élocution, une détérioration de la motricité fine et une faiblesse persistante du bras droit. Le topiramate a été retiré et l’hémiparésie, la difficulté à trouver les mots et l’ataxie se sont résorbées en un mois.9

Dans le cas rapporté ici, on a émis l’hypothèse que le topiramate était responsable de l’hémiparésie observée. Bien que le zuclopenthixol et le topiramate aient été diminués en même temps, la résolution des symptômes de l’hémiparésie a été notée alors que le patient recevait encore du zuclopenthixol. Bien que le mécanisme spécifique de cet effet indésirable soit inconnu, une explication possible de l’hémiparésie induite par le topiramate chez ces patients est le démasquage d’un déficit focal compensé préexistant et les crises qui en résultent.9 Par conséquent, une surveillance clinique et électroencéphalographique étroite est essentielle pour la détection précoce des effets indésirables et le retrait rapide du topiramate dans de tels cas.9

Le topiramate est traditionnellement utilisé comme anticonvulsivant, mais il a d’autres indications et des utilisations non indiquées, notamment en psychiatrie. Les patients souffrant de troubles mentaux présentent souvent des comorbidités médicales, de multiples médicaments, des problèmes d’observance et une dépendance concomitante à des substances. Ces patients peuvent être plus enclins à subir des effets indésirables en raison de leurs troubles psychiatriques et médicaux concomitants. Il est donc important que les pharmaciens surveillent l’apparition de symptômes tels que l’hémiparésie, qu’ils les reconnaissent s’ils se produisent, qu’ils soient en mesure de réagir de manière appropriée et qu’ils informent les patients de manière proactive sur ces effets indésirables graves possibles. Ce cas peut aider les pharmaciens de soins primaires à réaliser que le topiramate peut être une cause d’hémiparésie et que le retrait de ce médicament peut être indiqué pour les patients présentant cet effet indésirable.