Tableau III.

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Traitement médical	Traitement chirurgical	Modalités physiques
Antimicrobiothérapie intraveineuse à large spectre ciblée sur les agents pathogènes suspectés	Diagnostic. intervention chirurgicale pour confirmer le diagnostic de fasciite nécrosante	Oxygène hyperbare
Soutien hémodynamique et surveillance des soins intensifs	Débridement agressif de tous les tissus nécrosés
Contrôle de la douleur	Amputation si indiquée pour contrôler l’infection
Immunoglobuline intraveineuse (IVIG) pour la fasciite nécrosante streptococcique avec syndrome de choc toxique	Retour fréquent au la salle d’opération pour évaluer l’adéquation du débridement

Recommandations antibiotiques spécifiques pour les syndromes de fasciite nécrosante

Pour les infections polymicrobiennes suspectées (fasciite nécrosante de type 1), les choix comprendraient un agent à large spectre ou une combinaison d’agents antimicrobiens ciblant les streptocoques, les anaérobies et les gram négatifs entériques. Les choix initiaux pourraient inclure une bêta-lactamine plus un inhibiteur de bêta-lactamase (ampicilline-sulbactam ou pipéracilline-tazobactam) plus clindamycine, une céphalosporine de troisième génération plus clindamycine ou métronidazole, ou un carbapénème comme l’imipénème. Pour les patients ayant été récemment hospitalisés et exposés à des antibiotiques, ou présentant un autre risque spécifique d’organismes plus résistants, un carbapénème peut être le choix privilégié.

Les posologies standard pour adultes des agents antimicrobiens couramment prescrits par voie parentérale sont indiquées ci-dessous. La posologie de plusieurs de ces agents peut devoir être ajustée en cas d’insuffisance rénale.

Clindamycine : 600 à 900mg toutes les 8 heures

Métronidazole : 500mg toutes les 8 heures

Ampicilline-sulbactam : 3g toutes les 6 heures

Pipéracilline-Tazobactam : 3,375g toutes les 6 heures

Cefepime : 1g toutes les 12 heures

Ceftriaxone : 1g toutes les 24 heures

Imipenem : 500mg toutes les 6 heures

Doripénème : 500mg toutes les 8 heures

Méropénem : 1g toutes les 8 heures

Ertapénème : 1 fgramme toutes les 24 heures

Vancomycine : 15 mg/kg toutes les 12 heures

Linézolide : 600mg toutes les 12 heures

Ciprofloxacine : 400mg très 12 heures

Le traitement empirique recommandé en cas de suspicion d’infection à streptocoques bêta-hémolytiques est une association d’une pénicilline et de clindamycine. La clindamycine, un inhibiteur de la synthèse protéique, est un puissant inhibiteur de la production de toxines bactériennes responsable de certaines des manifestations cliniques sévères de la fasciite nécrosante streptococcique et les données in vitro et in vivo soutiennent l’inclusion de cet agent dans le régime de traitement.

Pour le traitement d’une fasciite nécrosante staphylococcique primaire suspectée, ou lorsque le staphylocoque est suspecté comme composant d’une infection mixte, le traitement empirique initial doit cibler le SARM en plus des autres pathogènes. Le traitement empirique du SARM doit inclure la vancomycine ou le linézolide ; la daptomycine est une autre alternative pour les infections confirmées à SARM. La clindamycine est une alternative pour les souches connues pour être sensibles, mais les taux de résistance à la clindamycine sont en augmentation. Les options pour les infections connues à S aureus sensibles à la méthicilline incluraient la nafcilline ou la céfazoline ; d’autres bêta-lactamines, y compris les inhibiteurs de bêta-lactamines, sont également actives contre les staphylocoques sensibles à la méthicilline.

Lorsque des infections à clostridium sont suspectées, les antibiotiques doivent inclure la clindamycine, une pénicilline ou un carbapénème. Le traitement empirique pour les infections suspectées à V vulnificus et autres Vibrio comprend une combinaison d’une céphalosporine de troisième génération plus doxycycliine. Pour les patients ayant des antécédents d’organismes multirésistants ou présentant des allergies médicamenteuses, une consultation d’experts doit être obtenue

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Les stratégies diagnostiques et thérapeutiques de prise en charge de la fasciite nécrosante suspectée sont profondément imbriquées. Le traitement de tous les patients atteints de fasciite nécrosante comprend des antibiotiques et une intervention chirurgicale. Les antibiotiques sont également un traitement initial approprié pour la quasi-totalité des diagnostics alternatifs du diagnostic différentiel de la fasciite nécrosante ; c’est donc la considération de la chirurgie et son degré d’urgence qui dépendent de la gravité de la présentation clinique. Une approche thérapeutique par étapes est la suivante :

Traitement antimicrobien systémique ciblé sur les agents pathogènes probables. Les antibiotiques empiriques initiaux doivent être ciblés sur le syndrome spécifique et les agents pathogènes primaires présumés, en fonction du scénario clinique, de la localisation anatomique et des résultats préliminaires de la coloration de Gram, s’ils sont disponibles. Les antibiotiques doivent être administrés à des doses appropriées et doivent être administrés par voie intraveineuse pendant la phase initiale de prise en charge. Les antibiotiques doivent être ajustés en fonction des données de culture et de sensibilité

Mesures de soutien nécessaires : y compris la réanimation liquidienne, le soutien de la pression artérielle et la surveillance intensive et la gestion des soins critiques, y compris l’assistance ventilatoire si nécessaire. Les patients auront également besoin d’un contrôle agressif de la douleur.

Consultation chirurgicale précoce

Évaluation rapide de la probabilité du diagnostic de fasciite nécrosante sur la base des constatations physiques et des valeurs de laboratoire.

Une intervention chirurgicale opportune dépend de la prise en compte précoce du diagnostic. Les caractéristiques cliniques suggérant la nécessité d’une prise en charge chirurgicale précoce et agressive comprennent :

• Les patients ne répondant pas aux antibiotiques, caractérisés par une fièvre continue, une toxicité et une progression des infections après un essai raisonnable

• Ceux présentant une toxicité systémique sévère et un choc avec une infection progressive

• Ceux présentant une nécrose cutanée et une dissection locale facile le long des plans fasciaux

• Ceux présentant un gaz dans les tissus mous, indiquant une nécrose tissulaire

Ceux qui présentent des signes physiques correspondant à des stades plus avancés de fasciite nécrosante (bulles, fluctuation cutanée, nécrose cutanée, crépitation, anesthésie cutanée) doivent aller immédiatement en salle d’opération pour exploration et débridement. Ces patients n’ont pas forcément besoin d’études radiographiques approfondies, qui ne feraient que retarder une intervention chirurgicale potentiellement salvatrice. Si les résultats de l’opération confirment le diagnostic, le traitement ultérieur comprend un débridement chirurgical agressif

Les patients présentant des signes physiques d’une possible maladie à un stade précoce sans toxicité systémique sévère doivent subir des études d’imagerie, y compris des films simples et des études par scanner ou IRM. Ceux qui présentent des gaz dans les tissus ou d’autres résultats suggérant une nécrose tissulaire doivent alors subir une exploration chirurgicale immédiate, comme ci-dessus.

Les patients dont le diagnostic est encore incertain sans résultats physiques évidents indiquant une maladie de stade intermédiaire à avancé, une toxicité systémique sévère ou des résultats d’imagerie doivent continuer à recevoir une antibiothérapie à large spectre et une surveillance étroite. Ceux dont la maladie progresse sous observation doivent subir une exploration chirurgicale comme indiqué ci-dessus. Ceux dont l’état ne s’améliore pas après une période raisonnable de surveillance attentive sont candidats à une procédure chirurgicale de diagnostic plus limitée.

La prise en charge chirurgicale doit inclure le débridement de tous les tissus visiblement nécrosés, avec des marges adéquates au-delà des tissus réséqués. Une nouvelle évaluation chirurgicale de la plaie pour évaluer la nécessité d’un débridement supplémentaire doit être effectuée dans les 12-24 heures. La plupart des patients devront subir plusieurs réopérations jusqu’à ce que l’infection soit contrôlée et que tous les tissus nécrotiques soient enlevés. La fasciite nécrosante causée par V vulnificans et Aeromonas peut nécessiter une intervention chirurgicale encore plus agressive.

La gestion chirurgicale ultérieure pour ceux qui survivent une fois l’infection contrôlée peut inclure des lambeaux et des greffes de peau pour la fermeture des grands déficits de la plaie.

L’immunoglobine intraveineuse (IVIG) a été évaluée comme une intervention pour les infections nécrosantes des tissus mous produisant des toxines causées par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, et a également été discutée comme une intervention pour les infections communautaires graves à SARM. Une étude d’observation a démontré de meilleurs résultats chez les patients ayant reçu des IgIV, mais un autre essai en aveugle, contrôlé par placebo, n’a pas confirmé les avantages des IgIV.

La preuve du bénéfice mesuré par la diminution de la mortalité avec l’utilisation des IgIV peut être plus forte pour le syndrome de choc toxique dû aux streptocoques du groupe A , qui est souvent associé à la fasciite nécrosante, que pour les personnes atteintes uniquement de fasciite nécrosante sans syndrome de choc toxique concomitant, peut-être en raison de la mortalité extrêmement élevée de ce syndrome avec le traitement standard. A l’heure actuelle, le traitement par IgIV en cas de fasciite nécrosante à streptocoques du groupe A suspectée ou confirmée n’est pas recommandé en routine.

Thérapies adjuvantes : oxygène hyperbare : Cette intervention est passionnément préconisée par certains experts pour les cas graves en plus de la thérapie antimicrobienne et du débridement chirurgical, mais les preuves que cela améliore les résultats sont limitées et la logistique de la fourniture de la thérapie hyperbare peut limiter la capacité à fournir un suivi chirurgical étroit et des débridements opportuns du site chirurgical. Ainsi, l’utilisation de l’oxygène hyperbare n’est pas recommandée de manière systématique.

Gestion du patient

Les patients chez qui l’on soupçonne une fasciite recroissante nécessitent une surveillance clinique intensive, y compris une surveillance et un soutien hémodynamique et une observation attentive de la zone d’atteinte de la peau et des tissus mous. Les patients et les familles doivent être informés dès le début du traitement de la gravité et de la mortalité élevée de ce processus pathologique et de la nécessité, dans de nombreux cas, d’une chirurgie agressive et défigurante, pouvant aller jusqu’à l’amputation d’un membre.

L’antibiothérapie doit être initiée précocement, mais la décision critique de prise en charge est celle de réaliser une exploration chirurgicale diagnostique ou thérapeutique. Une fois que le diagnostic de fasciite nectosante est confirmé, il n’y a pas d’alternative au débridement chirurgical agressif, dont l’étendue sera dictée par les résultats opératoires. Cela implique souvent plusieurs passages en salle d’opération pour s’assurer que tous les tissus nécrotiques sont débridés. Dans la plupart des études, la survie à la fasciite nécrosante est corrélée à l’exhaustivité du débridement chirurgical. Dans presque tous les cas, les patients présentant une fasciite nécrosante confirmée seront admis dans une unité de soins intensifs pour un soutien hémodynamique, une assistance ventilatoire et un contrôle de la douleur.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge du patient

L’évaluation des patients présentant une suspicion de fasciite nécrosante comprend une attention particulière aux caractéristiques de l’histoire qui pourraient suggérer des risques ou des expositions à des agents pathogènes inhabituels ou atypiques. La prise en compte de V vulnificans provenant d’expositions à l’eau salée ou de l’ingestion de coquillages, ou d’Aeromonas provenant d’expositions à l’eau douce, a un impact sur le choix des agents antimicrobiens et affectera les décisions sur l’agressivité de la prise en charge chirurgicale initiale, car il s’agit de syndromes rapidement progressifs et hautement létaux.

La prise en charge des patients atteints de fasciite nécrosante due à des infections à streptocoques du groupe A peut également être compliquée par un syndrome de choc toxique streptococcique du groupe A concomitant, dont le pronostic est encore plus défavorable que celui des autres infections nécrosantes à streptocoques du groupe A. Les définitions de cas cliniques proposées pour le syndrome de choc toxique streptococcique, en plus de l’isolement de S pyogenes à partir de cultures, comprennent l’hypotension plus deux ou plus des éléments suivants : preuve de fasciite nécrosante, myosite ou gangrène, insuffisance rénale, coagulopathie, enzymes hépatiques élevées, syndrome de détresse respiratoire de l’adulte et éruption érythémateuse maculaire généralisée qui peut desquamer.

L’utilisation de l’IVIG pour ce syndrome reste controversée. Une étude d’observation a démontré de meilleurs outocmes chez les patients ayant reçu de l’immunoglobuline intraveineuse, mais un autre essai en aveugle, contrôlé par placebo, n’a pas confirmé les avantages des IgIV. La preuve du bénéfice, mesuré par la diminution de la mortalité, de l’utilisation des IgIV pourrait être plus forte pour le syndrome de choc toxique dû aux streptocoques du groupe A, qui est souvent associé à la fasciite nécrosante, que pour les patients souffrant uniquement de fasciite nécrosante sans syndrome de choc toxique simultané, peut-être en raison de la mortalité extrêmement élevée de ce syndrome avec le traitement standard. Cependant, à l’heure actuelle, le traitement par IgIV en cas de fasciite nécrosante à streptocoques du groupe A suspectée ou confirmée n’est pas recommandé en routine.

Quelles sont les données probantes?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO.  » Le score LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) : un outil pour distinguer la fasciite nécrosante des autres infections des tissus mous « . Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Description d’un système de notation clinique dérivé rétrospectivement qui prédit les patients atteints d’infections graves des tissus mous qui sont candidats à une intervention chirurgicale précoce.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. « Des critères objectifs peuvent aider à distinguer la fasciite nécrosante de l’infection non nécrosante des tissus mous ». Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Description d’une règle clinique sensible mais peu spécifique utilisant le WBC et le sodium sérique qui a une excellente valeur prédictive négative mais une mauvaise valeur prédictive positive pour le diagnostic de l’infection nécrosante des tissus mous.)

Wong, CH, Yang, YS. « Le diagnostic de la fasciite nécrosante ». Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Bonne revue des multiples systèmes de stadification et des modalités étudiées pour améliorer le diagnostic de la fasciite nécrosante et les limites de tous ces systèmes)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. « Directives pratiques pour le diagnostic et la gestion des infections de la peau et des tissus mous ». Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Les directives pratiques les plus récentes de l’association Infectious Diseases of America pour la prise en charge des infections de la peau et des tissus mous, qui comprennent des discussions ciblées sur les syndromes graves d’infection de la peau et des tissus mous et les recommandations actuelles pour la prise en charge. Une mise à jour de ces directives est actuellement en cours avec une publication prévue au printemps 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. « Fasciites nécrosants : présentation clinique, microbiologie et déterminants de la mortalité ». J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Une des nombreuses études démontrant l’importance critique d’une intervention chirurgicale précoce sur le résultat des patients atteints de fasciite nécrosante. Comprend également une bonne représentation de la microbiologie récente dans cette série de patients.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. « La prise en charge chirurgicale agressive de la fasciite nécrosante sert à diminuer la mortalité : une étude rétrospective ». Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Une des nombreuses études qui démontrent l’importance d’un débridement chirurgical précoce et complet sur le résultat et la mortalité de la fasciite nécrosante.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. « Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis : clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Étude sur les streptocoques du groupe A de l’Ontario ». Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Étude de population bien faite de l’épidémiologie et des caractéristiques cliniques de la fasciite nécrosante streptococcique du groupe A au Canada dans laquelle les auteurs décrivent également leur expérience de l’utilisation de l’immunoglobuline intraveineuse pour cette population.)

Stevens, DL. « Syndrome de choc toxique streptococcique associé à une fasciite nécrosante ». Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Excellente revue incluant la pathogenèse, la biologie moléculaire, les caractéristiques cliniques et les controverses de gestion pour la fasciite nécrosante/le syndrome de choc toxique à streptocoques du groupe A.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. « Résultats cliniques et facteurs pronostiques pour les patients atteints d’infections à Vibrio vulnificans nécessitant des soins intensifs : une série rétrospective de 10 ans ». Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Revue rétrospective d’une grande série de cas d’infections à Vibro vulnificans qui définit les présentations cliniques et confirme la diminution de la mortalité avec une intervention chirurgicale très précoce.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. « Fasciite nécrosante causée par le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline associé à la communauté à Los Angeles ». N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Examen rétrospectif des patients présentant des cultures de peau/tissus mous qui ont donné lieu à la culture de SARM afin d’identifier ceux qui avaient une fasciite nécrosante. Il s’agit du premier rapport d’envergure décrivant l’émergence de la fasciite nécrosante staphylococcique en même temps que l’épidémie d’infections communautaires à SARM.)