Les définitions de la pauvreté varient selon les systèmes sociaux, culturels et politiques. Les tentatives de compréhension de la pauvreté du point de vue des personnes pauvres révèlent que la pauvreté est un phénomène social multidimensionnel.1,2 D’un point de vue épidémiologique, la pauvreté peut signifier un faible statut socio-économique (mesuré par la classe sociale ou de revenu), le chômage et/ou un faible niveau d’éducation

Inégalité économique et pauvreté en tant que déterminants sociaux de la santé mentale

VIGNETTE DE CAS

Assise dans la salle d’attente en train de se parler à elle-même, Susan semblait épuisée et échevelée. Entourée de ses affaires, elle attend son psychiatre. Depuis sa dernière visite, Susan s’est retrouvée sans abri suite à une augmentation de loyer, ses problèmes de santé chroniques se sont aggravés, elle a cessé de prendre les médicaments psychotropes qui lui étaient prescrits et elle a perdu le contact avec la clinique. Heureusement, elle est revenue se faire soigner.

La pauvreté est l’un des plus importants déterminants sociaux de la santé et de la santé mentale, se croisant avec tous les autres déterminants, y compris l’éducation, les conditions sociales et communautaires locales, la race/ethnicité, le sexe, le statut d’immigrant, la santé et l’accès aux soins de santé, les facteurs de voisinage et l’environnement bâti (par exemple, les maisons, les bâtiments, les rues, l’infrastructure des parcs). Les effets de la pauvreté sur la santé mentale sont vastes et s’étendent sur toute la durée de la vie.

Prenez le quiz : Pauvreté, inégalité et maladie mentale

Les personnes qui connaissent la pauvreté, en particulier au début de leur vie ou pendant une période prolongée, risquent d’avoir une foule de résultats défavorables sur la santé et le développement tout au long de leur vie. La pauvreté dans l’enfance est associée à de moins bons résultats scolaires, à de moins bons résultats cognitifs, comportementaux et liés à l’attention, à des taux plus élevés de délinquance, de troubles dépressifs et anxieux, et à des taux plus élevés de presque tous les troubles psychiatriques à l’âge adulte. La pauvreté à l’âge adulte est liée aux troubles dépressifs, aux troubles anxieux, à la détresse psychologique et au suicide.

La pauvreté affecte la santé mentale par le biais d’un ensemble de mécanismes sociaux et biologiques agissant à plusieurs niveaux, notamment les individus, les familles, les communautés locales et les nations. Les médiateurs au niveau individuel de la relation entre la pauvreté et la santé mentale comprennent le stress financier, l’exposition à des événements de vie stressants chroniques et aigus, les modifications de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA), d’autres modifications des circuits cérébraux (par exemple, le traitement du langage, les fonctions exécutives), la mauvaise santé prénatale et les résultats de la naissance, une nutrition inadéquate et l’exposition à des toxines (par exemple, le plomb). Les médiateurs au niveau familial comprennent le stress relationnel parental, la psychopathologie parentale (en particulier la dépression), le manque de chaleur ou d’investissement des parents, l’hostilité et l’incohérence des parents, les environnements domestiques peu stimulants, ainsi que la maltraitance et la négligence des enfants.

Les preuves sont solides en faveur d’une relation de cause à effet entre la pauvreté et la santé mentale3. Cependant, les résultats suggèrent que la pauvreté entraîne des problèmes de santé mentale et de développement qui, à leur tour, empêchent les individus et les familles de sortir de la pauvreté, créant ainsi un cercle vicieux et intergénérationnel de pauvreté et de mauvaise santé.4

L’inégalité économique affecte la santé mentale indépendamment de la pauvreté. Tant au niveau international qu’au sein des pays, y compris les États-Unis, l’inégalité des revenus au niveau régional a été associée à des résultats en matière de santé mentale, y compris plus de dépression, une mauvaise santé mentale autodéclarée, des décès par surdose de drogue, l’incidence de la schizophrénie, des problèmes de santé mentale chez les enfants, des homicides de mineurs et des résultats scolaires défavorables chez les enfants.5-8

La privation de voisinage

Les résultats indiquent que la pauvreté géographiquement concentrée – souvent dans les zones urbaines – est particulièrement toxique pour le bien-être psychiatrique. Des signes de désordre social et physique caractérisent souvent les quartiers pauvres, ce qui peut provoquer du stress, miner les liens sociaux favorables à la santé et affecter la santé mentale des personnes qui y vivent. La privation des quartiers a été associée à bon nombre des mêmes résultats en matière de santé mentale que la pauvreté, même en tenant compte de la pauvreté individuelle.9,10 Les médiateurs institutionnels et structurels comprennent la qualité des services locaux et des écoles, ainsi que la distance physique entre les résidents et l’isolement social. Les médiateurs au niveau communautaire comprennent l’efficacité collective, la socialisation par les adultes, l’influence des pairs, les réseaux sociaux, l’exposition à la criminalité et à la violence, et les craintes en matière de sécurité. La pauvreté au niveau individuel modère la relation entre la privation du quartier et la santé mentale, les familles les plus pauvres étant affectées plus négativement par la pauvreté au niveau de la zone.

Défis cliniques et solutions pratiques

Le lien entre les taux accrus de maladies physiques et mentales et la pauvreté a été bien établi. Et pourtant, de nombreux psychiatres reçoivent peu de formation pour évaluer et intervenir dans la pauvreté. Pour s’attaquer aux facteurs de risque, il faut d’abord les dépister. Une question de dépistage validée, telle que  » Avez-vous déjà eu des difficultés à joindre les deux bouts à la fin du mois ? « , qui présente une sensibilité de 98 % et une spécificité de 40 % pour les personnes vivant sous le seuil de pauvreté, permet aux cliniciens d’identifier les personnes susceptibles d’avoir besoin d’un soutien supplémentaire.11 Pour intervenir efficacement, nous devons également interroger nos clients sur d’autres déterminants sociaux de la santé mentale, notamment le logement, l’éducation, le statut d’immigré et les préoccupations d’ordre juridique.

Les psychiatres peuvent hésiter à dépister la pauvreté s’ils n’ont pas un accès facile aux interventions ou aux références. Le dépistage ne doit pas se faire de manière isolée, notamment parce que la plupart des remèdes à la pauvreté et aux autres déterminants sociaux de la santé ou aux déterminants sociaux de la santé mentale se trouvent au-delà du secteur de la santé. Pour remédier aux effets complexes de la pauvreté sur la santé mentale, il est possible d’utiliser une approche à trois niveaux de soins socialement responsables. Les psychiatres peuvent aider les patients vivant dans la pauvreté au niveau micro (individuel, clinique), au niveau méso (communauté locale) et au niveau macro (politique et population). De nombreux outils validés de dépistage de la pauvreté ont été créés à des fins de recherche. Pour un usage clinique, ces outils doivent toujours être interprétés dans le contexte de ce que l’on sait du patient et de sa famille. Le tableau fournit un exemple d’outil clinique qui met en évidence les questions que les psychiatres peuvent poser lors du dépistage de la pauvreté et qui portent sur différents niveaux d’intervention

En clinique, au niveau individuel, les prestataires de santé mentale sont bien placés pour commencer par une histoire sociale approfondie, pour comprendre si les clients ont accès à toutes les ressources financières, de logement et de soutien auxquelles ils ont droit, pour éliciter les forces des clients et pour écouter ce dont chaque personne dit avoir besoin.

Les systèmes de soins de santé et de protection sociale sont souvent difficiles à naviguer, et il est important de valider les difficultés systémiques que les clients rencontrent. Des ressources telles que Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers12, élaboré pour être utilisé dans différentes villes canadiennes, peuvent aider les cliniciens et les organisations à aider les clients à maximiser leur revenu. Il existe des outils de dépistage similaires, notamment le EveryOne Project, approuvé par l’American Academy of Family Physicians. Pourtant, les cliniciens ne sont pas toujours convaincus que leurs clients sont capables de suivre et d’accéder aux services de soutien. Pour les clients présentant de multiples vulnérabilités, une meilleure coordination des soins et un soutien à la gestion de cas, tels que les travailleurs sociaux, la gestion de cas intensive et les équipes de traitement communautaire assertif (ACT), peuvent aider les clients à aborder les déterminants sociaux de la santé mentale, tout en améliorant l’accès aux soins médicaux et comportementaux.

VIGNETTE DE CAS (suite)

Susan a  » toujours été anxieuse « , en particulier depuis le décès de son fils, et n’a pas pu travailler au cours des trois dernières années. Cependant, son anxiété s’est aggravée après son expulsion. Susan fait état d’insomnie et passe la majeure partie de la journée à s’inquiéter de beaucoup de choses, notamment de ses dettes, de sa sécurité et de la date de libération conditionnelle de son fils emprisonné. Après lui avoir d’abord fait boire un verre d’eau, vous découvrez qu’elle n’a jamais demandé d’aide au revenu ou au logement. Elle accepte de reprendre un antidépresseur et est orientée vers une agence communautaire locale, qui l’aide à demander des allocations de chômage et d’invalidité, lui permettant ainsi d’obtenir un logement. Ils s’assurent également que sa couverture médicale est active. Son anxiété et son insomnie s’améliorent par la suite.

Si l’aide apportée aux patients individuels peut avoir un impact significatif, l’occurrence répétée de la pauvreté dans la vie de nos clients appelle des interventions au niveau communautaire. S’attaquer aux déterminants sociaux de la santé mentale par le biais du système de soins de santé n’est qu’une partie de la réponse, et des solutions créatives sont nécessaires. Au niveau méso, qui comprend l’engagement communautaire et l’éducation, la formation et le développement professionnel continu, les professionnels de la santé mentale peuvent plaider en faveur de l’amélioration de la santé. Par exemple, ils peuvent développer des programmes de sensibilisation qui ciblent des populations spécifiques, ils peuvent contacter les élus locaux sur la nécessité d’un financement accru des services sociaux, et ils peuvent offrir des sessions de formation continue à leurs collègues professionnels de la santé.

Les barrières systémiques sont tout aussi difficiles et appellent un plaidoyer au niveau macro en solidarité avec les communautés affectées. Pour créer un changement en amont, nous avons besoin de solutions systémiques qui vont au-delà du simple fait d’encourager les cliniciens individuels à répondre aux besoins sociaux. Au cours des dernières décennies, les impôts des riches ont diminué et les prestations sociales ont été réduites, ce qui limite les ressources disponibles pour répondre efficacement aux besoins sociaux. En utilisant une variété de compétences de plaidoyer, y compris tout ce qui va de la rédaction de lettres et d’articles d’opinion à la protestation dans les rues, les cliniciens peuvent apporter une lentille fondée sur des preuves aux efforts de plaidoyer pour un meilleur logement, une plus grande égalité des revenus, un meilleur accès aux soins, des politiques d’immigration plus équitables et un filet de sécurité sociale plus fort pour améliorer la santé mentale de tous.

En travaillant avec des personnes en situation de pauvreté, les cliniciens doivent être conscients du privilège qui accompagne le rôle de professionnel de la santé. Il existe une longue histoire de professionnels disant aux personnes en situation de pauvreté ce dont elles ont besoin, sans écouter attentivement les idées créatives et les forces présentes dans les communautés pauvres. Que ce soit à la clinique, au niveau de la communauté ou lors de la promotion d’un changement de politique, les voix des personnes directement touchées doivent être au premier plan. Pour les psychiatres, cela peut signifier une écoute attentive lors des rencontres cliniques, demander l’apport de la communauté et un partenariat pour tout nouveau programme local, et s’assurer que tous les efforts de plaidoyer impliquent le leadership des personnes ayant une expérience vécue, avec les cliniciens comme alliés.

Conclusion

Pour briser les liens complexes entre l’inégalité économique, la pauvreté et la mauvaise santé mentale, les prestataires doivent adopter une approche à plusieurs niveaux, axée sur la prévention, qui s’attaque aux causes en amont. Grâce à un dépistage minutieux, à des soins cliniques, à l’orientation vers des services sociaux et des programmes psychosociaux, et à la défense des intérêts de la communauté et de la population, les professionnels de la santé mentale peuvent travailler en collaboration avec les clients, en se fondant sur les forces, afin d’améliorer la santé de tous.

Divulgations :

Le Dr. Simon est résident en psychiatrie générale, département de psychiatrie et de sciences du comportement, école de médecine Morehouse, Atlanta, GA ; le Dr Beder est chargé de cours, psychiatrie, université de Toronto ; le Dr Manseau est professeur adjoint clinique de psychiatrie, école de médecine de l’université de New York.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor : Can Anyone Hear Us ? New York : Oxford University Press ; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. Les déterminants sociaux de la santé mentale. Focus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity : an experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Désavantage socio-économique et développement de l’enfant. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. Les effets de la pauvreté sur la santé mentale, émotionnelle et comportementale des enfants et des jeunes : implications pour la prévention. Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. Bien-être des enfants et inégalité des revenus dans les sociétés riches : étude transversale écologique. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Economic grand rounds : Inégalité des revenus et prévalence de la dépression à travers les États-Unis : une étude écologique. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. Inégalité de revenu et santé physique et mentale : tester les associations cohérentes avec les voies causales proposées. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. The status of low-income neighborhoods in the post-welfare reform environment : mapping the relationship between poverty and place. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. Relations entre les facteurs de voisinage, les comportements parentaux, la déviance des pairs et la délinquance chez les délinquants juvéniles graves. Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum à « Développement d’un outil pour identifier la pauvreté dans un cadre de pratique familiale : A Pilot Study ». Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Poverty : Un outil clinique pour les prestataires de soins primaires. Toronto : Centre for Effective Practice ; 2016.