Taulukko III.

Lääketieteellinen hoito	Kirurginen hoito	Fyysiset hoitomuodot
Laaja-alainen suonensisäinen mikrobilääkehoito, joka kohdennetaan epäiltyihin taudinaiheuttajiin	Diagnostiikka. kirurginen toimenpide nekrotisoivan faskiitin diagnoosin vahvistamiseksi	Hyperbaarinen happi
Hemodynaaminen tuki ja tehohoidon seuranta	Aggressiivinen kaiken nekroottisen kudoksen poisto
Kivunhallinta	Amputointi, jos se on indikoitu infektion hallitsemiseksi
suonensisäinen immunoglobuliini (IVIG) streptokokki-nekrotisoivassa faskiitissa, johon liittyy toksinen sokki-oireyhtymä	Säännöllinen paluu takaisin leikkaussaliin debridementin riittävyyden arvioimiseksi

Kohtaiset antibioottisuositukset nekrotisoivan faskiitin oireyhtymiin

Epäiltyihin polymikrobisiin infektioihin (nekrotisoiva faskiitti tyyppi 1), Vaihtoehtoina olisi laajakirjoinen aine tai mikrobilääkkeiden yhdistelmä, joka kohdistuu streptokokkeihin, anaerobeihin ja gramnegatiivisiin suolistoperäisiin bakteereihin. Alkuvaihtoehtoja voisivat olla beetalaktaami plus beetalaktaamaasi-inhibiittori (ampisilliini-sulbaktaami tai piperasilliinitatsobaktaami) plus klindaymtsiini, kolmannen sukupolven kefalosporiini plus klindamysiini tai metronidatsoli tai karbapeneemi, kuten imipeneemi. Potilaille, joilla on äskettäisiä sairaalahoitoja ja antibioottialtistuksia tai muu erityinen riski saada resistentimpiä organismeja, karbapeneemi voi olla suositeltavin valinta.

Seuraavassa on lueteltu yleisesti määrättyjen parenteraalisesti annosteltavien mikrobilääkkeiden vakioannostus aikuisille. Monien näiden aineiden annostusta voidaan joutua mukauttamaan heikentyneen munuaistoiminnan vuoksi.

Klindamysiini: 600-900 mg 8 tunnin välein

Metronidatsoli: 500 mg 8 tunnin välein

Ampisilliini-sulbaktaami: 3 g 6 tunnin välein

Piperasilliini-tatsobaktaami: 3,375 g 6 tunnin välein

Kefepiimi: 1 g 12 tunnin välein

Keftriaksoni: 1 g 24 tunnin välein

Imipeneemi: 500 mg 6 tunnin välein

Doripeneemi: 500 mg 8 tunnin välein

Meropeneemi: 1 g 8 tunnin välein

Ertapenemi: 1 gramma 24 tunnin välein

Vankomysiini: 15 mg/kg 12 tunnin välein

Linatsolidi: 600 mg 12 tunnin välein

Siprofloksasiini: 400 mg hyvin 12 tunnin välein

Suositeltava empiirinen hoito epäiltyihin beetahemolyyttisiin streptokokki-infektioihin on penisilliinin ja klindamysiinin yhdistelmä. Klindamysiini, proteiinisynteesin estäjä, on voimakas bakteeritoksiinin tuotannon estäjä, joka on vastuussa joistakin streptokokki-nekrotisoivan faskiitin vakavista kliinisistä ilmenemismuodoista, ja in vitro- ja in vivo -tiedot tukevat tämän aineen sisällyttämistä hoito-ohjelmaan.

Epäiltäessä primaarista stafylokokki-nekrotisoivaa faskiittia tai jos stafylokokin epäillään olevan osa sekainfektiota, ensimmäisen empiirisen hoidon tulisi kohdistua MRSA:han muiden patogeenien lisäksi. Empiiriseen MRSA-hoitoon olisi kuuluttava vankomysiiniä tai linetsolidia; daptomysiini on toinen vaihtoehto vahvistetuissa MRSA-infektioissa. Klindamysiini on vaihtoehto niille kannoille, joiden tiedetään olevan herkkiä, mutta klindamysiiniresistenssi on lisääntymässä. Tiedossa olevien metisilliinille herkkien S aureus -infektioiden vaihtoehdot olisivat nafkliinia tai kefatsoliinia; muut beetalaktaamit, mukaan lukien beetalaktaamin inhibiittorilääkkeet, ovat myös aktiivisia metisilliinille herkkiä stafylokokkeja vastaan.

Kun epäillään klostridium-infektioita, antibiootteina tulisi käyttää klindamysiiniä, penisilliiniä tai karbapeneemiä. Epäiltyjen V vulnificus- ja muiden Vibrio-infektioiden empiiriseen hoitoon kuuluu kolmannen sukupolven kefalosporiinin ja doksisykliinin yhdistelmä. Potilaille, joilla on aiemmin esiintynyt moniresistenttejä organismeja tai joilla on lääkeallergioita, on hankittava asiantuntijakonsultaatio

Optimaalinen terapeuttinen lähestymistapa tähän tautiin

Diagnostiset ja terapeuttiset strategiat nekrotisoivaa faskiittia epäilevän taudin hoidossa kietoutuvat tiiviisti toisiinsa. Kaikkien nekrotisoivaa faskiittia sairastavien potilaiden hoitoon kuuluvat antibiootit ja leikkaus. Antibiootit ovat asianmukaista alkuhoitoa myös lähes kaikissa nekrotisoivan faskiitin erotusdiagnoosiin kuuluvissa vaihtoehtoisissa diagnooseissa, joten leikkausharkinta ja leikkaustarpeen kiireellisyys riippuvat kliinisen oireen vakavuudesta. Vaiheittainen terapeuttinen lähestymistapa on seuraava:

Systeeminen mikrobilääkehoito, joka kohdistuu todennäköisiin patogeeneihin. Alkuvaiheen empiirinen antibioottihoito olisi kohdennettava tiettyyn oireyhtymään ja epäiltyihin primaaripatogeeneihin kliinisen skenaarion, anatomisen sijainnin ja alustavien gramvärjäystulosten perusteella, jos niitä on saatavilla. Antibiootteja on annettava asianmukaisina annoksina ja ne on annettava suonensisäisesti hoidon alkuvaiheessa. Antibiootteja on mukautettava viljely- ja herkkyystietojen perusteella

Tarvittavat tukitoimenpiteet: mukaan lukien nesteiden elvytys, verenpaineen tukeminen ja intensiivinen seuranta ja tehohoidon hoito, mukaan lukien tarvittaessa hengityksen tukeminen. Potilaat tarvitsevat myös aggressiivista kivunhoitoa.

Varhainen kirurginen konsultaatio

Nekrotisoivan faskiitin diagnoosin todennäköisyyden nopea arviointi fyysisten löydösten ja laboratorioarvojen perusteella.

Oikea-aikainen kirurginen toimenpide edellyttää diagnoosin varhaista harkintaa. Varhaisen ja aggressiivisen kirurgisen hoidon tarpeeseen viittaavia kliinisiä piirteitä ovat:

• Potilaat, jotka eivät reagoi antibiootteihin, joille on ominaista jatkuva kuume, toksisuus ja infektioiden eteneminen kohtuullisen kokeilun jälkeen

• Potilaat, joilla on vakava systeeminen toksisuus ja shokki, johon liittyy etenevä infektio

• Potilaat, joilla on ihon nekroosi ja joiden paikallinen dissekoituminen on helppoa pitkin faskiatasoisia tasoja

• Potilaat, joilla on ilmakaasua pehmeissä kudoksissa, jotka viittaavat kudosnekroosiin

Jotka fyysiset löydökset viittaavat nekrotisoivan faskiitin edistyneempiin vaiheisiin (rakkulat, ihon vaihtelu, ihon nekroosi, krepitanssi, ihon anestesia), on vietävä välittömästi leikkaussaliin tähystystä ja puhdistusta varten. Nämä potilaat eivät välttämättä tarvitse laajoja röntgentutkimuksia, jotka saattavat vain viivästyttää mahdollisesti hengenpelastavaa leikkausta. Jos leikkauslöydökset vahvistavat diagnoosin, jatkohoitoon kuuluu aggressiivinen kirurginen puhdistus

Potilaille, joiden fyysiset löydökset viittaavat mahdolliseen varhaisvaiheen tautiin ilman vakavaa systeemistä toksisuutta, olisi tehtävä kuvantamistutkimuksia, mukaan luettuina tavalliset filmit ja tietokonetomografia- tai magneettikuvaukset. Niille potilaille, joilla on kaasua kudoksissa tai muita kudosnekroosiin viittaavia löydöksiä, on tällöin tehtävä välitön kirurginen tutkimus, kuten edellä on esitetty.

Potilaille, joiden diagnoosi on edelleen epävarma ilman selviä fyysisiä löydöksiä, jotka viittaavat keski- tai myöhemmän vaiheen tautiin, vakavaan systeemiseen toksisuuteen tai kuvantamislöydöksiin, on jatkettava laajakirjoista antibioottihoitoa ja tarkkaa seurantaa. Niille, joilla tauti etenee tarkkailun aikana, olisi tehtävä kirurginen tutkimus edellä kuvatulla tavalla. Ne, joiden tila ei parane kohtuullisen huolellisen seurannan jälkeen, ovat ehdokkaita rajoitetumpaan diagnostiseen operatiiviseen toimenpiteeseen.

Kirurgiseen hoitoon on kuuluttava kaiken näkyvästi nekroottisen kudoksen poisto ja riittävä marginaali resekoidun kudoksen ulkopuolella. Haava on arvioitava uudelleen 12-24 tunnin kuluessa, jotta voidaan arvioida, tarvitaanko lisää puhdistusta. Useimmat potilaat tarvitsevat useita uusintaleikkauksia, kunnes infektio on saatu hallintaan ja kaikki nekroottinen kudos on poistettu. V vulnificansin ja Aeromonasin aiheuttama nekrotisoiva faskiitti voi vaatia vieläkin aggressiivisempia kirurgisia toimenpiteitä.

Tulehduksen hallinnan jälkeen hengissä selvinneiden potilaiden myöhempään kirurgiseen hoitoon voi kuulua läppien ja ihonsiirtojen käyttö suurten haavapuutosten sulkemiseksi.

Sisäistä immunoglobuliinihoitoa (IVIG) on arvioitu toimenpiteenä toksiinia tuottavissa nekrotisoivissa pehmytkudosinfektioissa, joiden aiheuttajana ovat A-ryhmän beetahemolyyttiset streptokokit, ja siitä on keskusteltu myös vaikeiden yhteisöstä hankittujen MRSA-infektioiden toimenpiteenä. Havainnointitutkimus osoitti, että IVIG:tä saaneiden potilaiden hoitotulokset olivat paremmat, mutta toinen sokkoutettu lumelääketutkimus ei vahvistanut IVIG:n hyötyjä.

Näyttö hyödystä, jota mitataan vähentyneenä kuolleisuutena IVIG:n käytön yhteydessä, saattaa olla vahvempi A-ryhmän streptokokkien aiheuttaman toksisen sokin oireyhtymän kohdalla, johon liittyy usein nekrotisoiva faskiitti, kuin niiden potilaiden kohdalla, joilla on pelkkä nekrotisoiva faskiitti ilman samanaikaista toksista sokki-oireyhtymää, kenties tämän oireyhtymän erittäin korkeasta kuolleisuudesta tavanomaisen hoidon yhteydessä johtuen. Tällä hetkellä IVIG-hoitoa ryhmän A streptokokin aiheuttamaa nekrotisoivaa faskiittia epäiltäessä tai varmistettaessa ei rutiininomaisesti suositella.

Lisähoidot: ylipainehappi: Todisteet siitä, että tämä parantaa hoitotuloksia, ovat kuitenkin rajalliset, ja ylipainehoidon tarjoamisen logistiikka saattaa rajoittaa mahdollisuuksia tiiviiseen kirurgiseen seurantaan ja leikkausalueen oikea-aikaiseen puhdistukseen. Näin ollen ylipainehapen käyttöä ei suositella rutiininomaisesti.

Potilaan hoito

Potilaat, joilla epäillään rekrotisoivaa faskiittia, vaativat intensiivistä kliinistä seurantaa, mukaan lukien hemodynaaminen seuranta ja tuki sekä ihon ja pehmytkudosten osallistumisalueen huolellinen tarkkailu. Potilaille ja perheille on varhaisessa vaiheessa kerrottava tämän tautiprosessin vakavuudesta ja korkeasta kuolleisuudesta sekä siitä, että monissa tapauksissa tarvitaan aggressiivinen ja rumentava leikkaus, johon voi kuulua raaja-amputaatio.

Antibioottihoito on aloitettava varhaisessa vaiheessa, mutta kriittinen hoitopäätös on päätös joko diagnostisen tai terapeuttisen kirurgisen tähystyksen suorittamisesta. Kun nectotisoivan faskiitin diagnoosi on vahvistettu, ei ole vaihtoehtoa aggressiiviselle kirurgiselle debridementille, jonka laajuus määräytyy operatiivisten löydösten perusteella. Tämä edellyttää usein useita leikkaussalikäyntejä sen varmistamiseksi, että kaikki nekroottinen kudos on puhdistettu. Useimmissa tutkimuksissa nekrotisoivasta faskiitista selviytyminen korreloi kirurgisen puhdistuksen täydellisyyden kanssa. Lähes kaikissa tapauksissa potilaat, joilla on varmistunut nekrotisoiva faskiitti, otetaan tehohoitoyksikköön hemodynaamisen tuen, hengityksen tukemisen ja kivunhallinnan vuoksi.

Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa

Potilaiden, joilla on nekrotisoivaa faskiittia koskeva epäilys, arviointiin kuuluu huolellinen huomio anamneesissa esiintyviin piirteisiin, jotka saattavat viitata epätavallisiin tai epätyypillisiin patogeeneihin kohdistuviin riskeihin tai niihin, tai niihin jotka voivat viitata epätavallisille tai epätyypillisille taudinaiheuttajille kohdistuvaan altistumiseen. Suolavesialtistuksesta tai äyriäisten nauttimisesta peräisin olevan V vulnificans -bakteerin tai makean veden altistuksesta peräisin olevan Aeromonas-taudin huomioon ottaminen vaikuttaa mikrobilääkkeiden valintaan ja päätöksentekoon alkuvaiheen kirurgisen hoidon aggressiivisuudesta, sillä nämä oireyhtymät ovat nopeasti eteneviä ja erittäin tappavia.

Potilaiden, joilla on A-ryhmän streptokokki-infektioiden aiheuttama nekrotisoiva faskiitti, hoitoa voi vaikeuttaa myös samanaikainen A-ryhmän streptokokin aiheuttama toksinen sokki-oireyhtymä, jonka ennuste on vielä huonompi kuin muiden A-ryhmän streptokokki-infektioiden. Ehdotettuihin streptokokkitoksisen sokki-oireyhtymän kliinisiin tapausmääritelmiin kuuluu S pyogenes -bakteerin eristämisen lisäksi hypotensio ja kaksi tai useampi seuraavista: todisteet nekrotisoivasta faskiitista, myosiitista tai gangreenista, munuaisten vajaatoiminnasta, hyytymishäiriöstä, kohonneista maksaentsyymeistä, aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymästä ja yleistyneestä makulanmuotoisesta, erytematoottisesta ihottumasta, joka voi deskamoitua.

Ivig-valmisteen käyttö tämän oireyhtymän hoidossa on edelleen kiistanalaista. Havainnointitutkimus osoitti, että suonensisäistä immunoglobuliinia saaneiden potilaiden hoitotulokset olivat paremmat, mutta toinen sokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus ei vahvistanut IVIG:n hyötyjä. Näyttö hyödystä, jota mitataan vähentyneenä kuolleisuutena IVIG:n käytön yhteydessä, saattaa olla vahvempi A-ryhmän streptokokkien aiheuttamassa toksisessa sokki-oireyhtymässä, johon liittyy usein nekrotisoivaa faskiittia, kuin potilailla, joilla on pelkkä nekrotisoiva faskiitti ilman samanaikaista toksista sokki-oireyhtymää, mikä saattaa johtua siitä, että tavanomaisen hoidon yhteydessä tähän oireyhtymään liittyvä kuolleisuus on erittäin korkea. Tällä hetkellä IVIG-hoitoa ei kuitenkaan rutiininomaisesti suositella ryhmän A streptokokin aiheuttamaa nekrotisoivaa faskiittia epäiltäessä tai varmistetussa tapauksessa.

Mitä näyttöä on?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. ”LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) -pisteytys: väline nekrotisoivan faskiitin erottamiseksi muista pehmytkudosinfektioista”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. s. 1535-41. (Kuvaus taannehtivasti johdetusta kliinisestä pisteytysjärjestelmästä, joka ennustaa ne potilaat, joilla on vakava pehmytkudosinfektio ja jotka ovat ehdokkaita varhaiseen kirurgiseen toimenpiteeseen)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. ”Objektiiviset kriteerit voivat auttaa erottamaan nekrotisoivan faskiitin ei-nekrotisoivasta pehmytkudosinfektiosta”. Am J Surg. vol. 179. 2000. s. 17-21. (Kuvaus herkästä mutta ei kovin spesifisestä kliinisestä säännöstä, jossa käytetään WBC:tä ja seerumin natriumia ja jolla on erinomainen negatiivinen ennustearvo mutta huono positiivinen ennustearvo nekrotisoivan pehmytkudosinfektion diagnoosissa.)

Wong, CH, Yang, YS. ”Nekrotisoivan faskiitin diagnoosi”. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Hyvä katsaus useista nekrotisoivan faskiitin diagnoosin parantamiseksi tutkituista porrastusjärjestelmistä ja -menetelmistä sekä kaikkien näiden rajoituksista.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. ”Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. s. 1373-1406. (Uusimmat Infectious Diseases of America -järjestön iho- ja pehmytkudosinfektioiden hoitoa koskevat käytännön ohjeet, jotka sisältävät kohdennettuja keskusteluja vakavista iho- ja pehmytkudosinfektioiden oireyhtymistä ja nykyisiä hoitosuosituksia. Näiden ohjeiden päivitys on parhaillaan käynnissä, ja ne on tarkoitus julkaista keväällä 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. ”Nekrotisoiva faskiitti: kliininen esitys, mikrobiologia ja kuolleisuutta määrittävät tekijät”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. s. 1454-60. (Yksi useista tutkimuksista, jotka osoittavat varhaisen kirurgisen toimenpiteen kriittisen merkityksen nekrotisoivaa faskiittia sairastavien potilaiden hoidon lopputuloksen kannalta). Sisältää myös hyvän esityksen viimeaikaisesta mikrobiologiasta tässä potilassarjassa.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. ”Nekrotisoivan faskiitin aggressiivinen kirurginen hoito vähentää kuolleisuutta: retrospektiivinen tutkimus”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Yksi useista tutkimuksista, jotka osoittavat varhaisen ja täydellisen kirurgisen debridementin merkityksen nekrotisoivan faskiitin lopputulokseen ja kuolleisuuteen.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. ”Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Ontarion ryhmä-A-streptokokkitutkimus”. Am J Med. vol. 103. 1997. s. 18-24. (Hyvin tehty väestöpohjainen tutkimus A-ryhmän streptokokin aiheuttaman nekrotisoivan faskiitin epidemiologiasta ja kliinisistä piirteistä Kanadassa, jossa kirjoittajat kuvaavat myös kokemuksiaan suonensisäisen immunoglobuliinin käytöstä tässä väestössä.)

Stevens, DL. ”Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Erinomainen katsaus, joka sisältää patogeneesin, molekyylibiologian, kliiniset piirteet ja ryhmän A streptokokin aiheuttaman nekrotisoivan faskiitin/toksisen sokin oireyhtymän hoitokysymykset.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. ”Tehohoitoa vaativien Vibrio vulnificans -infektiopotilaiden kliiniset tulokset ja ennustetekijät: 10 vuoden retrospektiivinen sarja”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Retrospektiivinen katsaus suuresta Vibrio vulnificans -infektioiden tapausten sarjasta, jossa määritellään kliiniset esitystavat ja vahvistetaan hyvin varhaisen kirurgisen toimenpiteen aiheuttama kuolleisuuden väheneminen)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. ”Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. s. 1445-53. (Retrospektiivinen tarkastelu potilaista, joiden iho-/pehmytkudosviljelmissä kasvoi MRSA:ta nekrotisoivaa faskiittia sairastavien potilaiden tunnistamiseksi. Tämä on ensimmäinen laaja raportti, jossa kuvataan stafylokokin aiheuttaman nekrotisoivan faskiitin ilmaantumista samaan aikaan, kun MRSA-infektioiden epidemia on levinnyt yhteisössä.