Köyhyyden määritelmät vaihtelevat sosiaalisten, kulttuuristen ja poliittisten järjestelmien mukaan. Yritykset ymmärtää köyhyyttä köyhien ihmisten näkökulmasta paljastavat, että köyhyys on moniulotteinen sosiaalinen ilmiö.1,2 Epidemiologisesta näkökulmasta köyhyys voi tarkoittaa matalaa sosioekonomista asemaa (mitattuna sosiaali- tai tuloluokalla), työttömyyttä ja/tai matalaa koulutustasoa
Taloudellinen epätasa-arvo ja köyhyys mielenterveyden sosiaalisina taustatekijöinä
TAPAUSVIIVISTELMÄ
Odotushuoneessa istuessaan ja puhuessaan itsekseen Susan näytti uupuneelta ja epäsiistiltä. Tavaroidensa ympäröimänä hän odotti psykiatriaansa. Edellisen käyntinsä jälkeen Susan oli jäänyt asunnottomaksi vuokrankorotuksen jälkeen, hänen krooniset sairautensa olivat pahentuneet, hän oli lopettanut määrättyjen psyykelääkkeiden käytön ja hän oli menettänyt yhteyden klinikkaan. Onneksi hän on palannut hoitoon.
Köyhyys on yksi merkittävimmistä terveyden ja mielenterveyden sosiaalisista taustatekijöistä, ja se risteää kaikkien muiden taustatekijöiden kanssa, mukaan lukien koulutus, paikalliset sosiaaliset ja yhteisölliset olosuhteet, rotu/etnisyys, sukupuoli, maahanmuuttaja-aseman, terveydentilan ja terveydenhuollon saatavuuden, naapurustoon liittyvien tekijöiden ja rakennetun ympäristön (esim. asunnot, talot, rakennukset, kadut, puistojen infrastruktuuri) kanssa. Köyhyyden vaikutukset mielenterveyteen ovat laaja-alaisia ja ulottuvat koko elinkaaren ajalle.
Toteuta tietokilpailu: Poverty, Inequality, and Mental Illness
Individuals who experience poverty, especially early in life or for an extended period, are risk of a host of adverse health and developmental outcomes throughout their life. Lapsuuden köyhyys on yhteydessä heikompaan koulumenestykseen, huonompiin kognitiivisiin, käyttäytymiseen ja tarkkaavaisuuteen liittyviin tuloksiin, korkeampaan rikollisuuteen sekä masennus- ja ahdistuneisuushäiriöihin ja lähes kaikkien psykiatristen häiriöiden korkeampaan määrään aikuisiässä. Köyhyys aikuisiässä on yhteydessä masennushäiriöihin, ahdistuneisuushäiriöihin, psyykkiseen ahdistukseen ja itsemurhiin.
Köyhyys vaikuttaa mielenterveyteen monien sosiaalisten ja biologisten mekanismien kautta, jotka vaikuttavat monilla tasoilla, kuten yksilöissä, perheissä, paikallisyhteisöissä ja kansakunnissa. Yksilötason välittäjiä köyhyyden ja mielenterveyden välisessä suhteessa ovat muun muassa taloudellinen stressi, krooninen ja akuutti altistuminen stressaaville elämäntapahtumille, hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuori-akselin (HPA-akselin) muutokset, muut aivopiirien muutokset (esim. kielen prosessointi, toimeenpanovoima), huono prenataalinen terveys ja synnytystulokset, riittämätön ravitsemus ja altistuminen toksiineille (esim. lyijy). Perhetason välittäjiä ovat muun muassa vanhempien parisuhteen stressi, vanhempien psykopatologia (erityisesti masennus), vanhempien vähäinen lämpö tai vähäiset investoinnit, vihamielinen ja epäjohdonmukainen vanhemmuus, kotiympäristö, jossa on vähän virikkeitä, sekä lasten kaltoinkohtelu ja laiminlyönti.
Köyhyyden ja mielenterveyden välisestä kausaalisesta yhteydestä on vahvaa näyttöä.3 Havainnot viittaavat kuitenkin siihen, että köyhyys johtaa mielenterveys- ja kehitysongelmiin, jotka puolestaan estävät yksilöitä ja perheitä poistumasta köyhyydestä, mikä luo köyhyyden ja huonon terveyden noidankehän sukupolvien välille.4
Taloudellinen eriarvoisuus vaikuttaa mielenterveyteen köyhyydestä riippumatta. Sekä kansainvälisesti että maiden sisällä, Yhdysvallat mukaan luettuna, alueellinen tuloerotaso on yhdistetty mielenterveysongelmiin, kuten masennuksen lisääntymiseen, huonoon itseraportoituun mielenterveyteen, huumeiden yliannostuskuolemiin, skitsofrenian esiintyvyyteen, lasten mielenterveysongelmiin, nuorten henkirikoksiin ja epäedullisiin oppimistuloksiin.5-8
Naapurustollinen huono-osaisuus
Tutkimustulokset viittaavat siihen, että köyhyys, joka on keskittynyt maantieteellisesti ja joka on usein keskittynyt kaupunkeihin, on erityisen myrkyllistä psyykkisen hyvinvoinnin kannalta. Köyhille asuinalueille on usein ominaista sosiaalisen ja fyysisen häiriön merkit, jotka voivat aiheuttaa stressiä, heikentää terveyttä edistäviä sosiaalisia siteitä ja vaikuttaa siellä asuvien ihmisten mielenterveyteen. Naapuruston huono-osaisuus on yhdistetty moniin samoihin mielenterveyden seurauksiin kuin köyhyys, vaikka yksilöllinen köyhyys olisikin kontrolloitu.9,10 Institutionaalisiin ja rakenteellisiin tekijöihin kuuluvat paikallisten palvelujen ja koulujen laatu sekä asukkaiden välinen fyysinen etäisyys ja sosiaalinen eristyneisyys. Yhteisötason välittäjiin kuuluvat kollektiivinen tehokkuus, aikuisten sosiaalistuminen, vertaisvaikutukset, sosiaaliset verkostot, altistuminen rikollisuudelle ja väkivallalle sekä turvallisuuspelot. Yksilötason köyhyys lieventää naapuruston huono-osaisuuden ja mielenterveyden välistä suhdetta, ja köyhät perheet kärsivät enemmän aluetason köyhyydestä.
Kliiniset haasteet ja käytännön ratkaisut
Fyysisten ja psyykkisten sairauksien lisääntyneiden määrien ja köyhyyden välinen yhteys on todettu hyvin. Silti monet psykiatrit saavat vain vähän koulutusta köyhyyden arvioimiseksi ja siihen puuttumiseksi. Jotta voimme puuttua riskitekijöihin, meidän on ensin seulottava ne. Validoidun seulontakysymyksen, kuten ”Onko sinulla koskaan vaikeuksia tulla toimeen kuun lopussa?”, jonka herkkyys on 98 prosenttia ja spesifisyys 40 prosenttia köyhyysrajan alapuolella elävien ihmisten kohdalla, avulla lääkärit voivat tunnistaa ne, jotka saattavat tarvita lisätukea.11 Jotta voisimme puuttua asiaan tehokkaasti, meidän on kysyttävä asiakkailtamme myös muista mielenterveyden sosiaalisista taustatekijöistä, kuten asumisesta, koulutuksesta, maahanmuuttaja-asemasta ja oikeudellisista huolenaiheista.
Psykiatrit voivat epäröidä seuloa köyhyyden varalta, jos heillä ei ole valmiita keinoja puuttua köyhyyteen tai saada siihen ohjausta. Seulonnan ei pitäisi tapahtua eristyksissä, erityisesti siksi, että suurin osa köyhyyden ja muiden terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden tai mielenterveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden korjaustoimenpiteistä on terveydenhuoltosektorin ulkopuolella. Köyhyyden monitahoisiin vaikutuksiin mielenterveyteen voidaan puuttua kolmiportaisella lähestymistavalla sosiaalisesti vastuulliseen hoitoon. Psykiatrit voivat auttaa köyhyydessä eläviä potilaita mikrotasolla (yksilö, kliininen taso), mesotasolla (paikallisyhteisö) ja makrotasolla (politiikka ja väestö). Tutkimustarkoituksiin on luotu lukuisia validoituja köyhyyden seulontatyökaluja. Kliinisessä käytössä näitä välineitä olisi aina tulkittava sen perusteella, mitä potilaasta ja perheestä tiedetään. Taulukossa on esimerkki kliinisestä työkalusta, jossa korostetaan kysymyksiä, joita psykiatrit voivat esittää köyhyyden seulonnassa ja jotka koskevat eri interventiotasoja
Yksilötasolla mielenterveyspalvelujen tarjoajilla on hyvät mahdollisuudet aloittaa perusteellisella sosiaalisella anamneesilla, ymmärtää, käyttävätkö asiakkaat kaikkia taloudellisia resursseja, asumisresursseja ja muita tukiresursseja, joihin he ovat oikeutettuja, selvittää asiakkaan vahvuuksia ja kuunnella, mitä kukin henkilö sanoo tarvitsevansa.
Terveydenhuolto- ja sosiaalihuoltojärjestelmissä on usein haastavaa liikkua, ja on tärkeää vahvistaa asiakkaiden kokemat systeemiset vaikeudet. Resurssit, kuten Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers,12 joka on kehitetty käytettäväksi Kanadan eri kaupungeissa, voivat tukea kliinikoita ja organisaatioita auttamaan asiakkaita maksimoimaan tulonsa. Samankaltaisia seulontatyökaluja on myös The EveryOne Project, jonka American Academy of Family Physicians on hyväksynyt. Silti lääkärit eivät välttämättä luota siihen, että heidän asiakkaansa pystyvät toteuttamaan toimenpiteitä ja käyttämään tukipalveluja. Asiakkaille, joilla on useita haavoittuvuuksia, tehostettu hoidon koordinointi ja tapauskohtainen tuki, kuten sosiaalityöntekijät, intensiivinen tapauskohtainen hoito (Intensive Case Management) ja Assertive Community Treatment (ACT) -ryhmät, voivat auttaa asiakkaita puuttumaan mielenterveyden sosiaalisiin taustatekijöihin sekä parantamaan lääketieteellisen ja käyttäytymisterveydenhuollon saatavuutta.
TAPAUSVIIVONTAA (jatkoa)
Susan on ”aina ollut ahdistunut”, erityisesti poikansa kuoleman jälkeen, eikä ole pystynyt työskentelemään viimeisten kolmen vuoden aikana. Hänen ahdistuneisuutensa kuitenkin paheni häädön jälkeen. Susan raportoi unettomuudesta ja viettää suurimman osan päivästä murehtimalla monia asioita, kuten velkaansa, turvallisuuttaan ja sitä, milloin vangittu poika pääsee ehdonalaiseen vapauteen. Kun olet ensin tarjonnut Susanille juotavaa, saat selville, ettei hän ole koskaan hakenut toimeentulotukea tai asumistukea. Hän suostuu aloittamaan masennuslääkkeen uudelleen ja hyväksyy lähetteen paikalliseen yhteisötoimistoon, joka auttaa häntä hakemaan työttömyys- ja työkyvyttömyysetuuksia, jolloin hän voi saada asunnon. He myös varmistavat, että hänen sairausvakuutuksensa on aktiivinen. Hänen ahdistuneisuutensa ja unettomuutensa paranevat tämän jälkeen.
Vaikka yksittäisten potilaiden auttamisella voi olla merkittävä vaikutus, köyhyyden toistuva esiintyminen asiakkaidemme elämässä edellyttää yhteisön tason toimia. Mielenterveyteen vaikuttaviin sosiaalisiin tekijöihin puuttuminen terveydenhuoltojärjestelmän kautta on vain osa ratkaisua, ja tarvitaan luovia ratkaisuja. Mielenterveysalan ammattilaiset voivat toimia terveyden parantamisen puolesta mesotasolla, johon kuuluu yhteisön sitoutuminen sekä koulutus, harjoittelu ja ammatillinen täydennyskoulutus. He voivat esimerkiksi kehittää tietylle väestöryhmälle suunnattuja neuvontaohjelmia, ottaa yhteyttä paikallisiin vaaleilla valittuihin virkamiehiin sosiaalipalvelujen rahoituksen lisäämisen tarpeesta ja järjestää täydennyskoulutustilaisuuksia kollegoilleen terveydenhuollon ammattilaisille.
Systeemiset esteet ovat yhtä haastavia, ja ne edellyttävät makrotason edunvalvontaa yhteisvastuullisesti asianomaisten yhteisöjen kanssa. Muutoksen aikaansaamiseksi ylävirtaan tarvitaan systeemipohjaisia ratkaisuja, jotka menevät pidemmälle kuin pelkkä yksittäisten lääkäreiden kannustaminen käsittelemään sosiaalisia tarpeita. Viime vuosikymmeninä rikkaiden verot ovat laskeneet ja sosiaalietuuksia on leikattu, mikä rajoittaa resursseja, joilla sosiaalisiin tarpeisiin voidaan vastata tehokkaasti. Käyttämällä erilaisia edunvalvontataitoja, joihin kuuluu kaikkea kirjeiden ja mielipidekirjoitusten kirjoittamisesta mielenosoituksiin kaduilla, kliinikot voivat tuoda näyttöön perustuvan linssin ponnisteluihin parempien asuntojen, suuremman tulotason tasa-arvon, paremman hoidon saatavuuden, oikeudenmukaisemman maahanmuuttopolitiikan ja vahvemman sosiaalisen turvaverkon puolesta, jotta mielenterveyttä voidaan parantaa kaikkien osalta.
Työskennellessään köyhyydestä kärsivien ihmisten parissa kliinikoiden on muistettava terveydenhuollon ammattihenkilön roolin mukanaan tuoma etuoikeus. On pitkä historia siitä, että ammattilaiset kertovat köyhyydessä eläville ihmisille, mitä he tarvitsevat, kuuntelematta huolellisesti köyhissä yhteisöissä esiintyviä luovia ideoita ja vahvuuksia. Olipa kyse klinikalla, yhteisötasolla tai poliittisten muutosten puolesta puhumisesta, niiden, joihin asia suoraan vaikuttaa, äänen on oltava etualalla ja keskipisteessä. Psykiatrien kannalta tämä voi tarkoittaa tarkkaa kuuntelemista kliinisissä kohtaamisissa, yhteisön panoksen ja kumppanuuden pyytämistä kaikkiin uusiin paikallisiin ohjelmiin ja sen varmistamista, että kaikissa edunvalvontapyrkimyksissä ovat mukana ihmiset, joilla on omakohtaista kokemusta, ja että kliinikot ovat liittolaisina.
Johtopäätökset
Taloudellisen epätasa-arvon, köyhyyden ja huonon mielenterveyden välisten monitahoisten yhteyksien katkaisemiseksi palveluntarjoajien on omaksuttava monitasoinen ennaltaehkäisevään työhön tähtäävä lähestymistapa, jossa puututaan varhaisemman vaiheen syihin. Huolellisen seulonnan, kliinisen hoidon, sosiaalipalveluihin ja psykososiaalisiin ohjelmiin ohjaamisen sekä yhteisö- ja väestötason edunvalvonnan avulla mielenterveysalan ammattilaiset voivat tehdä yhteistyötä asiakkaiden kanssa vahvuuksiin perustuvalla tavalla parantaakseen kaikkien terveyttä.
Paljastukset:
Dr. Simon on yleispsykiatrian erikoislääkäri, psykiatrian ja käyttäytymistieteiden laitos, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; tohtori Beder on psykiatrian lehtori, Toronton yliopisto; tohtori Manseau on psykiatrian kliininen apulaisprofessori, New Yorkin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta.
1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.
2. Compton MT, Shim RS. Mielenterveyden sosiaaliset taustatekijät. Focus. 2015;13:419-425.
3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighbourhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.
4. McLoyd VC. Sosioekonominen huono-osaisuus ja lapsen kehitys. Am Psychol. 1998;53:185-204.
5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. Köyhyyden vaikutukset lasten ja nuorten mielenterveyteen, tunne-elämään ja käyttäytymiseen: vaikutukset ennaltaehkäisyyn. Am Psychol. 2012;67:272-84.
6. Pickett KE, Wilkinson RG. Lasten hyvinvointi ja tuloerot rikkaissa yhteiskunnissa: ekologinen poikkileikkaustutkimus. BMJ. 2007;335:1080.
7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Economic grand rounds: Income inequality and depression prevalence across the United States: an ecological study. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.
8. Zimmerman FJ, Bell JF. Tuloerot ja fyysinen ja mielenterveys: ehdotettujen syy-yhteyksien mukaisten yhteyksien testaaminen. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.
9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. Pienituloisten asuinalueiden asema hyvinvointiuudistuksen jälkeisessä ympäristössä: köyhyyden ja paikan välisen suhteen kartoittaminen. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.
10. Chung HL, Steinberg L. Naapurustotekijöiden, vanhempien käyttäytymisen, vertaispoikkeavuuden ja rikollisuuden väliset suhteet vakavien nuorisorikollisten keskuudessa. Devel Psychol. 2006;42:319-331.
11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum to ”Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study.” Int J Family Med. 2015;2015.
12. Bloch G. Köyhyys: A Clinical Tool for Primary Care Providers. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.
.