Elokuussa Daiichi Sankyo ja Eli Lilly and Company lanseerasivat Yhdysvalloissa myyntiin Effientin (prasugreeli), uuden verihiutaleiden muodostumista ehkäisevän trombosyyttivasta-aineen, joka on kliinisten tutkimusten mukaan tehokkaampi ja paremmin siedetty kuin Plavix (klopidogreeli).

FDA hyväksyi heinäkuussa Effient-tabletit tromboottisten sydän- ja verisuonitapahtumien vähentämiseen potilailla, joille tehdään PCI-toimenpide, ja potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä, mukaan lukien epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti.

Effientin odotetaan antavan merkittävää kilpailua Plavixille, jota Bristol-Myers Squibb ja sanofi-aventis yhdessä markkinoivat Yhdysvalloissa. Plavix hyväksyttiin FDA:lla lokakuussa 1997, ja se on maailman kolmen myydyimmän lääkkeen joukossa. Vuonna 2008 Plavixin kokonaismyynti oli noin 5,6 miljardia dollaria. Pelkästään Yhdysvalloissa Plavixia määrättiin 57,9 miljoonaa kertaa vuonna 2008. (1)

”Mielestäni se on merkittävä edistysaskel. Effient yhdessä aspiriinin kanssa oli selvästi parempi hoito kuin Plavix ja aspiriini”, sanoi lääketieteen tohtori Dean Kereiakes, FACC, keskeisen TRITON-TIMI 38 -klinikkatutkimuksen toinen tutkija, Cincinnatissa Ohiossa sijaitsevan Christ Hospital Heart and Vascular Centerin lääketieteellinen johtaja, Christ Hospitalin Carl ja Edyth Lindner Center for Research and Education -yksikön lääketieteellinen johtaja ja kliinisen lääketieteen professori Ohion osavaltionyliopistossa.

Hänen mukaansa vertailututkimus osoitti, että Effient vähensi sydän- ja verisuonitautikuoleman, sydäninfarktin ja aivohalvauksen riskiä 19 prosenttia Plavixiin verrattuna potilailla, joilla oli PCI:llä hoidettu ACS. Effient vähensi stenttitromboositapauksia 50 prosenttia Plavixiin verrattuna. Hänen mukaansa diabeetikoilla tulokset olivat vielä parempia.

Prasugreeli on nopeasti vaikuttava tienopyridiini, joka vaikuttaa nopeammin kuin klopidogreeli. Tohtori Kereiakes sanoi, että Effient imeytyy elimistöön nopeammin suoliston kautta ja vaatii vain yhden kemiallisen muuntoprosessin maksassa. Plavixin muuntaminen aihiolääkkeestä aktiiviseksi lääkkeeksi vaatii kaksi kemiallista reaktiota. ”Suurin ero on siinä, että Effient on nopeampi ja tehokkaampi estämään verihiutaleiden kiinnittymistä toisiinsa”, tohtori Kereiakes sanoi.

”TRITON-TIMI 38:n vaiheen III pivotaalitutkimuksen tiedot ovat vakuuttavia todisteita siitä, että prasugreelihoito pienensi merkittävästi sydän- ja verisuonitautikuoleman, sydäninfarktin tai aivohalvauksen yhdistettyä riskiä nykyiseen vakiohoitoon, klopidogreeliin nähden useilla erilaisilla potilastyypeillä”, sanoi TRITON-TIMI 38:n johtava tutkija, tohtori Elliott Antman, Brigham and Women’s Hospitalin lääketieteen professori Bostonissa ja BWH:n TIMI-tutkimusryhmän vanhempi tutkija. ”Prasugreeli on tärkeä uusi vaihtoehto ACS-potilaille, joita hoidetaan PCI:llä.”

Lue aiheeseen liittyvä vuoden 2016 artikkeli ”Questions Remain on DAPT Prolongation.”

Lääkeinteraktiot

”Effientin kanssa ei näytä olevan lääkeaineinteraktioita, kun Plavixin kanssa on ongelmia”, tohtori Kereiakes sanoi. ”Eri potilaat reagoivat eri tavoin lääkkeisiin, joten on tärkeää, että sydänsairauksien hoitoon on useita vaihtoehtoja, kun otetaan huomioon, kuinka laajalle levinnyt ja kallis tämä sairaus on.”

Protonipumpun estäjät (PPI) vähentävät Plavixin tehoa jopa 50 prosenttia toukokuussa Society for Cardiovascular Angiography and Interventions -yhdistyksen (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions -yhdistyksen) kokouksessa julkaistujen tutkimustulosten mukaan. Medco Health Solutions Inc:n ja Indianan yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan tekemä tutkimus osoitti, että neljä yleisimmin käytettyä PPI-valmistetta, Nexium, Prevacid, Prilosec ja Protonix, vähensivät Plavixin tehoa ja lisäsivät sydänkohtauksen ja aivohalvauksen riskiä 50 prosentilla. Klopidogreeli edellyttää sytokromi P450:n aktivoitumista maksassa, ja PPI:t estävät sytokromi P450:tä. (2)

Kliiniset tiedot tähän mennessä osoittavat, että prasugreelilla ei ole yhteisvaikutuksia PPI:iden tai muiden lääkkeiden kanssa. Tohtori Kereiakesin mukaan tämä tarkoittaa, että Effient välttää myös Plavixin kanssa esiintyvän niin sanotun ”tupakoitsijoiden paradoksin”, jossa tupakointi itse asiassa lisää lääkkeen tehoa. Kuten monien lääkkeiden kohdalla, hän kuitenkin odottaa, että kun yhä useammat potilaat alkavat käyttää Effientiä, joitain haittavaikutuksia saattaa ilmaantua.

Plavixilla on paljon enemmän kompromisseja kuin Effientillä. Yksi neljästä potilaasta ei reagoi Plavixiin, eikä ole olemassa hyvää testiä, jonka avulla voitaisiin määrittää, mitkä potilaat reagoivat Plavixiin, tohtori Kereiakes sanoi.

”Emme tiedä, mikä potilas näistä potilaista vastaa huonosti Plavixiin”, hän sanoi. ”Effient vie arvailun pois. Potilaat, jotka eivät reagoi Plavixiin, reagoivat Effientiin, ja se on todella tehokasta.”

Verenvuotokomplikaatioiden lisääntyminen

Vaikka Effient pienentää aivohalvauksen, AMI:n ja sydän- ja verisuonitautikuoleman riskiä, se lisää vakavan verenvuodon riskiä. ”Se on vaihtokauppa”, tohtori Kereiakes sanoi.

Eli Lilly sanoi, että sen tutkimusten mukaan verenvuodot ovat joskus hengenvaarallisia tai kuolemaan johtavia Effientillä hoidetuilla potilailla verrattuna Plavixiin (2,2 prosenttia vs. 1,7 prosenttia). Kun tehohyötyjä verrattiin vakavien verenvuototapahtumien riskiin, todettiin, että jokaista tuhatta Effientillä hoidettua kohti Plavixiin verrattuna oli kuusi vakavaa verenvuototapahtumaa enemmän, mutta 23 sydänkohtausta vähemmän.
”Nämä huonot lopputulokset eli aivohalvaus, sydänkohtaus ja kuolema ovat vähitellen vähentyneet aspiriinia, sitten Plavixia ja nyt Effientiä käytettäessä, mutta verenvuototapahtumat ovat myös lisääntyneet”, tohtori Kereiakes sanoi

Effientiä ei suositella potilaille, joilla on aktiivinen verenvuoto tai joilla on aiemmin ollut ohimenevä iskeeminen kohtaus tai verenvuototapahtuma. Sitä ei myöskään suositella yli 75-vuotiaille potilaille. Tohtori Kereiakes sanoi kuitenkin, että diabeetikot reagoivat lääkkeeseen erittäin hyvin, ja hän harkitsisi silti heille lääkkeen käyttöä yli 75-vuotiaille, koska siitä on hyötyä. Lisääntynyttä verenvuotoa havaittiin myös potilailla, jotka painavat alle 130 kiloa, joten näillä potilailla suositellaan päiväannoksen pienentämistä 5 mg:aan tavanomaisen 10 mg:n sijasta. Valmistajien mukaan Effientiä ei pidä käyttää potilailla, joilla on aktiivinen patologinen verenvuoto.

Effientillä on rajoitettu käyttöaihe

FDA on ilmoittanut Effientin käytettäväksi vain rajoitetulle osalle potilaista, joilla on akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä ja joille tehdään PCI-menetelmä, mikä saattaa rajoittaa sen välitöntä vaikutusta Plavixiin.

”Uskomme, että prasugreelin käyttöaihe rajoittaa sen käytön kapeaan potilasryhmään”, sanoi Plavixia valmistavan Sanofi-aventiksen Yhdysvaltain viestinnän johtaja Elizabeth Schupp-Baxter. ”Plavix on tarkoitettu paljon laajemmalle potilasjoukolle, joka kattaa koko ACS:n kirjon, tuoreen sydäninfarktin, tuoreen iskeemisen aivohalvauksen ja vakiintuneen perifeerisen valtimotaudin.”

Hän viittaa CRUSADE-rekisteristä saatuihin tuoreisiin tietoihin, joiden mukaan noin puolelle (52 prosentille) yhdysvaltalaisista UA- ja NSTEMI-potilaista tehdään PCI. Maailmanlaajuisesti alle 40 prosenttia koko ACS-potilaspopulaatiosta hoidetaan PCI:llä.

Sen mukaan Plavix on osoittautunut tehokkaaksi ja turvalliseksi neljässä laajassa kliinisessä tutkimuksessa, joihin osallistui 81 000 potilasta kaikista sen kardiovaskulaarisista käyttöaiheista. Prasugreelia on tutkittu vain ACS-potilailla, joille tehdään PCI, mikä on vain osa Plavixin ACS-indikaatiosta. Schupp-Baxter sanoi myös, että Plavixia on määrätty maailmanlaajuisesti yli 90 miljoonalle potilaalle niiden 11 vuoden aikana, jotka se on ollut markkinoilla.

Tohtori Kereiakes sanoi, että näitä muita Plavixin käyttöaiheita lisätään todennäköisesti tulevaisuudessa, kun Effient saa päätökseen lisää tutkimuksia.

Vertaileva tehokkuus

Prasugreelia verrataan jälleen klopidogreeliin Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Trial -hankkeessa (kaksoistrombosyyttien estohoitotutkimus, Dual Antiplatelet Therapy Trial (DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT-tutkimus, DAPT- tutkimus, DAPT-tutkimus jne. Ensimmäinen potilas hoidetaan tänä syksynä, ja tulosten odotetaan auttavan vahvistamaan lopulliset trombosyyttilääkitysohjeet.
DAPT on riippumaton, laajamittainen tutkimus, johon osallistuu vähintään 20 000 potilasta ja jonka tarkoituksena on määrittää trombosyyttien kaksoishoidon (aspiriinin ja toisen trombosyyttien estolääkkeen yhdistelmä) sopiva kesto potilaiden suojaamiseksi stenttitromboosilta. DAPT-tutkimuksen on kehittänyt kahdeksan yrityksen yhteenliittymä (neljä suurta stenttien valmistajaa ja neljä verihiutaleiden estolääkkeiden valmistajaa). Harvard Clinical Research Institute vastaa koko tutkimuksesta.

(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008 ja IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com

(2.) ”A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel,” Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol. 180, pages 1228-29.

(3.) ”Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes”. Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, Nov. 2007, vol. 357, sivut 2001-15.

Lisätietoja:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu.