Tabla III.

Terapia médica	Terapia quirúrgica	Modalidades físicas
Terapia antimicrobiana intravenosa de amplio espectro dirigida a los patógenos sospechosos	Diagnóstico quirúrgico para confirmar el diagnóstico de fascitis necrotizante	Oxígeno hiperbárico
Soporte hemodinámico y monitorización de cuidados intensivos	Desbridamiento agresivo de todo el tejido necrótico
Control del dolor	Amputación si está indicada para controlar la infección
Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para la fascitis necrotizante estreptocócica con síndrome de shock tóxico	Vuelta frecuente a la sala de operaciones para evaluar la adecuación del desbridamiento

Recomendaciones de antibióticos específicos para los síndromes de fascitis necrotizante

Para las infecciones polimicrobianas sospechosas (fascitis necrotizante tipo 1), las opciones incluirían un agente de amplio espectro o una combinación de agentes antimicrobianos dirigidos a estreptococos, anaerobios y gramnegativos entéricos. Las opciones iniciales podrían incluir un betalactámico más un inhibidor de betalactamasas (ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam) más clindamicina, una cefalosporina de tercera generación más clindamicina o metronidazol, o un carbapenem como el imipenem. Para los pacientes con hospitalizaciones y exposiciones recientes a los antibióticos, o con otro riesgo específico de organismos más resistentes, un carbapenem puede ser la opción preferida.

A continuación se enumeran las dosis estándar para adultos de los agentes antimicrobianos comúnmente prescritos por vía parenteral. Puede ser necesario ajustar la dosis de muchos de estos agentes en caso de deterioro de la función renal.

Clindamicina: 600 a 900mg cada 8 horas

Metronidazol: 500mg cada 8 horas

Ampicilina-sulbactam: 3g cada 6 horas

Piperacilina-Tazobactam: 3,375g cada 6 horas

Cefepima: 1g cada 12 horas

Ceftriaxona: 1g cada 24 horas

Imipenem: 500mg cada 6 horas

Doripenem: 500mg cada 8 horas

Meropenem: 1g cada 8 horas

Ertapenem: 1 fgramo cada 24 horas

Vancomicina: 15 mg/kg cada 12 horas

Linezolid: 600mg cada 12 horas

Ciprofloxacino: 400mg muy 12 horas

El tratamiento empírico recomendado para las sospechas de infecciones estreptocócicas beta-hemolíticas es una combinación de una penicilina más clindamicina. La clindamicina, un inhibidor de la síntesis de proteínas, es un potente inhibidor de la producción de toxinas bacterianas responsables de algunas de las manifestaciones clínicas graves de la fascitis necrotizante estreptocócica y los datos in vitro e in vivo apoyan la inclusión de este agente en el régimen de tratamiento.

Para el tratamiento de la sospecha de fascitis necrotizante estafilocócica primaria, o cuando se sospeche que el estafilococo es un componente de una infección mixta, el tratamiento empírico inicial debe dirigirse al SARM además de a otros patógenos. El tratamiento empírico contra el SARM debe incluir vancomicina o linezolid; la daptomicina es otra alternativa para las infecciones confirmadas por SARM. La clindamicina es una alternativa para las cepas que se sabe que son susceptibles, pero las tasas de resistencia a la clindamicina están aumentando. Las opciones para las infecciones conocidas por S aureus susceptibles a la meticilina incluirían la nafcilina o la cefazolina; otros betalactámicos, incluidos los fármacos inhibidores de los betalactámicos, también son activos contra los estafilococos susceptibles a la meticilina.

Cuando se sospecha de infecciones por clostridios, los antibióticos deben incluir clindamicina, una penicilina o un carbapenem. El tratamiento empírico para la sospecha de infecciones por V vulnificus y otros Vibrio incluye una combinación de una cefalosporina de tercera generación más doxiciclina. En el caso de los pacientes con antecedentes de organismos multirresistentes o con alergias a los medicamentos, debe obtenerse la consulta de un experto

Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

Las estrategias diagnósticas y terapéuticas para el manejo de la sospecha de fascitis necrotizante están profundamente entrelazadas. El tratamiento para todos los pacientes con fascitis necrotizante incluye antibióticos y cirugía. Los antibióticos también son una terapia inicial adecuada para casi todos los diagnósticos alternativos en el diagnóstico diferencial de la fascitis necrotizante; por lo tanto, la consideración de la cirugía y la urgencia de la misma dependen de la gravedad de la presentación clínica. Un enfoque terapéutico gradual es el siguiente:

Terapia antimicrobiana sistémica dirigida a los patógenos probables. Los antibióticos empíricos iniciales deben dirigirse al síndrome específico y a los patógenos primarios sospechosos, basándose en el escenario clínico, la localización anatómica y los resultados preliminares de la tinción de Gram, si están disponibles. Los antibióticos deben administrarse en dosis apropiadas y deben administrarse por vía intravenosa durante la fase de tratamiento inicial. Los antibióticos deben ajustarse en función de los datos de cultivo y susceptibilidad

Medidas de apoyo necesarias: incluyendo la reanimación con líquidos, el soporte de la presión arterial y la monitorización intensiva y el manejo de los cuidados críticos, incluyendo el soporte ventilatorio si es necesario. Los pacientes también requerirán un control agresivo del dolor.

Consulta quirúrgica temprana

Evaluación rápida de la probabilidad del diagnóstico de fascitis necrotizante basada en los hallazgos físicos y los valores de laboratorio.

La intervención quirúrgica oportuna depende de la consideración temprana del diagnóstico. Las características clínicas que sugieren la necesidad de un manejo quirúrgico temprano y agresivo incluyen:

• Los pacientes que no responden a los antibióticos, caracterizados por fiebre continua, toxicidad y progresión de las infecciones tras un ensayo razonable

• Los que presentan toxicidad sistémica grave y shock con infección progresiva

• Los que presentan necrosis cutánea y fácil disección local a lo largo de los planos fasciales

• Los que presentan gas en los tejidos blandos, indicando necrosis tisular

Los que presenten hallazgos físicos compatibles con estadios más avanzados de fascitis necrotizante (bullas, fluctuación de la piel, necrosis cutánea, crepitación, anestesia cutánea) deben pasar inmediatamente a la sala de operaciones para su exploración y desbridamiento. Estos pacientes pueden no necesitar estudios radiográficos exhaustivos, que sólo pueden retrasar una cirugía que podría salvarles la vida. Si los hallazgos quirúrgicos confirman el diagnóstico, el tratamiento posterior incluye un desbridamiento quirúrgico agresivo

Los pacientes con hallazgos físicos de posible enfermedad en fase inicial sin toxicidad sistémica grave deben someterse a estudios de imagen, incluyendo radiografías simples y estudios de TC o RM. Los pacientes con gas en los tejidos u otros hallazgos que sugieran necrosis tisular deben someterse a una exploración quirúrgica inmediata, como se ha indicado anteriormente.

Los pacientes cuyo diagnóstico sigue siendo incierto sin hallazgos físicos evidentes que indiquen una enfermedad en fase intermedia o avanzada, toxicidad sistémica grave o hallazgos de imagen deben seguir recibiendo una terapia antibiótica de amplio espectro y una estrecha vigilancia. Aquellos con progresión bajo observación deben acudir a la exploración quirúrgica como se ha indicado anteriormente. Aquellos que no mejoren después de un periodo razonable de monitorización cuidadosa son candidatos a un procedimiento operativo de diagnóstico más limitado.

El tratamiento quirúrgico debe incluir el desbridamiento de todo el tejido visiblemente necrótico, con márgenes adecuados más allá del tejido resecado. Debe repetirse la evaluación quirúrgica de la herida para evaluar la necesidad de un mayor desbridamiento en un plazo de 12 a 24 horas. La mayoría de los pacientes necesitarán múltiples reoperaciones hasta que se controle la infección y se elimine todo el tejido necrótico. La fascitis necrotizante causada por V vulnificans y Aeromonas puede requerir una intervención quirúrgica aún más agresiva.

El tratamiento quirúrgico posterior para aquellos que sobreviven una vez controlada la infección puede incluir colgajos e injertos de piel para el cierre de grandes déficits de la herida.

La inmunoglobuina intravenosa (IGIV) se ha evaluado como intervención para las infecciones de tejidos blandos necrotizantes productoras de toxinas causadas por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, y también se ha debatido como intervención para las infecciones graves por SARM adquiridas en la comunidad. Un estudio observacional demostró mejores resultados en los pacientes que recibieron IGIV, pero otro ensayo ciego, controlado con placebo, no confirmó los beneficios de la IGIV.

La evidencia del beneficio medido por la disminución de la mortalidad con el uso de IGIV puede ser más fuerte para el síndrome de shock tóxico debido a los estreptococos del grupo A, que a menudo se asocia con la fascitis necrotizante, que para aquellos con sólo fascitis necrotizante sin síndrome de shock tóxico concurrente, tal vez debido a la mortalidad extremadamente alta de este síndrome con la terapia estándar. En este momento no se recomienda de forma rutinaria el tratamiento con IGIV para la fascitis necrotizante por estreptococos del grupo A sospechada o confirmada.

Terapias coadyuvantes: oxígeno hiperbárico: Esta intervención es defendida con pasión por algunos expertos para los casos graves, además de la terapia antimicrobiana y el desbridamiento quirúrgico, pero la evidencia de que esto mejora los resultados es limitada y la logística de proporcionar la terapia hiperbárica puede limitar la capacidad de proporcionar un seguimiento quirúrgico cercano y desbridamientos oportunos del sitio quirúrgico. Por lo tanto, no se recomienda el uso de oxígeno hiperbárico de forma rutinaria.

Manejo del paciente

Los pacientes con sospecha de fascitis recrotizante requieren un seguimiento clínico intensivo, que incluya monitorización y apoyo hemodinámico y una cuidadosa observación de la zona de afectación de la piel y los tejidos blandos. Los pacientes y las familias deben ser informados en una fase temprana del tratamiento sobre la gravedad y la alta mortalidad de esta enfermedad y la necesidad, en muchos casos, de una cirugía agresiva y desfigurante, que puede incluir la amputación de la extremidad.

El tratamiento antibiótico debe iniciarse pronto, pero la decisión crítica de manejo es la decisión de realizar una exploración quirúrgica diagnóstica o terapéutica. Una vez que se confirma el diagnóstico de fascitis nectotizante, no hay otra alternativa que el desbridamiento quirúrgico agresivo, cuya extensión será dictada por los hallazgos operativos. Esto a menudo incluye múltiples viajes a la sala de operaciones para garantizar que se desbride todo el tejido necrótico. En la mayoría de los estudios, la supervivencia de la fascitis necrotizante está relacionada con el grado de desbridamiento quirúrgico. En casi todos los casos, los pacientes con fascitis necrotizante confirmada serán ingresados en una unidad de cuidados intensivos para recibir apoyo hemodinámico, soporte ventilatorio y control del dolor.

Situaciones clínicas inusuales a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes

La evaluación de los pacientes con sospecha de fascitis necrotizante incluye una cuidadosa atención a las características de los antecedentes que puedan sugerir riesgos o exposiciones a patógenos inusuales o atípicos. La consideración de V vulnificans por exposición al agua salada o ingestión de mariscos, o Aeromonas por exposición al agua dulce, repercute en la elección de agentes antimicrobianos y afectará a las decisiones sobre la agresividad del tratamiento quirúrgico inicial, ya que se trata de síndromes rápidamente progresivos y altamente letales.

El tratamiento de los pacientes con fascitis necrotizante debida a infecciones por estreptococos del grupo A también puede complicarse por el síndrome de shock tóxico concurrente por estreptococos del grupo A, que tiene un pronóstico aún peor que otras infecciones necrotizantes por estreptococos del grupo A. Las definiciones de caso clínico propuestas para el síndrome de shock tóxico estreptocócico, además del aislamiento de S pyogenes en los cultivos, incluyen hipotensión más dos o más de las siguientes: evidencia de fascitis necrotizante, miositis o gangrena, deterioro renal, coagulopatía, elevación de las enzimas hepáticas, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y erupción eritematosa macular generalizada que puede descamar.

El uso de IGIV para este síndrome sigue siendo controvertido. Un estudio observacional demostró una mejor outocmes en los pacientes que recibieron inmunoglobulina intravenosa, pero otro ensayo ciego y controlado con placebo no confirmó los beneficios de la IGIV. La evidencia del beneficio medido por la disminución de la mortalidad con el uso de IGIV puede ser más fuerte para el síndrome de shock tóxico debido a los estreptococos del grupo A, que a menudo se asocia con la fascitis necrotizante, que para aquellos con sólo fascitis necrotizante sin síndrome de shock tóxico concurrente, tal vez debido a la mortalidad extremadamente alta de este síndrome con la terapia estándar. Sin embargo, en este momento no se recomienda de forma rutinaria el tratamiento con IGIV para la fascitis necrotizante por estreptococos del grupo A sospechada o confirmada.

¿Cuál es la evidencia?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. «La puntuación LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): una herramienta para distinguir la fascitis necrotizante de otras infecciones de tejidos blandos». Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Descripción de un sistema de puntuación clínica derivado retrospectivamente que predice los pacientes con infecciones graves de tejidos blandos que son candidatos a una intervención quirúrgica temprana.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. «Los criterios objetivos pueden ayudar a distinguir la fascitis necrotizante de la infección de tejidos blandos no necrotizante». Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Descripción de una regla clínica sensible pero no muy específica que utiliza el recuento de glóbulos blancos y el sodio sérico y que tiene un excelente valor predictivo negativo pero un escaso valor predictivo positivo para el diagnóstico de la infección necrotizante de tejidos blandos.)

Wong, CH, Yang, YS. «El diagnóstico de la fascitis necrotizante». Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Buena revisión de los múltiples sistemas de estadificación y modalidades estudiadas para mejorar el diagnóstico de la fascitis necrotizante y las limitaciones de todos ellos.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. «Guías de práctica para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos blandos». Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Las guías de práctica más recientes de Infectious Diseases of America para el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos blandos incluyen discusiones centradas en los síndromes de infecciones graves de la piel y los tejidos blandos y recomendaciones actuales para su tratamiento. Una actualización de estas directrices está actualmente en curso con la publicación prevista en la primavera de 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. «Fascitis necrotizante: presentación clínica, microbiología y determinantes de la mortalidad». J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Uno de los varios estudios que demuestran la importancia crítica de la intervención quirúrgica temprana en el resultado de los pacientes con fascitis necrotizante. También incluye una buena representación de la microbiología reciente en esta serie de pacientes.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. «El tratamiento quirúrgico agresivo de la fascitis necrotizante sirve para disminuir la mortalidad: un estudio retrospectivo». Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Uno de varios estudios que demuestran la importancia del desbridamiento quirúrgico temprano y completo en el resultado y la mortalidad de la fascitis necrotizante.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. «Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Ontario Group A streptococcal study». Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Estudio poblacional bien realizado sobre la epidemiología y las características clínicas de la fascitis necrotizante por estreptococos del grupo A en Canadá, en el que los autores también describen su experiencia con el uso de inmunoglobulina intravenosa para esta población.)

Stevens, DL. «Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis». Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Excelente revisión que incluye la patogénesis, la biología molecular, las características clínicas y las controversias sobre el manejo de la fascitis necrotizante por estreptococos del grupo A/síndrome de shock tóxico.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. «Resultados clínicos y factores pronósticos de los pacientes con infecciones por Vibrio vulnificans que requieren cuidados intensivos: una serie retrospectiva de 10 años». Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Revisión retrospectiva de una gran serie de casos de infecciones por Vibro vulnificans que define las presentaciones clínicas y confirma la disminución de la mortalidad con una intervención quirúrgica muy temprana)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. «Fascitis necrotizante causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad en Los Ángeles». N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Revisión retrospectiva de pacientes que presentan cultivos de piel/tejidos blandos en los que creció SARM para identificar a los que tenían fascitis necrotizante. Este es el primer informe de gran tamaño que describe la aparición de fascitis necrotizante estafilocócica al mismo tiempo que la epidemia de infecciones por SARM asociadas a la comunidad).