Este artículo incluye la discusión del dolor neuropático central, el síndrome de dolor central, el dolor talámico, el dolor neurogénico y el síndrome de Dejerine-Roussy. Los términos anteriores pueden incluir sinónimos, trastornos similares, variaciones en el uso y abreviaturas.

Resumen

El dolor neuropático se define como el dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso. En este artículo clínico se analiza la fisiopatología del dolor neuropático central y su clasificación y diferenciación del dolor neuropático periférico. No existe un tratamiento satisfactorio, pero se han utilizado diversas estrategias, tanto farmacológicas como no farmacológicas (incluyendo la estimulación cortical motora), así como terapias celulares y génicas.

Puntos clave

Nota histórica y terminología

Definiciones. El dolor neuropático ha sido definido por el Grupo de Trabajo de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como «dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso» (Merskey y Bogduk 1994). Un término menos utilizado es «dolor neurogénico». La implicación del sistema nervioso puede producirse a varios niveles: nervios, raíces nerviosas y vías centrales del dolor en la médula espinal y el cerebro. «Dolor neuropático central» es un término utilizado para describir el dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso central y puede incluirse en el término amplio de «dolor neuropático». El dolor neuropático es distinto del dolor nociceptivo (daño tisular no neural), que se produce cuando los receptores sensibles al daño tisular (nociceptores) son excitados por un estímulo adecuado. El dolor neuropático es una forma de dolor crónico que se genera de forma persistente y no cumple ninguna función beneficiosa para el individuo afectado.

Nota histórica. Aunque el dolor ha sido conocido por la humanidad a lo largo de toda la historia, apenas se menciona la relación del dolor con las lesiones del sistema nervioso. El primer registro de dolor neuropático debido a una lesión del nervio ciático fue proporcionado por el médico italiano Cotunno en 1767 (Rey 1993). El término «neuralgia» se utilizó a principios del siglo XVIII para designar el dolor debido a cualquier nervio dañado. Richard Bright fue el primero en reconocer la distribución nerviosa segmentaria del Herpes zoster en 1831, y la correlación clinicopatológica mediante la demostración del daño dentro de los ganglios de la raíz dorsal fue realizada por Von Barenspring en 1862 (Abraham y Murray 1993). Mitchell y sus colegas describieron la causalgia en 1864 (Mitchell et al 1864). A principios del siglo XX, dos médicos franceses, Dejerine y Roussy, descubrieron y describieron las características clínicas y patológicas del síndrome talámico (Dejerine y Roussy 1906). La oclusión de la arteria cerebral posterior como causa del síndrome talámico se describió 20 años después (Foix y Masson 1923). Los términos «dolor talámico» y «síndromes talámicos», que se han utilizado en el pasado debido a la afectación del tálamo, son ahora obsoletos.

El dolor central en la siringomielia y la alodinia se describió por primera vez en 1923 (Spiller 1923). Las características clínicas del dolor central fueron revisadas en una serie de conferencias y presentaciones de casos por George Riddoch en 1938 y todavía vale la pena leerlas por la descripción clásica (Riddoch 1938). Definió el dolor central como «el dolor espontáneo y la sobrerreacción dolorosa a la estimulación objetiva, resultante de lesiones limitadas a la sustancia del sistema nervioso central, incluida la disestesia de tipo desagradable». El primer procedimiento quirúrgico registrado para el alivio del dolor talámico central, una cordotomía espinotalámica, fue realizado por Frazier en 1937 (Frazier et al 1937).

En la década de 1930 Lewis y Hardy realizaron trabajos experimentales para explicar los mecanismos subyacentes de la hiperalgesia y la hiperestesia (Lewis 1936; Hardy et al 1950). En la década de 1950, la experiencia clínica de varios médicos profundizó en los hallazgos del dolor neuropático (Noordenbos 1959). Aunque se han producido avances en la comprensión de la fisiopatología del dolor y varios métodos nuevos de tratamiento, el manejo del dolor neuropático sigue siendo un problema difícil.

Clasificación. No existe una clasificación satisfactoria y completa del dolor neuropático. Este término se utiliza a veces sólo para el dolor debido a la neuropatía periférica y excluye el dolor central debido a las diferencias en las características clínicas y los patomecanismos. Sin embargo, según la definición, el término «neuropático» se aplica a todas las partes del sistema nervioso. En la Tabla 1 se muestra una clasificación práctica y simplificada como base para la discusión de la fisiopatología, así como para esbozar las estrategias de tratamiento. Se trata de una mezcla de niveles anatómicos y causas. La división entre dolor neuropático central y periférico no está tan bien delimitada porque varias lesiones dolorosas periféricas producen cambios en el sistema nervioso central, y algunas enfermedades afectan tanto al sistema nervioso central como al periférico.

Tabla 1. Una clasificación práctica del dolor neuropático

La mayoría de las neuropatías periféricas han sido descritas en otros apartados de MedLink Neurology. En este resumen clínico se hará hincapié en el dolor neuropático central. El dolor del miembro fantasma es una categoría en sí misma y se describe por separado.