Tabelle III.

Medizinische Therapie	Chirurgische Therapie	Physikalische Modalitäten
Breitbandige intravenöse antimikrobielle Therapie, die auf vermutete Erreger abzielt	Diagnostische Chirurgischer Eingriff zur Bestätigung der Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis	Hyperbarischer Sauerstoff
Hämodynamische Unterstützung und intensivmedizinische Überwachung	Aggressives Debridement des gesamten nekrotischen Gewebes
Schmerzkontrolle	Amputation, falls zur Infektionskontrolle angezeigt
intravenöses Immunglobulin (IVIG) bei Streptokokken-nekrotisierender Fasziitis mit toxischem Schocksyndrom	Häufige Rückkehr in den häufige Rückkehr in den Operationssaal zur Beurteilung der Angemessenheit des Debridements

Spezifische Antibiotikaempfehlungen für nekrotisierende Fasziitis-Syndrome

Bei Verdacht auf polymikrobielle Infektionen (nekrotisierende Fasziitis Typ 1), Zur Auswahl stehen ein Breitspektrum-Wirkstoff oder eine Kombination von antimikrobiellen Wirkstoffen, die auf Streptokokken, Anaerobier und enterische gramnegative Bakterien abzielen. Die erste Wahl könnte ein Beta-Lactam plus Beta-Lactamase-Inhibitor (Ampicillin-Sulbactam oder Piperacillin-Tazobactam) plus Clindamycin, ein Cephalosporin der dritten Generation plus Clindamycin oder Metronidazol oder ein Carbapenem wie Imipenem sein. Bei Patienten mit kürzlichen Krankenhausaufenthalten und Antibiotikaexpositionen oder einem anderen spezifischen Risiko für resistente Organismen kann ein Carbapenem die bevorzugte Wahl sein.

Die Standarddosierung für Erwachsene für häufig verschriebene parenteral verabreichte antimikrobielle Wirkstoffe ist unten aufgeführt. Die Dosierung vieler dieser Wirkstoffe muss möglicherweise bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden.

Clindamycin: 600 bis 900 mg alle 8 Stunden

Metronidazol: 500mg alle 8 Stunden

Ampicillin-Sulbactam: 3g alle 6 Stunden

Piperacillin-Tazobactam: 3,375g alle 6 Stunden

Cefepime: 1g alle 12 Stunden

Ceftriaxon: 1g alle 24 Stunden

Imipenem: 500mg alle 6 Stunden

Doripenem: 500mg alle 8 Stunden

Meropenem: 1g alle 8 Stunden

Ertapenem: 1 g alle 24 Stunden

Vancomycin: 15 mg/kg alle 12 Stunden

Linezolid: 600 mg alle 12 Stunden

Ciprofloxacin: 400 mg alle 12 Stunden

Die empfohlene empirische Behandlung bei Verdacht auf eine beta-hämolytische Streptokokkeninfektion ist eine Kombination aus einem Penicillin und Clindamycin. Clindamycin, ein Proteinsyntheseinhibitor, ist ein potenter Inhibitor der bakteriellen Toxinproduktion, die für einige der schweren klinischen Manifestationen der nekrotisierenden Streptokokkenfasziitis verantwortlich ist, und In-vitro- und In-vivo-Daten unterstützen die Aufnahme dieses Mittels in das Behandlungsschema.

Bei der Behandlung einer vermuteten primären nekrotisierenden Fasziitis durch Staphylokokken oder wenn Staphylokokken als Bestandteil einer Mischinfektion vermutet werden, sollte die erste empirische Therapie neben anderen Erregern auch auf MRSA abzielen. Die empirische MRSA-Therapie sollte Vancomycin oder Linezolid umfassen; Daptomycin ist eine weitere Alternative für bestätigte MRSA-Infektionen. Clindamycin ist eine Alternative für Stämme, die bekanntermaßen empfindlich sind, aber die Raten der Clindamycin-Resistenz nehmen zu. Zu den Optionen für bekannte Methicillin-empfindliche S. aureus-Infektionen gehören Nafcillin oder Cefazolin; andere Beta-Lactame, einschließlich der Beta-Lactam-Inhibitoren, sind ebenfalls gegen Methicillin-empfindliche Staphylokokken wirksam.

Bei Verdacht auf Clostridium-Infektionen sollten Clindamycin, ein Penicillin oder ein Carbapenem als Antibiotika eingesetzt werden. Die empirische Behandlung bei Verdacht auf V vulnificus und andere Vibrio-Infektionen umfasst eine Kombination aus einem Cephalosporin der dritten Generation und Doxycycliin. Bei Patienten mit multiresistenten Organismen in der Anamnese oder mit Arzneimittelallergien sollte fachkundiger Rat eingeholt werden

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Die diagnostischen und therapeutischen Strategien für die Behandlung einer vermuteten nekrotisierenden Fasziitis sind eng miteinander verknüpft. Die Behandlung aller Patienten mit nekrotisierender Fasziitis umfasst Antibiotika und eine Operation. Antibiotika sind auch für fast alle alternativen Diagnosen in der Differentialdiagnose der nekrotisierenden Fasziitis eine geeignete Ersttherapie; daher hängt es von der Schwere des klinischen Bildes ab, ob ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird und wie dringend dieser erforderlich ist. Ein schrittweises therapeutisches Vorgehen sieht wie folgt aus:

Systemische antimikrobielle Therapie, die auf die wahrscheinlichen Erreger ausgerichtet ist. Die anfängliche empirische Antibiotikatherapie sollte auf das spezifische Syndrom und die vermuteten primären Erreger ausgerichtet sein, basierend auf dem klinischen Szenario, der anatomischen Lage und den vorläufigen Gram-Färbe-Ergebnissen, falls verfügbar. Die Antibiotika sollten in angemessener Dosierung verabreicht werden und in der ersten Behandlungsphase intravenös verabreicht werden. Die Antibiotika sollten auf der Grundlage von Kultur- und Empfindlichkeitsdaten angepasst werden

Notwendige unterstützende Maßnahmen: einschließlich Flüssigkeitsreanimation, Blutdruckunterstützung und intensive Überwachung und Intensivpflege, einschließlich Beatmungsunterstützung, falls erforderlich. Die Patienten benötigen außerdem eine aggressive Schmerzkontrolle.

Frühzeitige chirurgische Konsultation

Schnelle Beurteilung der Wahrscheinlichkeit der Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis anhand der körperlichen Befunde und Laborwerte.

Die rechtzeitige chirurgische Intervention hängt von der frühzeitigen Feststellung der Diagnose ab. Zu den klinischen Merkmalen, die auf eine frühe und aggressive chirurgische Behandlung hindeuten, gehören:

• Patienten, die nicht auf Antibiotika ansprechen, gekennzeichnet durch anhaltendes Fieber, Toxizität und Fortschreiten der Infektionen nach einem angemessenen Versuch

• Patienten mit schwerer systemischer Toxizität und Schock mit fortschreitender Infektion

• Patienten mit Hautnekrosen und leichter lokaler Dissektion entlang der Faszien

• Patienten mit Gas im Weichteilgewebe, die auf eine Gewebsnekrose hinweisen

Bei Patienten mit körperlichen Befunden, die auf ein fortgeschrittenes Stadium der nekrotisierenden Fasziitis hindeuten (Blasen, Hautfluktuationen, Hautnekrosen, Krepitationen, Hautanästhesie), sollte sofort eine Exploration und ein Débridement im Operationssaal vorgenommen werden. Bei diesen Patienten sind möglicherweise keine umfangreichen Röntgenuntersuchungen erforderlich, die eine potenziell lebensrettende Operation nur verzögern würden. Bestätigt der operative Befund die Diagnose, umfasst die weitere Behandlung ein aggressives chirurgisches Débridement

Patienten mit körperlichen Befunden, die auf ein mögliches frühes Krankheitsstadium ohne schwere systemische Toxizität hindeuten, sollten sich bildgebenden Untersuchungen unterziehen, einschließlich Röntgenaufnahmen und CT- oder MRT-Untersuchungen. Bei Patienten mit Blähungen im Gewebe oder anderen Befunden, die auf eine Gewebsnekrose hindeuten, sollte eine sofortige chirurgische Untersuchung durchgeführt werden, wie oben beschrieben.

Patienten, bei denen die Diagnose noch unsicher ist, ohne offensichtliche körperliche Befunde, die auf ein mittleres oder späteres Krankheitsstadium, eine schwere systemische Toxizität oder bildgebende Befunde hindeuten, sollten weiterhin eine Breitbandantibiotikatherapie erhalten und engmaschig überwacht werden. Bei einem Fortschreiten der Erkrankung unter Beobachtung sollte eine chirurgische Exploration wie oben beschrieben durchgeführt werden. Diejenigen, bei denen sich die Krankheit nach einem angemessenen Zeitraum sorgfältiger Überwachung nicht bessert, sind Kandidaten für ein begrenzteres diagnostisches operatives Verfahren.

Die chirurgische Behandlung sollte ein Debridement des gesamten sichtbar nekrotischen Gewebes mit angemessenen Rändern über das resezierte Gewebe hinaus umfassen. Eine erneute operative Untersuchung der Wunde, um festzustellen, ob ein weiteres Debridement erforderlich ist, sollte innerhalb von 12-24 Stunden erfolgen. Bei den meisten Patienten sind mehrere Nachoperationen erforderlich, bis die Infektion unter Kontrolle ist und das gesamte nekrotische Gewebe entfernt ist. Nekrotisierende Fasziitis, die durch V. vulnificans und Aeromonas verursacht wird, kann einen noch aggressiveren chirurgischen Eingriff erfordern.

Das spätere chirurgische Management für diejenigen, die überleben, sobald die Infektion unter Kontrolle ist, kann Lappen und Hauttransplantationen zum Schließen großer Wunddefizite umfassen.

Intravenöses Immunglobulin (IVIG) wurde als Intervention bei toxinproduzierenden nekrotisierenden Weichteilinfektionen, die durch beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A verursacht werden, bewertet und wurde auch als Intervention bei schweren, in der Gemeinschaft erworbenen MRSA-Infektionen diskutiert. Eine Beobachtungsstudie zeigte bessere Ergebnisse bei Patienten, die IVIG erhielten, aber eine andere verblindete, placebokontrollierte Studie konnte die Vorteile von IVIG nicht bestätigen.

Der Nachweis des Nutzens, gemessen an der verringerten Sterblichkeit bei Verwendung von IVIG, ist möglicherweise bei toxischem Schocksyndrom aufgrund von Streptokokken der Gruppe A, das häufig mit nekrotisierender Fasziitis einhergeht, stärker als bei Patienten, die nur an nekrotisierender Fasziitis ohne gleichzeitiges toxisches Schocksyndrom erkrankt sind, was möglicherweise auf die extrem hohe Sterblichkeit dieses Syndroms bei Standardtherapie zurückzuführen ist. Derzeit wird die Behandlung mit IVIG bei Verdacht auf oder bestätigter nekrotisierender Fasziitis durch Streptokokken der Gruppe A nicht routinemäßig empfohlen.

Ergänzende Therapien: Hyperbarer Sauerstoff: Diese Intervention wird von einigen Experten für schwere Fälle zusätzlich zur antimikrobiellen Therapie und zum chirurgischen Debridement leidenschaftlich befürwortet, aber es gibt nur wenige Belege dafür, dass dies die Ergebnisse verbessert, und die Logistik der hyperbaren Therapie kann die Möglichkeit einer engen chirurgischen Nachsorge und eines rechtzeitigen Debridements der Operationsstelle einschränken. Daher wird der Einsatz von hyperbarem Sauerstoff nicht routinemäßig empfohlen.

Patientenmanagement

Patienten mit Verdacht auf rezidivierende Fasziitis bedürfen einer intensiven klinischen Überwachung, einschließlich hämodynamischer Überwachung und Unterstützung sowie sorgfältiger Beobachtung des Bereichs der Haut- und Weichteilbeteiligung. Patienten und Angehörige müssen frühzeitig über den Schweregrad und die hohe Sterblichkeit dieses Krankheitsprozesses und die Notwendigkeit einer aggressiven und entstellenden Operation, die auch eine Amputation von Gliedmaßen beinhalten kann, informiert werden.

Eine antibiotische Therapie sollte frühzeitig eingeleitet werden, aber die kritische Managemententscheidung ist die Entscheidung, entweder eine diagnostische oder eine therapeutische chirurgische Exploration durchzuführen. Sobald die Diagnose einer nektotisierenden Fasziitis bestätigt ist, gibt es keine Alternative zu einem aggressiven chirurgischen Debridement, dessen Ausmaß sich nach dem operativen Befund richtet. Dies beinhaltet oft mehrere Besuche im Operationssaal, um sicherzustellen, dass das gesamte nekrotische Gewebe entfernt wird. In den meisten Studien korreliert die Überlebensrate bei nekrotisierender Fasziitis mit der Vollständigkeit des chirurgischen Debridements. In fast allen Fällen werden Patienten mit bestätigter nekrotisierender Fasziitis zur hämodynamischen Unterstützung, Beatmung und Schmerzkontrolle in eine Intensivstation eingewiesen.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die bei der Behandlung des Patienten zu berücksichtigen sind

Bei der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis ist sorgfältig auf Merkmale in der Anamnese zu achten, die auf Risiken oder Expositionen gegenüber ungewöhnlichen oder atypischen Erregern hindeuten könnten. Die Berücksichtigung von V vulnificans bei Exposition gegenüber Salzwasser oder dem Verzehr von Schalentieren oder von Aeromonas bei Exposition gegenüber Süßwasser wirkt sich auf die Wahl der antimikrobiellen Mittel aus und beeinflusst die Entscheidung über die Aggressivität der chirurgischen Erstbehandlung, da es sich um schnell fortschreitende und hochgradig tödliche Syndrome handelt.

Die Behandlung von Patienten mit nekrotisierender Fasziitis aufgrund von Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A kann auch durch das gleichzeitige toxische Schocksyndrom der Streptokokken der Gruppe A erschwert werden, das eine noch schlechtere Prognose hat als andere nekrotisierende Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A. Die vorgeschlagenen klinischen Falldefinitionen für das Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom umfassen neben der Isolierung von S. pyogenes aus Kulturen eine Hypotonie sowie zwei oder mehr der folgenden Punkte: Anzeichen einer nekrotisierenden Fasziitis, Myositis oder Gangrän, Niereninsuffizienz, Koagulopathie, erhöhte Leberenzyme, Atemnotsyndrom bei Erwachsenen und generalisierter makulöser erythematöser Ausschlag, der sich abschuppen kann.

Die Verwendung von IVIG für dieses Syndrom bleibt umstritten. Eine Beobachtungsstudie hat gezeigt, dass Patienten, die intravenöses Immunglobulin erhielten, bessere Ergebnisse erzielten, aber eine andere verblindete, placebokontrollierte Studie hat den Nutzen von IVIG nicht bestätigt. Der Nachweis eines Nutzens, gemessen an der verringerten Sterblichkeitsrate bei Verwendung von IVIG, ist möglicherweise für das toxische Schocksyndrom aufgrund von Streptokokken der Gruppe A, das häufig mit nekrotisierender Fasziitis einhergeht, stärker als für Patienten, die nur an nekrotisierender Fasziitis ohne gleichzeitiges toxisches Schocksyndrom erkrankt sind, was möglicherweise auf die extrem hohe Sterblichkeitsrate dieses Syndroms unter Standardtherapie zurückzuführen ist. Zum jetzigen Zeitpunkt wird die Behandlung mit IVIG bei Verdacht auf oder bestätigter nekrotisierender Fasziitis durch Streptokokken der Gruppe A jedoch nicht routinemäßig empfohlen.

Was ist die Evidenz?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. „Der LRINEC-Score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): ein Instrument zur Unterscheidung der nekrotisierenden Fasziitis von anderen Weichteilinfektionen“. Crit Care Med. Vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Beschreibung eines retrospektiv abgeleiteten klinischen Scoring-Systems, mit dem sich vorhersagen lässt, welche Patienten mit schweren Weichteilinfektionen für einen frühzeitigen chirurgischen Eingriff in Frage kommen.)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. „Objektive Kriterien können bei der Unterscheidung zwischen nekrotisierender Fasziitis und nicht-nekrotisierender Weichteilinfektion helfen“. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Beschreibung einer empfindlichen, aber nicht sehr spezifischen klinischen Regel unter Verwendung von WBC und Serum-Natrium, die einen ausgezeichneten negativen Vorhersagewert, aber einen schlechten positiven Vorhersagewert für die Diagnose einer nekrotisierenden Weichteilinfektion hat.)

Wong, CH, Yang, YS. „The diagnosis of necrotizing fasciitis“. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Guter Überblick über mehrere Staging-Systeme und Modalitäten, die für eine verbesserte Diagnose der nekrotisierenden Fasziitis untersucht wurden, sowie über die Grenzen aller dieser Systeme.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. „Praxisleitlinien für die Diagnose und Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen“. Clin Infect Dis. Vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (Die neuesten Praxisleitlinien von Infectious Diseases of America für die Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen, in denen schwerwiegende Haut- und Weichteilinfektionssyndrome erörtert und aktuelle Empfehlungen für die Behandlung gegeben werden. Eine Aktualisierung dieser Leitlinien ist derzeit in Arbeit und wird voraussichtlich im Frühjahr 2012 veröffentlicht werden).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. „Necrotizing fasciits: clinical presentation, microbiology and determinants of mortality“. J Bone Joint Surg Am. Vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (Eine von mehreren Studien, die die entscheidende Bedeutung eines frühen chirurgischen Eingriffs für das Ergebnis von Patienten mit nekrotisierender Fasziitis aufzeigt. Enthält auch eine gute Darstellung der aktuellen Mikrobiologie in dieser Patientenserie.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. „Aggressive chirurgische Behandlung der nekrotisierenden Fasziitis senkt die Sterblichkeit: eine retrospektive Studie“. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Eine von mehreren Studien, die die Bedeutung eines frühzeitigen und vollständigen chirurgischen Debridements für das Ergebnis und die Sterblichkeit bei nekrotisierender Fasziitis aufzeigen.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. „Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases. Ontario Gruppe A Streptokokken Studie“. Am J Med. Vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Gut durchgeführte bevölkerungsbezogene Studie zur Epidemiologie und zu den klinischen Merkmalen der nekrotisierenden Fasziitis der Streptokokken der Gruppe A in Kanada, in der die Autoren auch ihre Erfahrungen mit der Verwendung von intravenösem Immunglobulin bei dieser Bevölkerungsgruppe beschreiben.)

Stevens, DL. „Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis“. Annu Rev Med. Vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Hervorragender Überblick über Pathogenese, Molekularbiologie, klinische Merkmale und Kontroversen über die Behandlung von Streptokokken der Gruppe A bei nekrotisierender Fasziitis/toxischem Schocksyndrom.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. „Klinische Ergebnisse und prognostische Faktoren bei Patienten mit Vibrio vulnificans-Infektionen, die intensivmedizinisch behandelt werden müssen: eine 10-jährige retrospektive Serie“. Crit Care Med. Vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Retrospektive Überprüfung einer großen Serie von Fällen von Vibro vulnificans-Infektionen, die klinische Präsentationen definiert und die verringerte Sterblichkeit bei sehr früher chirurgischer Intervention bestätigt.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. „Nekrotisierende Fasziitis, verursacht durch gemeindeassoziierten Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus in Los Angeles“. N Engl J Med. Vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Retrospektive Überprüfung von Patienten mit Haut-/Weichteilkulturen, in denen MRSA wuchs, um diejenigen zu identifizieren, die an nekrotisierender Fasziitis litten. Dies ist der erste große Bericht, der das Auftreten von nekrotisierender Staphylokokken-Fasziitis im Zusammenhang mit der Epidemie von MRSA-Infektionen in der Gemeinschaft beschreibt)