Missbrauch und Fehlgebrauch von Antidepressiva

September 1, 2021
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Einführung

Während verschreibungspflichtige Medikamente bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten wirksam und angemessen zur Behandlung sowohl medizinischer als auch psychiatrischer Erkrankungen eingesetzt werden, sind die Raten des Verschreibungsmissbrauchs eskaliert und haben epidemische Ausmaße erreicht.1 Trotz der wachsenden Besorgnis über den Missbrauch von verschreibungspflichtigen Medikamenten waren viele der früheren epidemiologischen Daten begrenzt, was zum Teil auf unklare Definitionen von Begriffen wie „Missbrauch“, „Fehlgebrauch“ und „nicht medizinischer Gebrauch“ zurückzuführen ist.2,3 Diese Begriffe werden häufig synonym verwendet, um eine Vielzahl von Verhaltensweisen und Motiven zu beschreiben, die vom verschreibenden Arzt nicht beabsichtigt sind.3 In neueren groß angelegten Erhebungen, darunter die National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) und die National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), werden diese Begriffe genauer definiert. Der NSDUH definiert den nichtmedizinischen Konsum als „Konsum von mindestens einem dieser Medikamente (Beruhigungsmittel, Tranquilizer, Opioide, Stimulanzien) ohne ein Rezept, das dem Befragten vorliegt, oder als Konsum, der lediglich aufgrund der Erfahrung oder des Gefühls, das die Droge hervorruft, erfolgt ist“.4 Der NESARC verwendet eine ähnliche Definition: „Konsum ohne Rezept, in größeren Mengen, häufiger oder länger als vom Arzt empfohlen“.2 Beide Erhebungen verwenden die Begriffe „Missbrauch“ und „Abhängigkeit“ auf der Grundlage der DSM-IV-Kriterien (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition).2,4

Im Jahr 2012 gab es laut NSDUH etwa 2,4 Millionen Personen im Alter von 12 Jahren oder älter, die innerhalb des letzten Jahres zum ersten Mal Psychopharmaka (Sedativa, Tranquilizer, Opioide, Stimulanzien) auf nicht-medizinische Weise eingenommen haben, was im Durchschnitt etwa 6.700 Erstkonsumenten pro Tag entspricht.4 Darüber hinaus ist der nicht-medizinische Konsum von Psychopharmaka nach Marihuana die zweithäufigste illegale Droge, bei der im letzten Jahr die meisten Abhängigkeits- oder Missbrauchsfälle auftraten.4 Laut NESARC lag die Lebenszeitprävalenz des nichtmedizinischen Konsums von Sedativa, Tranquilizern, Opioiden und Amphetaminen im Zeitraum 2001-2002 bei 4,1 %, 3,4 %, 4,7 % bzw. 4,7 %.2 Die entsprechenden Missbrauchs- und/oder Abhängigkeitsraten betrugen 1,1 %, 1,0 %, 1,4 % und 2,0 %.2

Die Gründe für den nichtmedizinischen Konsum verschreibungspflichtiger Medikamente sind komplex. Die zunehmende Verfügbarkeit von verschreibungspflichtigen Medikamenten hat jedoch wahrscheinlich dazu beigetragen.3,5,6 Im Rahmen der NSDUH werden die Konsumenten von Psychopharmaka des vergangenen Jahres gefragt, wie sie die Medikamente, die sie zuletzt nicht-medizinisch konsumiert haben, erhalten haben. Mehr als die Hälfte der nicht-medizinischen Konsumenten von Schmerz-, Beruhigungs-, Aufputsch- und Beruhigungsmitteln im Alter von 12 Jahren oder älter haben die verschreibungspflichtigen Medikamente „von einem Freund oder Verwandten umsonst“ erhalten.4 Etwa vier von fünf dieser nicht-medizinischen Konsumenten gaben an, dass ihr Freund oder Verwandter die Medikamente von einem einzigen Arzt erhalten hat.4

Ein weiterer Trend, der zu einem verstärkten Zugang führt, ist die Nutzung des Internets und so genannter „rezeptfreier Websites“, auf die die Strafverfolgungsbehörden erstmals Mitte der 1990er Jahre aufmerksam wurden. Auf diesen Websites werden kontrollierte Substanzen ohne Rücksicht auf bundesstaatliche oder örtliche Gesetze, ohne gültiges Rezept und ohne ärztliche Beratung oder Überwachung an Kunden verkauft.7 Das National Center on Addiction and Substance Abuse an der Columbia University meldete einen Anstieg der Zahl der Websites, auf denen kontrollierte verschreibungspflichtige Medikamente verkauft werden, von 154 im Jahr 2004 auf 187 im Jahr 2007, und insgesamt 581 Websites im Jahr 2007, auf denen kontrollierte Substanzen entweder beworben oder verkauft werden.8

Neben dem Zugang zu verschreibungspflichtigen Medikamenten könnte auch die Wahrnehmung des nichtmedizinischen Konsums oder Missbrauchs von verschreibungspflichtigen Medikamenten als gesellschaftlich akzeptabler, weniger stigmatisiert und sicherer als illegale Substanzen zum Anstieg der Missbrauchsraten beitragen.3 Eine im Jahr 2005 durchgeführte webbasierte Umfrage unter etwa 3.600 Studenten, in der sie zu ihrem Konsum und ihrer Wahrnehmung des Konsums von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten durch Gleichaltrige befragt wurden, ergab, dass die Mehrheit der Studenten die Prävalenz dieser Praxis überschätzte.9 Daten aus dem Monitoring the Future Survey, einer großen und fortlaufenden Umfrage unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen, deuten darauf hin, dass Zwölftklässler im Jahr 2013 die Schädlichkeit von verschreibungspflichtigen Medikamenten als geringer einschätzten als die von pharmakologisch ähnlichen illegalen Substanzen.10 So hielten beispielsweise 39 % der Zwölftklässler den regelmäßigen nicht-medizinischen Konsum von Adderall® (Shire, Wayne, PA, USA) für potenziell schädlich, während 72 % glaubten, dass der ein- oder zweimalige Konsum von Crystal Methamphetamin schädlich sei; 78 % hielten den gelegentlichen Konsum von Heroin für potenziell riskant, während nur 57 % der Befragten der Meinung waren, dass der gelegentliche Konsum von verschreibungspflichtigen Opioiden schädlich sei.10 Die Partnership Attitude Tracking Study ergab, dass 27 % der Jugendlichen glauben, dass der Missbrauch von verschreibungspflichtigen Medikamenten sicherer ist als der Konsum von „Straßendrogen“, und ein Drittel glaubt, dass „es in Ordnung ist, verschreibungspflichtige Medikamente zu nehmen, die ihnen nicht verschrieben wurden, um eine Verletzung, eine Krankheit oder körperliche Schmerzen zu behandeln“.11 Bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente werden bei Standard-Drogenscreenings nicht erkannt, was ebenfalls dazu beitragen kann, dass sie als attraktiv für Personen wahrgenommen werden, die sie nicht medizinisch konsumieren.

Trotz des Eindrucks, den einige haben, dass der nichtmedizinische Konsum verschreibungspflichtiger Medikamente sicherer ist als der von illegalen Drogen, gibt es eine Reihe potenzieller negativer Folgen. Das Drug Abuse Warning Network, das Daten von 355 nicht-bundesstaatlichen US-Krankenhäusern mit 24-Stunden-Notaufnahmen sammelt, schätzte, dass im Jahr 2011 1.244.872 Besuche in Notaufnahmen mit dem nicht-medizinischen Gebrauch von verschreibungspflichtigen oder rezeptfreien Medikamenten verbunden waren.12 Die meisten dieser Besuche betrafen Opioide (488.004), gefolgt von Anxiolytika, Sedativa und Hypnotika (421.940) und Antidepressiva (88.965) (samhsa.gov). Das Drug Abuse Warning Network schätzt, dass im Jahr 2011 228.366 Besuche in der Notaufnahme aufgrund eines drogenbedingten Selbstmordversuchs erfolgten, wobei fast alle (95 %) verschreibungspflichtige oder rezeptfreie Medikamente betrafen.12 Die meisten Besuche in der Notaufnahme betrafen Anxiolytika, Sedativa und Hypnotika (41 %), gefolgt von Antidepressiva (20 %) und Opioiden (14 %).12 Auch die Zahl der Todesfälle durch Drogenüberdosierung ist in den letzten zehn Jahren gestiegen.13 Im Jahr 2010 gab es in den USA 38.329 Todesfälle durch Überdosierung von Medikamenten, die meisten davon im Zusammenhang mit Arzneimitteln.14 Von den arzneimittelbedingten Todesfällen durch Überdosierung waren 16.451 (74,3 %) unbeabsichtigt, 3.780 (17,1 %) waren Selbstmorde und 1.868 (8,4 %) waren unbestimmte Todesursachen.14 Opioide (16.651, 75,2 %), Benzodiazepine (6.497, 29,4 %), Antidepressiva (3.889, 17,6 %) und Antiepileptika und Antiparkinsonmittel (1.717, 7,8 %) waren die Arzneimittel (allein oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln), die am häufigsten zu Todesfällen durch pharmazeutische Überdosierung führten.14

Während die Mehrheit derjenigen, die verschreibungspflichtige Medikamente nicht medizinisch konsumieren, keinen DSM-IV-Missbrauch oder eine Abhängigkeit entwickeln, erfüllten im Jahr 2011 mehr als 2,1 Millionen Personen die Kriterien für einen Missbrauch oder eine Abhängigkeit von Psychopharmaka im vergangenen Jahr.4 Darüber hinaus fanden McCabe et al. anhand von Daten der NESARC heraus, dass ein früh einsetzender nicht-medizinischer Konsum verschreibungspflichtiger Medikamente ein signifikanter Prädiktor für die lebenslange Entwicklung eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Medikamenten ist.15 Neben der Mortalität und Morbidität stellt der nicht-medizinische Konsum verschreibungspflichtiger Medikamente eine große finanzielle Belastung für die Gesellschaft dar, da er zu Produktivitätsverlusten am Arbeitsplatz sowie zu Kosten für das Gesundheitswesen und die Strafjustiz führt.16,17 Unseres Wissens gibt es keine veröffentlichten Daten zu den Kosten des nichtmedizinischen Konsums von Antidepressiva im Besonderen oder von verschreibungspflichtigen Medikamenten im Allgemeinen, aber die gesellschaftlichen Kosten des nichtmedizinischen Konsums von verschreibungspflichtigen Opioiden wurden auf 53 Milliarden Dollar im Jahr 2006 und 56 Milliarden Dollar im Jahr 2007 geschätzt.16,17

Auch wenn Antidepressiva als Klasse in den vorgenannten epidemiologischen Studien nicht speziell berücksichtigt werden, tragen sie doch zur Morbidität bei, wie aus den Daten des Drug Abuse Warning Network hervorgeht, und sind auch dem nichtmedizinischen Gebrauch und Missbrauch ausgesetzt. Die Kategorie der „Antidepressiva“ umfasst Medikamente mit einer Vielzahl pharmakologischer Eigenschaften (z. B. anxiolytisch, sedierend, stimulierend), von denen einige sie zu attraktiven Kandidaten für den Missbrauch machen können. Darüber hinaus weisen Personen mit Stimmungsstörungen (d. h. Personen, denen Antidepressiva verschrieben wurden) häufig komorbide Störungen des Substanzkonsums auf und sind daher anfällig für Medikamentenmissbrauch oder -verwendung. In der NESARC-Stichprobe wiesen 40,3 % der Personen mit einer lebenslangen schweren depressiven Störung eine Alkoholkonsumstörung (Missbrauch oder Abhängigkeit) und 17,2 % eine Drogenkonsumstörung (Missbrauch oder Abhängigkeit) auf.18 Die Komorbidität ist bei bipolaren Störungen und Substanzkonsumstörungen noch höher. In der National Comorbidity Survey Replication betrug die Lebenszeitprävalenzrate von DSM-IV bipolaren Störungen und Substanzkonsumstörungen 60,3 %, wobei der Alkoholmissbrauch mit 56,3 % am stärksten ins Gewicht fiel.19

Der Zweck dieser Übersichtsarbeit besteht darin, speziell den Missbrauch von Antidepressiva zu untersuchen und herauszufinden, wie sich dieses Verhalten in die wachsende Krise des nichtmedizinischen Konsums von verschreibungspflichtigen Medikamenten einfügt. Wir werden die Epidemiologie des Antidepressiva-Missbrauchs erörtern, die Pharmakologie von Antidepressiva betrachten und die Symptome von Sucht und Missbrauch beschreiben. Wir geben Empfehlungen für die Behandlung und schlagen Richtungen für weitere Forschungen vor, die darauf abzielen, dieses unterschätzte klinische Phänomen zu identifizieren und zu behandeln.

Methoden

Wir führten eine umfassende Suche in PubMed, Medline und PsycINFO nach Artikeln durch, die vor April 2014 veröffentlicht wurden. Wir verwendeten die Suchbegriffe „antidepressant“, „abuse“, „misuse“, „nonmedical use“, „dependence“ und „addiction“ sowie einzelne Antidepressiva-Klassen (z. B. „SSRI“) und einzelne Antidepressiva (z. B. „fluoxetine“) in verschiedenen Kombinationen, um relevante Daten zum Missbrauch von antidepressiven Medikamenten zusammenzufassen. Da es nur wenige relevante Artikel gab, wurden auch Fallberichte berücksichtigt. Die Titel und Zusammenfassungen wurden auf ihre Relevanz für das Thema geprüft, und weitere Artikel wurden aus den Referenzlisten der als relevant erachteten Artikel ermittelt. Insgesamt wurden 68 Artikel, größtenteils Fallberichte/Serien, eingeschlossen. Fünf Artikel mit Titeln, die auf Amineptin-Missbrauch hindeuten, wurden ausgeschlossen, da sie nicht in englischer Sprache veröffentlicht wurden und wir keinen Zugang zu den Artikeln für die Übersetzung hatten.

Umfang des Antidepressiva-Missbrauchs und Pharmakologie

Da die meisten groß angelegten epidemiologischen Erhebungen den Antidepressiva-Missbrauch nicht als eine Kategorie des Substanzmissbrauchs erfasst haben, die speziell gemessen wird, ist es schwierig, die Prävalenz des Antidepressiva-Missbrauchs vollständig zu charakterisieren. Es gibt jedoch eine wachsende, wenn auch relativ kleine Zahl von Berichten über den Missbrauch und die Fehlanwendung von Antidepressiva. Um ein Gefühl für den begrenzten Umfang der aktuellen Literatur zu vermitteln, ist die am häufigsten genannte missbräuchlich verwendete Klasse von Antidepressiva die der Monoaminoxidasehemmer (MAOI). Unsere Literaturrecherche zum Thema MAOI-Missbrauch ergab insgesamt 18 Artikel, 15 Fallberichte/Fallserien20-34 und drei Übersichtsartikel.35-37 Die meisten Fälle von MAOI-Missbrauch wurden in den 1960er bis 1990er Jahren gemeldet. Das in den letzten zehn Jahren am häufigsten zitierte missbräuchlich verwendete Antidepressivum ist Bupropion. Unsere Literaturrecherche zum Thema Bupropion-Missbrauch ergab insgesamt 13 Artikel, zwei Übersichtsartikel38,39 und eine Reihe von Fallberichten.40-50

Bupropion

Bupropion wirkt über eine duale Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin und erhöht dadurch die intrasynaptischen Konzentrationen dieser Neurotransmitter.51 Bupropion mit verzögerter Wirkstofffreisetzung wirkt nachweislich im Nucleus accumbens, einer Schlüsselkomponente des Belohnungssystems des Gehirns, die an der Entstehung von Sucht beteiligt ist.51,52 Theoretisch könnte Bupropion aufgrund seiner noradrenergen und dopaminergen Wirkungen die Regulierung der Funktionen in den mesolimbischen Schaltkreisen des Gehirns fördern, einem wichtigen System für die aktivierenden und verstärkenden Wirkungen von indirekten Sympathomimetika (z. B. Kokain, Methamphetamin, Nikotin).53,54 Bupropion ist von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für die Behandlung von schweren depressiven Störungen, saisonalen affektiven Störungen und Nikotinsucht zugelassen und wird häufig „off label“ für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, bipolare Depression, sexuelle Funktionsstörungen und Fettleibigkeit eingesetzt.55,56 Obwohl Bupropion im Allgemeinen als Droge mit geringem Missbrauchspotenzial gilt,51 gibt es Hinweise darauf, dass Bupropion missbraucht wird, insbesondere in Justizvollzugsanstalten.38-40 Laut Hiliard et al. hat die geringere Verfügbarkeit von Stimulanzien und Benzodiazepinen in Justizvollzugsanstalten dazu geführt, dass die Insassen nach alternativen Ersatzstoffen suchen, und Bupropion ist für einige zu einem Ersatzstoff geworden.39,46 Infolgedessen haben einige Justizvollzugsanstalten reagiert, indem sie Bupropion aus ihren Apothekenrezepturen entfernt haben.40

Fallberichte beschreiben stimulierende und kokainähnliche, euphorisierende Wirkungen oder das Gefühl, sich „high“ zu fühlen, bei Personen, die Bupropion missbrauchen.40-44 Es gibt auch anekdotische Berichte über die Einnahme von Antidepressiva, einschließlich Bupropion, durch Sportler, die versuchen, ihre Motivation zu steigern und eine euphorisierende Wirkung zu erzielen.57 Das Ausmaß der Verwendung von Antidepressiva zu diesem Zweck ist nicht bekannt; allerdings stand Bupropion bis 2003 auf der Liste der verbotenen Substanzen der Welt-Anti-Doping-Agentur.57 Obwohl Bupropion derzeit nicht von der Welt-Anti-Doping-Agentur verboten ist, steht es weiterhin auf der Überwachungsliste für 2014 (d. h. es unterliegt der Überwachung).58

Während das Verständnis der Pharmakologie von Bupropion Aufschluss darüber gibt, warum es missbräuchlich verwendet werden kann, ist auch die Art der Verabreichung ein wichtiger Faktor für das Missbrauchspotenzial. Gelegentlich wird in Fallberichten die orale Einnahme von Bupropion erwähnt, um „high“ zu werden,44 aber die meisten Fälle in der Literatur betreffen die intranasale Verabreichung. Der Nasopharynx ist eine stark vaskularisierte Oberfläche für die systemische Absorption von Drogen direkt in den Blutkreislauf und umgeht so den Abbau im Magen-Darm-Trakt und den First-Pass-Metabolismus in der Leber. Tierexperimentelle Daten deuten auf einen extensiven Metabolismus beim First-Pass-Effekt von Bupropion hin, mit einer Bioverfügbarkeit von 5 % bis 20 %.43 Während die Pharmakokinetik von Bupropion nur bei oraler Verabreichung beschrieben wurde,46 ermöglicht das Zerkleinern und Schnupfen der Droge einen höheren und schnelleren Anstieg der Plasmakonzentrationen, was zu Euphorie führen kann. Bei intravenöser Verabreichung oder Rauchen können die Konzentrationen noch schneller ansteigen. Baribeau und Araki veröffentlichten den einzigen Fallbericht über intravenösen Bupropion-Missbrauch;43 sie beschreiben eine 29-jährige Frau, die 300 mg-Tabletten in Wasser auflöste und täglich 1.200 mg injizierte (die von der FDA empfohlene orale Höchstdosis beträgt 450 mg).43 Sie beschrieb eine euphorische und stimulierende Wirkung des intravenösen Bupropions und berichtete über Reizbarkeit und gedrückte Stimmung in Zeiten der Abstinenz.43

Potenzielle Folgen des Bupropion-Missbrauchs und -missbrauchs sind nicht untersucht worden. Es ist jedoch bekannt, dass Bupropion ein dosisabhängig erhöhtes Risiko für Krampfanfälle aufweist, das bei sofortiger Freisetzung höher ist als bei verzögerter Freisetzung.59 Daher würde der Missbrauch hoher Dosen oder von Mitteln, die eine viel größere und schnellere Bioverfügbarkeit und höhere Plasmaspitzenwerte ermöglichen, ein erhöhtes Anfallsrisiko mit sich bringen. Die gleichzeitige Einnahme von Alkohol, Stimulanzien oder Kokain erhöht ebenfalls das Risiko von Krampfanfällen bei Bupropionkonsumenten.59 Kim und Steinhart berichteten über einen Fall, bei dem es sich vermutlich um intranasale Bupropion-induzierte Krampfanfälle handelte.46 Psychotische Symptome bei therapeutischen Dosen wurden in Fallberichten beschrieben, insbesondere bei älteren Erwachsenen mit komplizierenden Faktoren.56 In einem Fall traten bei einem 49-jährigen inhaftierten Mann ohne psychotische Erkrankungen in der Vorgeschichte akustische Halluzinationen auf, nachdem er täglich bis zu 1.200 mg Bupropion geschnupft hatte.40 Die akustischen Halluzinationen verschwanden, nachdem ihm der Zugang zu Bupropion verwehrt wurde.40 Hochdosiertes Bupropion kann auch kardiotoxisch sein60 (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1 Missbrauchte und missbräuchlich verwendete Antidepressiva: Wirkungen und unerwünschte Wirkungen
Anmerkung: Es wurden keine veröffentlichten Fälle von Missbrauch/Missbrauch von Serotonin-2-(5-HT2)-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Trazodon, Nefazodon) oder Alpha-2-Adrenorezeptor-Antagonisten (z. B. Mirtazapin) gefunden.

Monoaminoxidase-Hemmer

MAOIs wurden erstmals in den späten 1950er Jahren als wirksame Antidepressiva entdeckt.61 Sie wirken, indem sie die Aktivität der Isoenzyme Monoaminoxidase-A und Monoaminoxidase-B (MAO-A bzw. MAO-B) hemmen, den Abbau von Monoamin-Neurotransmittern verhindern und dadurch deren Verfügbarkeit erhöhen.61 Die Hauptsubstrate für MAO-A sind Epinephrin, Norepinephrin und Serotonin.61 Die Hauptsubstrate für MAO-B sind Phenylethanolamin, Tyramin und Benzylamin.61 Dopamin wird von beiden Isoenzymen metabolisiert.61 Einige MAOIs sind entweder für MAO-A oder MAO-B selektiv, andere sind nicht selektiv (d.h. sie hemmen sowohl MAO-A als auch MAO-B).

Wie bei anderen Antidepressiva wird auch bei MAOIs im Allgemeinen davon ausgegangen, dass sie kein Missbrauchspotenzial haben, aber es gibt eine Reihe von Fallberichten/Serien über MAOI-Missbrauch.20-37 Die Art der Verabreichung des missbräuchlich verwendeten MAOIs wurde zwar nicht in allen Fallberichten angegeben, aber in allen Fällen wurde angenommen, dass sie oral erfolgte. Phenelzin und Tranylcypromin, beides nicht-selektive MAOIs, werden in der Literatur am häufigsten genannt. Der Missbrauchsmechanismus könnte mit der Ähnlichkeit der chemischen Struktur mit Amphetamin zusammenhängen; der Wirkmechanismus ist jedoch ein anderer, so dass die pharmakologische Grundlage für einen potenziellen Missbrauch nicht bekannt ist.24 Es besteht die Gefahr einer hypertensiven Krise, wenn nichtselektive MAOIs mit bestimmten tyraminhaltigen Lebensmitteln kombiniert werden, und dieses Risiko ist bei Tranylcypromin am höchsten.61 Daher sind Personen, die hohe Dosen von MAOIs einnehmen, oder Personen, die die empfohlenen Diätbeschränkungen nicht kennen, stärker gefährdet. Delirium und Thrombozytopenie wurden in einer Reihe von Fällen von Überdosierung und Absetzen von Tranylcypromin berichtet und können bei hohen Dosen stärker ausgeprägt sein.21,23,24,35,62,63

Tricyclische Antidepressiva

Tricyclische Antidepressiva (TCAs) waren die erste Klasse von Antidepressiva, die in großem Umfang bei Depressionen eingesetzt wurden.64 Die TCAs wirken in erster Linie als Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Tertiäre TCAs blockieren den Serotonin-Transporter stärker, während sekundäre TCAs relativ selektiv den Noradrenalin-Transporter blockieren.64 Die TCAs blockieren auch Muscarin-Rezeptoren (mit anticholinergen Wirkungen), Histamin-Rezeptoren sowie Alpha-1- und Alpha-2-Rezeptoren.64

Die ersten Fälle von TCA-Missbrauch wurden in den 1970er Jahren gemeldet.65,66 Cohen et al. befragten 346 Personen, die an einem Methadon-Erhaltungsprogramm teilnahmen, und fanden heraus, dass 25 % angaben, Amitriptylin mit dem Ziel einzunehmen, Euphorie zu erreichen.65 Es folgten viele weitere Fallberichte über TCA-Missbrauch.67-75 In den 14 von Shenouda und Desan beschriebenen Fällen hatten alle bis auf eine Person eine komorbide Substanzabhängigkeitsdiagnose, und bei dem missbräuchlich verwendeten trizyklischen Medikament handelte es sich in allen Fällen um ein tertiäres TCA, wobei Amitriptylin am häufigsten missbraucht wurde.75 In den meisten Fallberichten wird der Verabreichungsweg, über den TCA missbraucht wurden, nicht angegeben. Diejenigen, die dies angeben, berichten jedoch, dass die Medikamente oral eingenommen wurden. In den nicht spezifizierten Fällen deuteten die Autoren an, dass die TCAs oral missbraucht wurden, indem sie den Missbrauch als Einnahme eskalierender Dosen der verschriebenen Medikamente definierten. Anekdotisch haben Personen, die TCAs missbrauchen, berichtet, dass sie große Dosen einnehmen, um ein „High“, Euphorie und ein „angenehmes“ Gefühl zu erzeugen.75 Während das Ausmaß des TCA-Missbrauchs und -missbrauchs nicht bekannt ist, wurde auch von TCA-Missbrauch in Gefängnissen berichtet. Ähnlich wie bei Bupropion wurden TCAs in einigen Justizvollzugsanstalten aus den Arzneimittellisten gestrichen.40,45

Während die pharmakologische Grundlage für TCA-Missbrauch unbekannt ist, ist es interessant festzustellen, dass fast alle Fallberichte den Missbrauch eines tertiären TCAs betreffen.65-70,72-75 Die ausgeprägteren anticholinergen und antihistaminergen Wirkungen76 der tertiären TCAs könnten zu ihrer Missbrauchsanfälligkeit beitragen. Die anticholinergen und antihistaminergen Wirkungen von TCAs können zu Verwirrung und Delirium führen, die mögliche Folgen eines Missbrauchs dieser Medikamente sind.64 Krampfanfälle sind ebenfalls eine mögliche dosisabhängige Folge.64 Orthostatische Hypotonie und Stürze können bei Personen auftreten, die TCAs verwenden oder missbrauchen. Am besorgniserregendsten ist die Wirkung von TCAs auf die Erregungsleitung des Herzens.64 TCAs können bei Überdosierung tödlich sein, und Herzrhythmusstörungen sind die Haupttodesursache bei Überdosierung.64

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) umfassen Venlafaxin, Desvenlafaxin und Duloxetin. Während TCAs auch Serotonin und Noradrenalin hemmen, unterscheidet die Selektivität der SNRIs für diese beiden Wiederaufnahmetransporter die beiden Klassen.77 Wir fanden in der Literatur zwei Fallberichte über Venlafaxin-Missbrauch.78,79 In einem Fall handelte es sich um einen 38-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Depressionen und Amphetaminabhängigkeit, der Dosen von bis zu 4.050 mg (die von der FDA empfohlene Höchstdosis beträgt 375 mg) zerkleinerte und oral einnahm, um ein „amphetaminähnliches High“ zu erreichen.79 Der zweite Fall betraf einen 53-jährigen Mann, ebenfalls mit einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch, der bis zu 3.750 mg/Tag orales Venlafaxin einnahm, um sich „empathischer und geselliger“ zu fühlen und eine „beschwingte“ Stimmung zu erleben.78 Der erste Fall wurde mit Schmerzen in der Brust behandelt, die vermutlich auf die hohe Venlafaxin-Dosis zurückzuführen waren, und der zweite Fall wurde zur Venlafaxin-Entgiftung mit starkem Gewichtsverlust, Zittern, Schwindel und Muskelschwäche vorgestellt.78,79 In therapeutischen Dosen verursacht Venlafaxin bei einigen Personen einen anhaltenden Anstieg des Blutdrucks, weshalb in der Praxis empfohlen wird, den Blutdruck regelmäßig zu kontrollieren;77 bei höheren Dosen besteht wahrscheinlich ein größeres Risiko für Bluthochdruck und eine hypertensive Krise. In den empfohlenen Dosen beeinträchtigen SNRI weder die Erregungsleitung des Herzens noch senken sie die Anfallsschwelle; bei Überdosierung können sie jedoch beides bewirken.77,80 Viele der tödlichen Überdosierungen nach der Markteinführung betrafen Kombinationen aus Venlafaxin und anderen Drogen und/oder Alkohol.81-84 Diese Fälle verdeutlichen das erhöhte Risiko des Antidepressiva-Missbrauchs bei Personen mit einer Vorgeschichte von illegalem Drogenmissbrauch. Sie zeigen auch, dass die Motivation für den Missbrauch eines SNRI entweder in der Erzielung einer amphetaminähnlichen Wirkung oder in der Erfahrung der dissoziativen Wirkung von überschüssigem Serotonin liegen kann.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind die am häufigsten verschriebenen Antidepressiva und gelten als erste Wahl bei der Behandlung von schweren depressiven Störungen und den meisten Angststörungen.59 SSRIs blockieren selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin. Es ist jedoch wichtig, daran zu erinnern, dass sie zwar selektiver am Serotoninrezeptor wirken, alle SSRI jedoch auch andere Neurotransmittersysteme beeinflussen, einschließlich der Blockade der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin.59 Trotz der Beliebtheit bei der Verschreibung gibt es in der Literatur relativ wenige Fälle von Missbrauch oder Fehlgebrauch von SSRI. Wir fanden insgesamt sechs Artikel, in denen sieben Fälle beschrieben wurden, die alle Fluoxetin betrafen.85-90 Mit einer Ausnahme wurde in allen Fällen87 der Weg des Missbrauchs entweder als oral angegeben oder von den Autoren als oral impliziert. Wilcox beschrieb den Fall einer Frau mit Anorexia nervosa, die bis zu 120 mg/Tag Fluoxetin einnahm, um den Appetit zu unterdrücken und Gewicht zu verlieren.86 Ein weiterer Fall von oralem Fluoxetin-Missbrauch betraf eine Frau mit einer Vorgeschichte von Dysthymie und Polysubstanzmissbrauch, die Fluoxetin missbrauchte, indem sie die Tabletten öffnete und sehr geringe Dosen (1 mg) durch den Mund „lutschte“, wobei sie über stimulanzähnliche Wirkungen berichtete.90 Paligaro und Paligaro berichteten über einen Fall von intravenösem Fluoxetin-Missbrauch durch einen Patienten mit einer Gemütsstörung und einer Vorgeschichte von intravenösem Heroin- und Kokainmissbrauch.87 Tinsley et al. und Menecier et al. beschrieben Fälle von DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised) und DSM-IV-Fluoxetin-Abhängigkeit bei Personen mit einer Vorgeschichte von Mehrfachkonsum.88,89 Taieb et al. berichteten über den Fall eines Patienten mit einer Vorgeschichte von Amineptinmissbrauch, Depressionen und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, der sich mit Krampfanfällen und Symptomen eines Serotonin-Syndroms vorstellte.85 Der Patient nahm bis zu 840 mg Fluoxetin ein und erfüllte damit die DSM-IV-Kriterien für eine Abhängigkeit.85 SSRI gelten als relativ sicher bei Überdosierung; relativ seltene Todesfälle traten bei gleichzeitiger Einnahme von Alkohol oder von Arzneimitteln auf, die vom Cytochrom-P450-2D6-System abhängig sind, wie z. B. TCAs.91

Tianeptin

Tianeptin ist ein Antidepressivum, das in Frankreich hergestellt und vermarktet wird, aber weder von der FDA zugelassen noch in den USA erhältlich ist. Es wird häufig als TCA eingestuft, ist aber pharmakologisch anders. Sein Wirkmechanismus ist zwar nicht ganz klar, aber man nimmt an, dass es ein Serotoninverstärker ist und somit paradoxerweise auf eine den SSRI entgegengesetzte Weise wirkt, obwohl beide bei Depressionen wirksam sind.55,92-94 Bei Ratten wurde gezeigt, dass Tianeptin die extrazellulären Dopaminkonzentrationen im Nucleus accumbens erhöht,95 was möglicherweise eine Rolle bei seinem Missbrauchspotenzial spielt. Es gibt einige Fallberichte über Tianeptin-Missbrauch bei Personen, die eine „psychostimulierende Wirkung“ anstreben, Dosen von mehr als 1.000 mg pro Tag verwenden (die übliche Tageshöchstdosis beträgt 50 mg) und Entzugserscheinungen erleben.96-102 Der Weg des Missbrauchs wurde in den genannten Fällen nicht spezifiziert, aber es wird angenommen, dass er oral erfolgt, mit Ausnahme eines von Ilhan et al. beschriebenen Falles, in dem die Person mit dem oralen Missbrauch von Tianeptin begann, aber später begann, die Tabletten in Wasser aufzulösen und die Droge durch intraarterielle Punktion zu verabreichen.102

Amineptin

Amineptin ist ein weiteres Antidepressivum, das zu den Trizyklika zählt, sich aber chemisch durch seine 7-Aminoheptansäure-Seitenkette unterscheidet; es hat die einzigartige Fähigkeit, die Dopaminaufnahme in vitro und in vivo selektiv zu reduzieren.103,104 Amineptin wurde 1978 in Frankreich auf den Markt gebracht. Es gab eine Reihe von Fallberichten über den Missbrauch von Amineptin, insbesondere bei Personen mit Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte, der weitgehend auf seine stimulierende Wirkung zurückgeführt wurde.105-115 Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wiesen die Berichte über unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die im Rahmen des internationalen Drogenüberwachungsprogramms gesammelt wurden, für Amineptin eine größere Anzahl von Fallberichten über Missbrauch und Abhängigkeit auf als für andere Stimulanzien der Liste 4.112 Amineptin wurde in Frankreich und einer Reihe anderer Länder aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Hepatotoxizität und des Missbrauchs vom Markt genommen.112 Seine medizinische Verwendung sowie der Missbrauch in Entwicklungsländern bestehen weiterhin.112 Amineptin wurde nie von der FDA zugelassen und ist in den USA nicht erhältlich.

Wir haben in der Literatur keine Fälle von Missbrauch oder Fehlgebrauch von Serotonin-2-(5-HT2)-Rezeptor-Antagonisten (Trazodon und Nefazodon) oder Mirtazapin (ein Alpha-2-Adrenorezeptor-Blocker) gefunden.

Screening und Bewertung: Erkennung des Missbrauchs verschreibungspflichtiger Medikamente

Wie bereits erwähnt, ist das gleichzeitige Auftreten von Gemüts- und Substanzkonsumstörungen häufig.18,19 Auch wenn eine detaillierte Erörterung der Komplexität der Diagnose und Behandlung von Personen mit solchen Komorbiditäten den Rahmen dieser Diskussion sprengen würde, ist es wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Behandlung von Depressionen bei substanzabhängigen Personen im Allgemeinen zu einer Verbesserung der depressiven Symptome führt, aber nur begrenzte Auswirkungen auf die Ergebnisse des Substanzmissbrauchs hat.116,117 Bei der Beurteilung einer Person mit Depressionen ist es wichtig, eine sorgfältige Bewertung des Substanzkonsums, einschließlich des Missbrauchs verschreibungspflichtiger Medikamente, durchzuführen. Es kann vorkommen, dass Personen mit depressiven Symptomen erscheinen, die in Wirklichkeit „substanzinduziert“ sind, eine Unterscheidung, die wichtige Auswirkungen auf Diagnose, Behandlung und Prognose hat.118,119 Darüber hinaus sollte die Identifizierung einer gleichzeitigen Substanzkonsumstörung die empfohlene pharmakologische Behandlung der Stimmungsstörung beeinflussen und hat wichtige Auswirkungen auf Behandlungsentscheidungen118,120,121 (siehe Tabelle 2).

Tabelle 2 Klinische Instrumente und Grundsätze zur Minimierung des Risikos des Antidepressiva-Missbrauchs

Ähnlich wie bei der empfohlenen Strategie zur Minimierung des Missbrauchs von verschreibungspflichtigen Opioiden ist ein Ansatz der „allgemeinen Vorsichtsmaßnahmen“ am ehesten geeignet, Patienten mit erhöhtem Risiko für den Missbrauch von Antidepressiva zu identifizieren.122,123 Es gibt eine Reihe von Screening-Instrumenten, mit denen sich ein erhöhtes Risiko für Substanzkonsum und -missbrauch feststellen lässt. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment“ (Screening, Kurzintervention und Überweisung zur Behandlung) ist ein umfassender, integrierter Ansatz des öffentlichen Gesundheitswesens zur frühzeitigen Intervention bei Personen mit riskantem Alkohol- und Drogenkonsum und zur rechtzeitigen Überweisung in eine intensivere Substanzmissbrauchsbehandlung bei Personen mit Substanzmissbrauchsstörungen.124 Der riskante Konsum von verschreibungspflichtigen Medikamenten wird vom National Center on Addiction and Substance Abuse an der Columbia University so definiert, dass ein verschreibungspflichtiges Medikament nicht wie vorgeschrieben oder aus anderen nichtmedizinischen Gründen (z. B. berauschende Wirkung, Rauschzustände) eingenommen wird.125 Sobald der Konsum einer Person als „riskant“ eingestuft wird, muss in einem nächsten Schritt festgestellt werden, ob er/sie die Kriterien für eine Substanzkonsumstörung erfüllt. Zu den Symptomen einer „Konsumstörung“ nach der Definition des DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) gehört ein problematischer Konsum der Substanz, der zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen oder Belastungen führt und sich durch mindestens zwei der folgenden Symptome innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten manifestiert: Einnahme der Substanz in größeren Mengen oder über einen längeren Zeitraum als beabsichtigt; anhaltender Wunsch, den Konsum einzuschränken oder zu kontrollieren; viel Zeit damit verbringen, die Droge zu konsumieren oder sich von den Auswirkungen der Droge zu erholen; Craving oder ein starkes Verlangen oder Bedürfnis, die Droge zu konsumieren; wiederholter Konsum, der dazu führt, dass eine wichtige Aufgabe bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause nicht erfüllt werden kann; fortgesetzter Konsum trotz anhaltender sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch den Drogenkonsum verursacht oder verschlimmert werden; wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden wegen des Drogenkonsums aufgegeben oder reduziert; wiederholter Konsum in körperlich gefährlichen Situationen; Konsum trotz eines anhaltenden körperlichen oder psychischen Problems, das durch die Droge verursacht oder verschlimmert wird; Toleranz und Entzug.126

Eine Schlüsselkomponente des Screening, der Kurzintervention und der Überweisung zur Behandlung ist die Verknüpfung der Screening-Ergebnisse mit geeigneten Frühinterventionsdiensten oder der Überweisung zur Behandlung.127 Wenn eine Person die Kriterien für eine „Konsumstörung“ erfüllt, sollte sie an einen Suchtspezialisten überwiesen werden, oder der behandelnde Arzt sollte zumindest einen Suchtexperten hinzuziehen. Wird bei der Person ein „riskanter Konsum“, aber keine „Konsumstörung“ festgestellt, kann eine Kurzintervention angemessen sein. Kurzinterventionen konzentrieren sich darauf, die Patienten zu motivieren, ihren Substanzkonsum zu ändern.124,127 Screening und Kurzinterventionen haben sich bei der Verringerung des Alkoholkonsums als wirksam erwiesen (weniger schwere Trinkepisoden, geringerer wöchentlicher Alkoholkonsum und bessere Einhaltung der empfohlenen Trinkmengen);128-130 die United States Preventative Services Task Force empfiehlt Klinikern, Erwachsene ab 18 Jahren auf Alkoholmissbrauch zu untersuchen.129 Die Ergebnisse von Screening und Kurzinterventionen für den Konsum illegaler Drogen waren jedoch uneinheitlich oder zeigten kurzfristige, geringe Auswirkungen.131-133 Die United States Preventative Services Task Force hat Screening und Kurzinterventionen bei illegalem Drogenkonsum nicht empfohlen, da es keine ausreichenden Beweise dafür oder dagegen gibt. Sie weist darauf hin, dass ein Großteil der Daten zu Behandlungsmaßnahmen aus behandlungsbedürftigen Populationen stammt und dass die Verallgemeinerbarkeit dieser Ergebnisse auf allgemeine Grundversorgungspopulationen begrenzt sein könnte.134 Es gibt keine spezifischen Daten zum Missbrauch von Antidepressiva.

Die Anzeichen für einen Missbrauch von Antidepressiva können schwer zu erkennen sein. Patienten, die ein verschriebenes Medikament nicht bestimmungsgemäß verwenden, sind in der Regel motiviert, dieses Verhalten vor dem verschreibenden Arzt zu verbergen. Das Vorhandensein abweichender Verhaltensweisen kann den Arzt jedoch auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit des Missbrauchs verschreibungspflichtiger Medikamente aufmerksam machen. Zu solchen Verhaltensweisen gehören die unregelmäßige Einhaltung von Terminen, die Bitte um frühzeitige Nachfüllungen, die plötzliche Forderung nach einer Dosissteigerung bei einem Patienten, der zuvor eine stabile Stimmung mit einer niedrigeren Dosis des Antidepressivums hatte, Gleichgültigkeit gegenüber Nebenwirkungen und eine allgemeine Verschlechterung der Funktionsfähigkeit. Das Vorhandensein solcher Verhaltensweisen sollte den Verordner aufhorchen lassen, und die klinische Empfehlung wäre, den Patienten als Patienten mit erhöhtem Risiko für den Missbrauch von Antidepressiva, anderen Medikamenten oder anderen Drogen zu behandeln.

Klinische Untersuchungen zum Missbrauch einer anderen Klasse von Medikamenten, nämlich verschreibungspflichtiger Opioide, haben ergeben, dass die Überwachung sowohl der Urintoxikologie als auch abweichender Verhaltensweisen die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Patienten mit Verschreibungsmissbrauch aufgespürt werden, als wenn nur eines von beiden überwacht würde.135 Die Durchführung toxikologischer Urintests bei Patienten, bei denen ein Verdacht auf Antidepressiva-Missbrauch besteht, hilft also dabei, versteckte Substanzmissbrauchsprobleme zu erkennen, die möglicherweise eine gleichzeitige Behandlung oder die Überweisung an einen Suchtspezialisten erfordern.

Behandlung von Depressionen bei Patienten, die Antidepressiva missbrauchen

Eine sorgfältige Anamnese und Risikostratifizierung, einschließlich einer Anamnese des legalen, verschriebenen und illegalen Drogenmissbrauchs, ist eine wichtige Strategie, um die Wahrscheinlichkeit eines Antidepressiva-Missbrauchs zu verringern, wenn ein neuer Patient untersucht wird. In einigen Fällen wird jedoch ein unvermuteter Missbrauch von Antidepressiva erst nach Beginn der Behandlung festgestellt. Wenn der Missbrauch eines Antidepressivums festgestellt wird, ist es wichtig, dass der Anbieter offen und unvoreingenommen vorgeht. Aus klinischer Sicht ist es von entscheidender Bedeutung zu verstehen, was die Motivation für den Antidepressiva-Missbrauch des Patienten ist. Ein inhaftierter Kokainabhängiger, der Bupropion als Kokainersatz verwendet, um „high“ zu werden, ist beispielsweise ein ganz anderes Szenario als ein depressiver Mensch mit anhaltender Schlaflosigkeit, der sein TCA missbraucht, um seine sedierenden Eigenschaften zu verstärken. Ersteres würde eine Behandlung durch einen Suchtspezialisten rechtfertigen, letzteres wahrscheinlich nicht. Wenn man die Gründe für den Missbrauch versteht, hat man auch die Möglichkeit, laufende oder unbehandelte psychiatrische Symptome, die der Patient möglicherweise „selbst zu behandeln“ versucht, genauer anzugehen.

Im Hinblick auf die verfügbaren Behandlungsoptionen für den Patienten, bei dem ein Antidepressiva-Missbrauch festgestellt wurde, kann sich der Arzt dafür entscheiden, die Behandlung mit einem Medikament fortzusetzen, das andere pharmakologische Eigenschaften hat als das Medikament, das der Patient missbraucht hat. Wenn ein Missbrauch von Antidepressiva festgestellt wird, ist es auch wichtig, die Menge und die Art der Verabreichung (oral, intranasal, intravenös, rektal) zu bestimmen. Diese Informationen sind wichtig, da sie eine Risikobewertung ermöglichen; jedes Antidepressivum hat sein eigenes Profil an Nebenwirkungen, Überdosierungsrisiko und Letalität. Die Patienten sollten nach dem Grad des medizinischen Risikos eingeteilt werden und können eine sofortige Konsultation einer örtlichen Giftnotrufzentrale, die Überweisung an eine Notaufnahme oder ein Notfallzentrum, die Überweisung an einen Hausarzt zur Beurteilung oder eine weitere medizinische Untersuchung (z. B. Bestimmung der Trizyklenspiegel, Elektrokardiographie) rechtfertigen. Es ist auch wichtig zu verstehen, wie der Patient seinen Missbrauch des Antidepressivums wahrnimmt (z. B. bietet das Medikament Erleichterung von subjektiven Leidenszuständen, die im Mittelpunkt der Behandlung stehen sollten), und die möglichen medizinischen Folgen des Missbrauchs. Diese Informationen ermöglichen eine Psychoedukation über spezifische Risiken und geben auch Aufschluss über den Grad der Motivation zur Veränderung.

Es gibt nur wenige evidenzbasierte Forschungsarbeiten, die die pharmakologische Behandlung von Personen mit komorbiden Stimmungs- und Substanzkonsumstörungen leiten,120 und es gibt keine Behandlungsrichtlinien für depressive Personen, die auch Antidepressiva missbrauchen. Das Wissen um die Gründe für den Missbrauch eines Patienten kann dem Arzt helfen, ein Antidepressivum mit pharmakologischen Eigenschaften zu wählen, die besser auf die anhaltende Symptomatik eingehen, oder ein Antidepressivum mit geringerer Missbrauchsanfälligkeit für diesen speziellen Patienten. Im Gegensatz zu anderen missbräuchlich verwendeten Substanzen werden Antidepressiva nicht in Standard-Drogenscreening-Panels erfasst. Die Serumspiegel aller Antidepressiva können jedoch getestet und möglicherweise zum Nachweis verwendet werden. Allerdings werden nur die Spiegel der trizyklischen Antidepressiva klinisch verwendet und haben definierte Referenzbereiche, was die Interpretierbarkeit der Ergebnisse der anderen Antidepressivaklassen einschränkt. Urintests auf trizyklische Antidepressiva werden häufig in Notaufnahmen bei Verdacht auf Überdosierung und in der Schmerzliteratur zur Überprüfung der Einhaltung der Schmerztherapie verwendet.136-139 Es gibt qualitative Urintests auf SSRIs, SNRIs und Bupropion, und eine Reihe verschiedener Nachweismethoden wurden vorgeschlagen und untersucht, aber bis heute werden diese Tests nicht klinisch verwendet, und die kommerzielle Verfügbarkeit solcher Tests scheint begrenzt zu sein.140-145

Im Gegensatz zu den staatlichen Verschreibungsüberwachungsprogrammen, die eine elektronische Datenbank zur Verhinderung des Missbrauchs von kontrollierten Medikamenten bereitstellen, gibt es derzeit keine solche Datenbank für nicht kontrollierte Substanzen. Die Kontaktaufnahme mit der Apotheke des Patienten (mit dessen Erlaubnis) zur Ermittlung anderer Verschreibungen, die er/sie ausgefüllt hat, kann jedoch eine weitere Möglichkeit der Überwachung darstellen. Bei Patienten, die Rezepte von Freunden oder Verwandten erhalten, oder bei Patienten, die ihre Rezepte in mehreren Apotheken einlösen, kann so ein Missbrauch aufgedeckt werden oder auch nicht. Häufige Besprechungen mit dem Patienten und die Verschreibung kleinerer Mengen (z. B. jeweils ein 2-Wochen-Vorrat) und ohne Nachfüllpackungen können bei der Behandlung einer Person mit bekanntem Antidepressiva-Missbrauch ebenfalls hilfreich sein.

Die meisten Patienten erreichen mit einer ersten Antidepressiva-Behandlung keine vollständige Remission der Depression.146 Zu den Alternativen gehören der Wechsel zu einem alternativen Medikament, die Zugabe eines Naturprodukts wie L-Methylfolat oder S-Adenosylmethionin oder eine kognitiv-behaviorale Psychotherapie.146 Zu den psychotherapeutischen Strategien, die neben der Pharmakotherapie als Erstbehandlung wirksam sind, gehören die interpersonelle Psychotherapie und die kognitive Verhaltenstherapie.147 Die kognitive Verhaltenstherapie hat sich auch als wirksame Ergänzung zur üblichen Behandlung, einschließlich der antidepressiven Behandlung, erwiesen.148 Zu den anderen nichtpharmakologischen Verfahren, die sich bei Depressionen als therapeutisch wirksam erwiesen haben, gehören die Elektrokrampftherapie und die Magnetkrampftherapie. Vorläufige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass letztere eine antidepressive Wirkung ohne kognitive Nebenwirkungen entfaltet.149 Die kognitive Therapie auf der Grundlage von Achtsamkeit hat sich ebenfalls als geeignet erwiesen, die Stimmungslage und die Angstsymptome der Depression zu verringern150 und das Risiko eines Rückfalls oder eines erneuten Auftretens einer schweren Depression zu senken.151

Bei Patienten mit Substanzkonsumstörungen, die gleichzeitig mit Depressionen auftreten, hat sich eine integrierte Behandlung in einem Gruppensetting als wirksamer erwiesen als die übliche Behandlung.152 Eine integrierte Behandlung bei gleichzeitig auftretenden Störungen wird mit besseren Behandlungsergebnissen in Verbindung gebracht, aber es gibt ein breites Spektrum von Ansätzen, die in die integrierte Behandlung einbezogen werden, einschließlich komplementärer und alternativer Therapien wie Musik- und Kunsttherapie153 oder Akupunkturtherapie.154 Ein weiterer nicht-pharmakologischer Ansatz, der sich bei Depressionen als wirksam erwiesen hat, ist der Einsatz von Bewegung zur Ergänzung einer antidepressiven Behandlung.155 Andere alternative Behandlungsmethoden für Depressionen umfassen Yoga, Tai Chi, Massagetherapie, Musiktherapie und Spiritualität.156 Die kognitive Therapie hat sich als wirksame Strategie bei Depressionen erwiesen, auch bei behandlungsresistenten Depressionen.157 Die zusätzliche kognitive Verhaltenstherapie hat sich bei Patienten, die nicht auf Antidepressiva angesprochen haben, ebenfalls als kosteneffektiv erwiesen.158

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Der nichtmedizinische Konsum von verschreibungspflichtigen Medikamenten ist ein unterschätztes klinisches Problem und hängt mit einer Reihe von Faktoren zusammen, darunter der bessere Zugang zu Medikamenten und die Wahrnehmung, dass sie sicherer sind als illegale Substanzen. Der nichtmedizinische Konsum von verschreibungspflichtigen Medikamenten kann jedoch eine Reihe negativer medizinischer und gesellschaftlicher Folgen haben. Auch wenn die Mehrheit derjenigen, die verschreibungspflichtige Medikamente nicht medizinisch konsumieren, nicht die Kriterien für eine DSM-V-Substanzkonsumstörung erfüllen, werden einige Personen eine solche Störung entwickeln, und der frühe nichtmedizinische Konsum verschreibungspflichtiger Medikamente kann ein Prädiktor für die lebenslange Entwicklung eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Medikamenten sein.9

Das Ausmaß des Missbrauchs von Antidepressiva ist nicht bekannt, da Antidepressiva derzeit nicht in die groß angelegten epidemiologischen Erhebungen zum Missbrauch verschreibungspflichtiger Medikamente einbezogen werden. Obwohl Antidepressiva im Allgemeinen als wenig missbrauchsanfällig gelten, gibt es in der Literatur Hinweise auf ihren Missbrauch, ihre Fehlanwendung und ihre Abhängigkeit. Die Mehrzahl der gemeldeten Fälle von Antidepressiva-Missbrauch tritt bei Personen auf, die gleichzeitig an Substanzkonsum und Stimmungsstörungen leiden. Das häufigste Motiv für den Missbrauch ist bei allen Antidepressiva-Klassen die Erzielung einer psychostimulierenden Wirkung, einschließlich des Wunsches nach einem „High“ oder Euphorie. Zwar ist es wichtig zu erkennen, dass die überwiegende Mehrheit der Personen, denen Antidepressiva verschrieben werden, diese nicht missbrauchen, doch ist es auch wichtig, dass Ärzte bei der Verschreibung dieser Medikamente das Potenzial für Missbrauch und Fehlgebrauch kennen. Zu den gefährdeten Bevölkerungsgruppen gehören Personen mit aktuellem oder früherem Substanzmissbrauch und Personen in kontrollierten Umgebungen. Zu den Warnzeichen gehört das Vorhandensein abweichender Verhaltensweisen. Auch wenn keine derartigen Verhaltensweisen vorliegen, sollten Ärzte Antidepressiva in ihr Screening für den aktuellen und früheren riskanten Gebrauch von verschreibungspflichtigen Medikamenten einbeziehen.

Wenn ein riskanter Gebrauch oder Missbrauch von Antidepressiva festgestellt wird, sollte der Verordner das Konsummuster untersuchen, einschließlich der Motivation des Patienten für den Missbrauch. Es ist wichtig, zwischen dem Missbrauch von Antidepressiva zur Linderung psychischer Probleme (z. B. unerlaubte Dosiserhöhung zur Verringerung von Angstzuständen, zur Erreichung von Schlaf oder zur Bekämpfung von Müdigkeit) und dem Missbrauch mit dem Ziel der Euphorie zu unterscheiden. Ersteres spricht wahrscheinlich auf eine Psychoedukation des Patienten und eine verbesserte Symptomkontrolle an, während letzteres möglicherweise intensivere klinische Interventionen erfordert, einschließlich einer gleichzeitigen Behandlung wegen Substanzmissbrauchs oder der Überweisung an einen Suchtexperten.

Auch wenn sich die verschreibenden Ärzte bewusst sein müssen, dass Antidepressiva ein gewisses Missbrauchsrisiko bergen, sollten sie nicht auf eine grundlegende Pharmakotherapie verzichten, auch nicht bei Patienten mit Substanzabhängigkeit. Mehrere Klassen von Antidepressiva haben sich bei der Verbesserung depressiver Symptome als wirksam erwiesen, und diese Medikamente verringern die Mortalität und Morbidität von Depressionspatienten erheblich. Darüber hinaus ist der Missbrauch eines Antidepressivums nicht unbedingt ein Grund für den Abbruch der Behandlung mit einem Antidepressivum. Wenn jedoch ein Missbrauch festgestellt wird, sollte ein durchdachter Behandlungsansatz die Aufklärung des Patienten, die Maximierung der Psychotherapie, die Erwägung einer anderen Antidepressivaklasse, die Ergänzung durch verhaltenstherapeutische und alternative Strategien (z. B. Bewegung), eine engmaschige Überwachung und die kontinuierliche Erwägung einer Überweisung an einen Suchtmediziner umfassen.

Zukünftige Forschungsanstrengungen sollten auf die Erhebung epidemiologischer Daten zum Antidepressiva-Missbrauch gerichtet sein, um das Ausmaß dieses klinischen Problems besser zu erfassen. Es wird wichtig sein, bessere Instrumente zur Erkennung des Missbrauchs von Antidepressiva zu entwickeln, die Risikofaktoren besser zu charakterisieren und weitere Erkenntnisse über die spezifischen pharmakologischen Eigenschaften zu gewinnen, die zur Missbrauchsanfälligkeit beitragen. Screening-Instrumente zur Risikostratifizierung und erschwingliche Urin- und/oder Serumtoxikologietests sollten als Mittel zur Erkennung und Überwachung des Medikamentenmissbrauchs weiterentwickelt werden. Schließlich sollten künftige Forschungsarbeiten den Verlauf und die Folgen des Antidepressiva-Missbrauchs untersuchen, wobei der Schwerpunkt auf der Verbesserung der Früherkennung und der Entwicklung wirksamer Behandlungsmaßnahmen liegen sollte.

Bekanntgabe

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte bei dieser Arbeit.

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