Im August haben Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company den US-Verkauf von Effient (Prasugrel) gestartet, einem neuen Thrombozytenaggregationshemmer zur Vorbeugung von Stentthrombosen, der klinischen Studien zufolge wirksamer und besser verträglich ist als Plavix (Clopidogrel).

Die FDA hat Effient-Tabletten im Juli zur Verringerung thrombotischer kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen, und bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, einschließlich instabiler Angina pectoris und Myokardinfarkt, zugelassen.

Effient wird voraussichtlich eine große Konkurrenz für Plavix darstellen, das in den USA von Bristol-Myers Squibb und sanofi-aventis vertrieben wird. Plavix wurde im Oktober 1997 von der FDA zugelassen und gehört zu den drei umsatzstärksten Medikamenten der Welt. Im Jahr 2008 erzielte Plavix einen Gesamtumsatz von rund 5,6 Milliarden US-Dollar. Allein in den USA wurden im Jahr 2008 57,9 Millionen Rezepte für Plavix ausgestellt. (1)

„Ich denke, es ist ein großer Fortschritt. Effient mit Aspirin war eindeutig eine bessere Behandlung als Plavix und Aspirin“, sagte Dean Kereiakes, M.D., FACC, Co-Investigator der zulassungsrelevanten klinischen Studie TRITON-TIMI 38, medizinischer Direktor des Christ Hospital Heart and Vascular Center in Cincinnati, Ohio, medizinischer Direktor des Carl and Edyth Lindner Center for Research and Education am Christ Hospital und Professor für klinische Medizin an der Ohio State University.

Er sagte, die Head-to-Head-Studie habe gezeigt, dass Effient das Risiko von kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall bei Patienten mit ACS, die mit PCI behandelt wurden, im Vergleich zu Plavix um 19 Prozent reduzierte. Effient war für einen 50-prozentigen Rückgang der Stentthrombosen im Vergleich zu Plavix verantwortlich. Er sagte, dass die Ergebnisse bei Diabetikern sogar noch besser waren.

Prasugrel ist ein schnell wirkendes Thienopyridin, das schneller wirkt als Clopidogrel. Laut Dr. Kereiakes wird Effient vom Körper schneller über den Darm aufgenommen und erfordert nur einen chemischen Umwandlungsprozess in der Leber. Bei Plavix sind zwei chemische Reaktionen erforderlich, um es von einem Prodrug in ein aktives Medikament umzuwandeln. „Der Hauptunterschied besteht darin, dass Effient das Zusammenkleben der Blutplättchen schneller und wirksamer verhindert“, sagte Dr. Kereiakes.

„Die Daten der TRITON-TIMI 38 Phase-III-Zulassungsstudie liefern überzeugende Beweise dafür, dass die Behandlung mit Prasugrel das kombinierte Risiko für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall im Vergleich zur derzeitigen Standardbehandlung mit Clopidogrel bei einer Vielzahl von Patiententypen deutlich verringert“, sagte der leitende Prüfarzt von TRITON-TIMI 38, Elliott Antman, M.D., Professor für Medizin am Brigham and Women’s Hospital in Boston und leitender Prüfarzt der BWH TIMI Study Group. „Prasugrel ist eine wichtige neue Option für Patienten mit ACS, die mit PCI behandelt werden.“

Lesen Sie den zugehörigen Artikel aus dem Jahr 2016 „Questions Remain on DAPT Prolongation.“

Medikamentöse Wechselwirkungen

„Es scheint keine medikamentösen Wechselwirkungen mit Effient zu geben, wo es mit Plavix ein Problem gibt“, sagte Dr. Kereiakes. „Verschiedene Patienten sprechen unterschiedlich auf Medikamente an, daher ist es wichtig, mehrere Optionen für die Behandlung von Herzerkrankungen zu haben, wenn man bedenkt, wie weit verbreitet und kostspielig diese Erkrankung ist.“

Protonenpumpenhemmer (PPIs) verringern die Wirksamkeit von Plavix um bis zu 50 Prozent, so die Ergebnisse einer Studie, die im Mai auf der Tagung der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions veröffentlicht wurde. Die Studie, die von Medco Health Solutions Inc. und der Indiana University School of Medicine durchgeführt wurde, zeigte, dass die vier am häufigsten verwendeten PPIs, Nexium, Prevacid, Prilosec und Protonix, die Wirksamkeit von Plavix verringerten und das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall um 50 Prozent erhöhten. Clopidogrel muss in der Leber durch Cytochrom P450 aktiviert werden, und PPIs blockieren Cytochrom P450. (2)

Die bisherigen klinischen Daten zeigen, dass Prasugrel keine Wechselwirkungen mit PPIs oder anderen Medikamenten hat. Dr. Kereiakes sagte, dass dies bedeutet, dass Effient auch das so genannte „Raucherparadoxon“ mit Plavix vermeidet, bei dem Rauchen die Wirksamkeit des Medikaments tatsächlich erhöht. Wie bei vielen anderen Medikamenten erwartet er jedoch, dass im Laufe der Zeit, wenn mehr Patienten mit Effient beginnen, einige Nebenwirkungen auftreten könnten.

Plavix hat viel mehr Nachteile als Effient. Einer von vier Patienten spricht nicht auf Plavix an, und es gibt keinen guten Test am Krankenbett, um festzustellen, welche Patienten darauf ansprechen werden, sagte Dr. Kereiakes.

„Wir wissen nicht, welcher Patient von diesen vier Patienten schlecht auf Plavix ansprechen wird“, sagte er. „Effient nimmt uns das Rätselraten ab. Patienten, die nicht auf Plavix ansprechen, sprechen auf Effient an, und das ist wirklich stark.“

Erhöhte Blutungskomplikationen

Während Effient das Risiko von Schlaganfall, Herzinfarkt und kardiovaskulärem Tod senkt, erhöht es das Risiko schwerer Blutungen. „

Eli Lilly sagte, dass seine Studien zeigen, dass Blutungen bei Patienten, die mit Effient im Vergleich zu Plavix behandelt werden, manchmal lebensbedrohlich oder tödlich sind (2,2 Prozent gegenüber 1,7 Prozent). Beim Vergleich der Wirksamkeitsvorteile mit dem Risiko schwerer Blutungsereignisse wurde festgestellt, dass auf 1.000 mit Effient behandelte Patienten im Vergleich zu Plavix sechs größere Blutungsereignisse, aber 23 Herzinfarkte weniger kamen.
„Es gab einen progressiven Rückgang dieser schlechten Ergebnisse von Schlaganfall, Herzinfarkt und Tod unter Aspirin, dann Plavix und jetzt Effient, aber es gab auch einen zunehmenden Anstieg der Blutungsereignisse“, sagte Dr. Kereiakes

Effient wird nicht für Patienten mit aktiven Blutungen oder einer Vorgeschichte von transitorischen ischämischen Attacken oder hämorrhagischen Schlaganfällen empfohlen. Es wird auch nicht für Patienten über 75 Jahren empfohlen. Dr. Kereiakes sagte jedoch, dass Diabetiker sehr gut auf das Medikament ansprechen und er sie wegen des Nutzens auch noch über 75 Jahre für das Medikament in Betracht ziehen würde. Bei Patienten, die weniger als 130 Pfund wiegen, wurde ebenfalls eine erhöhte Blutungsneigung festgestellt, so dass empfohlen wird, die Tagesdosis bei diesen Patienten auf 5 mg anstelle der üblichen 10 mg zu reduzieren. Nach Angaben des Herstellers sollte Effient nicht bei Patienten mit aktiven pathologischen Blutungen eingesetzt werden.

Effient hat eine begrenzte Indikation

Die FDA hat Effient nur für ein begrenztes Segment von Patienten mit akuten Koronarsyndromen indiziert, die sich einer PCI unterziehen, was seinen unmittelbaren Einfluss auf Plavix begrenzen könnte.

„Wir glauben, dass die Indikation von Prasugrel seine Verwendung auf eine enge Patientengruppe beschränkt“, sagte Elizabeth Schupp-Baxter, Leiterin der US-Kommunikation von sanofi-aventis, dem Hersteller von Plavix. „Plavix ist für eine viel breitere Patientenpopulation indiziert, die das gesamte Spektrum von ACS, aktuellem MI, aktuellem ischämischen Schlaganfall und etablierter peripherer Arterienerkrankung abdeckt“

Sie verweist auf die jüngsten Daten des CRUSADE-Registers, aus denen hervorgeht, dass sich etwa die Hälfte (52 Prozent) der UA/NSTEMI-Patienten in den Vereinigten Staaten einer PCI unterziehen. Weltweit werden weniger als 40 Prozent der gesamten ACS-Patientenpopulation mit PCI behandelt.

Sie sagte, dass Plavix in vier großen klinischen Studien, an denen 81.000 Patienten aus dem gesamten Spektrum seiner kardiovaskulären Indikationen teilnahmen, seine Wirksamkeit und Sicherheit bewiesen hat. Prasugrel wurde nur bei ACS-Patienten untersucht, die sich einer PCI unterziehen, was nur ein Segment der ACS-Indikation von Plavix ist. Schupp-Baxter sagte auch, dass Plavix in den 11 Jahren, in denen es auf dem Markt ist, weltweit mehr als 90 Millionen Patienten verschrieben wurde.

Dr. Kereiakes sagte, dass diese anderen Indikationen für Plavix in Zukunft wahrscheinlich hinzugefügt werden, wenn Effient weitere Studien abschließt.

Vergleich der Wirksamkeit

Prasugrel wird erneut mit Clopidogrel in der Dual Antiplatelet Therapy (DAPT)-Studie verglichen, einer industrieweiten Zusammenarbeit mit Medizintechnik- und Pharmaunternehmen. Der erste Patient wird in diesem Herbst behandelt, und die Ergebnisse sollen dazu beitragen, endgültige Richtlinien für Thrombozytenaggregationshemmer festzulegen.
DAPT ist eine unabhängige, groß angelegte Studie mit 20.000 oder mehr Patienten, in der die angemessene Dauer einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (die Kombination aus Aspirin und einem zweiten Thrombozytenaggregationshemmer) ermittelt werden soll, um Patienten vor Stentthrombosen zu schützen. Die DAPT-Studie wurde von einem Konsortium aus acht Unternehmen (vier große Stent-Hersteller und vier Hersteller von Thrombozytenaggregationshemmern) entwickelt. Das Harvard Clinical Research Institute ist für die gesamte Studie verantwortlich.

(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008, und IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com

(2.) „A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel,“ Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol. 180, pages 1228-29.

(3.) „Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes.“ Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, Nov. 2007, Bd. 357, Seiten 2001-15.

Für weitere Informationen:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu