Probanden und Methoden

Teilnehmer

Teilnehmer waren Patienten, die in 22 Kliniken und Krankenhäusern in ganz Japan untersucht wurden und bei denen (1) eine Alzheimer-Krankheit basierend auf den Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) diagnostiziert worden war, (2) wahrscheinliche Alzheimer-Krankheit auf der Grundlage der Kriterien der Arbeitsgruppen des National Institute on Aging-Alzheimer’s Association (NIA-AA) oder des National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke und der Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NIA-AA) oder (3) leichte kognitive Beeinträchtigung (MCI) auf der Grundlage der DSM-IV-TR- oder NIA-AA-Diagnosekriterien. Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten die Patienten an drei oder mehr Tagen pro Woche von einer Pflegeperson betreut werden oder mit ihr zusammenleben. Personen mit anderen Demenzformen als Alzheimer wurden ausgeschlossen, ebenso wie Personen mit komorbiden schweren neurologischen oder psychischen Störungen.

ABC Dementia Scale

Die ABC-DS verwendet eine 9-Punkte-Skala für jedes Frageelement, wobei niedrigere Punktzahlen eine schlechtere Funktion anzeigen (Abb. 1). Die Gutachter befragen die Pflegekräfte in einem halbstrukturierten Interview über ihren Patienten. Für die Punkte 1, 3, 5, 7 und 9 sind Ankerpunkte vorgesehen, wobei typische Symptome in Sätzen definiert werden. Die Bewerter können auch Zwischenantworten (d. h. die Punkte 2, 4, 6 und 8) für Fälle auswählen, die zwei benachbarten Ankerpunkten zu entsprechen scheinen. Entspricht der Zustand eines Patienten beispielsweise den Punkten 7 und 9, wählt der Bewerter den Punkt 8. Die Zwischenantworten (d. h. die Punkte 2, 4, 6 und 8) enthalten keine schriftlichen Skalenbeschreibungen. Darüber hinaus haben wir für die Punkte 3, 5 und 7 Illustrationen hinzugefügt, um es den Pflegekräften zu erleichtern, sie mit den Symptomen ihres Patienten in Verbindung zu bringen. Der ABC-DS-Gesamtscore ist die arithmetische Summe der Scores der 13 Items des ABC-DS und reicht von 13 bis 117. Eine Lizenz für die ABC-DS kann beim Mapi Research Trust (http://mapi-trust.org/our-resources/questionnaires-distributed-by-the-mapi-research-trust/) erworben werden.

Instrumente

In der vorliegenden Studie wurde die ABC-DS auf Konstrukt- und gleichzeitige Validität, Test- und Iteminformationen, Intrarater-Reliabilität und Veränderungsanfälligkeit geprüft. Zur Bestätigung der Konstrukt- und Gleichzeitigkeitsvalidität des ABC-DS wurden mehrere Instrumente eingesetzt. Die Patienten wurden von Angehörigen der Gesundheitsberufe mit dem ABC-DS beurteilt: 13,5 % von Ärzten, 41,7 % von Krankenschwestern und -pflegern, 3,5 % von klinischen Psychologen und 41,3 % von anderen Gesundheitsberufen. Die kognitive Funktion wurde mit dem MMSE, die BPSD mit dem NPI-D und die ADL-Funktion mit dem DAD bewertet. Die Patienten wurden auch mit dem CDR bewertet, und zwar sowohl hinsichtlich der globalen CDR- als auch der CDR-Sum-of-Boxes (CDR-SB)-Werte. Diese Standard-Demenzbeurteilungen wurden gemäß den entsprechenden offiziellen Handbüchern von einem Arzt oder klinischen Psychologen durchgeführt, der nicht die Person war, die das ABC-DS durchführte. Der ABC-DS-Auswerter teilte seine Ergebnisse nicht mit der Person, die die Standard-Demenzbeurteilungen durchführte, und umgekehrt.

Konstruktvalidität

Die ABC-DS-Scores auf Item-Ebene wurden einer Faktorenanalyse mit schräger Promax-Rotation unterzogen, um Faktorladungen zu berechnen. Die Anzahl der Faktoren wurde zusammen mit den sie konstituierenden Items identifiziert, und ihr kumulativer Beitrag wurde berechnet.

Qualitative Bewertung der Item-Inhalte auf der Grundlage der Item-Response-Theorie

Die Item-Response-Theorie ist ein statistischer Ansatz zur Entwicklung von Erhebungsinstrumenten mit hoher Zuverlässigkeit. Diese Theorie wird in der Regel für soziologische und psychologische Erhebungen verwendet, und die Zahl der Berichte über ihre Verwendung bei der Entwicklung von Bewertungsinstrumenten für Demenz hat seit den 2000er Jahren zugenommen.

Wir haben ein abgestuftes Antwortmodell für jeden Bereich separat angewandt, wobei wir von „Eindimensionalität innerhalb eines Bereichs“ ausgingen, wodurch die Items ein einziges gemeinsames Merkmal von ADL, BPSD oder kognitiven Funktionen messen würden. Wir bewerteten die Qualität der ABC-DS-Items mit Hilfe der Item-Response-Category-Characteristic-Curve (IRCCC), einer aus der Item-Response-Theorie bekannten Technik. Bei dieser Methode wird jede mögliche Antwort („Level“) für ein Item als Wahrscheinlichkeitsdichtekurve dargestellt, um die Wahrscheinlichkeit der Auswahl zu veranschaulichen. In unserem Fall sind die Niveaus eine kontinuierliche Variable, die den statistisch umgerechneten AD-Schweregrad widerspiegelt. Indem wir feststellen, wie sich der Schweregrad verändert, können wir die Veränderungen in der Wahrscheinlichkeit, dass jedes Niveau gewählt wird, bewerten.

Um die IRCCCs zu interpretieren, haben wir die folgenden Punkte überprüft: (1) die Kurven müssen sinnvoll angeordnet sein und die Reihenfolge der geordneten kategorialen Skala widerspiegeln; (2) der Schwierigkeitsparameter muss zwischen -4 und 4 liegen; (3) die Orte der Kurven müssen einen ausreichenden Abstand zueinander einhalten; und (4) die Steilheit der Kurven muss ausreichend sein, während der Diskriminierungsparameter > 0,2 und < 4,0 betragen muss.

Wir haben das R-Paket ltm verwendet, um die IRCCCs zu analysieren. Da dieses Paket jedoch keine 9-stufigen Items verarbeiten kann, wurden die Antworten an 5 modifizierte Stufen angepasst: Stufe 1 für 1-2 Punkte, Stufe 2 für 3-4 Punkte, Stufe 3 für 5 Punkte, Stufe 4 für 6-7 Punkte und Stufe 5 für 8-9 Punkte. Jedes Item wurde somit anhand der Parameter analysiert, die die 5 Wahrscheinlichkeitsdichtekurven beschreiben, die den 5 Stufen entsprechen, wobei der Informationsverlust berücksichtigt wurde.

Interne Konsistenz

Die interne Konsistenz des ABC-DS wurde anhand der Reliabilitätskoeffizienten Cronbachs α und ω bewertet.

Konkurrente Validität

Die konkurrente Validität wurde anhand der Korrelationen des ABC-DS-Gesamtergebnisses und der einzelnen Werte auf den Domänenebenen mit dem MMSE, dem NPI-D (sowohl Symptomwerte als auch Werte für die Belastung der Pflegeperson), dem DAD, dem CDR-SB und den globalen CDR-Werten bewertet. Die Korrelationen mit den globalen CDR-Scores wurden mit polyseriellen Korrelationskoeffizienten bewertet; für alle anderen Korrelationen wurde der Pearson-Korrelationskoeffizient verwendet.

Intrarater-Reliabilität

Das ABC-DS wurde 218 Teilnehmern, die eine Woche nach der ersten Beurteilung ihre Klinik oder ihr Krankenhaus aufsuchten, von demselben Beurteiler erneut vorgelegt, der die erste Beurteilung durchgeführt hatte. Für die einzelnen Items wurden gewichtete κ-Koeffizienten und 95%-Konfidenzintervalle (CI) berechnet. Für den ABC-DS-Gesamtscore wurden Intraklassen-Korrelationskoeffizienten und 95 %-KI berechnet.

Prädiktive Fähigkeit des globalen CDR-Scores mit Hilfe der Analyse der Receiver Operating Characteristic Curve (ROC)

Wir führten eine Analyse der Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve durch, um die Sensitivität und Spezifität des ABC-DS-Gesamtscores für die Unterscheidung des Schweregrads der durch den globalen CDR definierten Alzheimer-Krankheit zu untersuchen. Wir ermittelten die geeignetsten Schwellenwerte für den ABC-DS-Gesamtscore zur Unterscheidung des Schweregrads der Alzheimer-Krankheit mit Hilfe der Statistiksoftware R 3.1.0 mit dem ROCR-Paket.

Die Sensitivitäten und Spezifitäten bei den Schwellenwerten waren für CDR 0/0,5 gegenüber 1/2/3, CDR 0/0,5/1 gegenüber 2/3 und CDR 0/0,5/1/2 gegenüber 3. In dieser Analyse definierten wir, dass der Test positiv ist (was auf ein besseres Stadium hinweist), wenn die ABC-DS-Gesamtwerte über dem Schwellenwert lagen. Die Sensitivität und Spezifität wurden als P(positiv|positiv) bzw. P(negativ|negativ) beschrieben, wobei P(X|X) die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Unterscheidung angibt, dass der Test X diagnostiziert, wenn der Patient tatsächlich X hat; X kann negativ oder positiv sein.

Zwölf-Wochen-Änderungen der Bewertungsergebnisse

Das ABC-DS, DAD, NPI-D, MMSE und CDR wurden bei 227 Teilnehmern, die 12 Wochen nach der Erstuntersuchung ihre Kliniken oder Krankenhäuser aufsuchten, erneut durchgeführt. Die Unterschiede zwischen den Ergebnissen des ersten Tests und denen des 12-Wochen-Tests wurden zusammen mit 95%-KI berechnet. Außerdem wurden die Variationskoeffizienten (Standardabweichung/Mittelwert) für jede Messung berechnet.

Statistische Analyse

SAS Version 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) und R Version 3.1.9 wurden für alle statistischen Analysen verwendet.

Ergebnisse

Patienten

Dauer der Testdurchführung

Konstruktvalidität

Die Faktorenanalyse gruppierte die 13 Items des ABC-DS in drei Bereiche, die stark miteinander korrelierte Items enthielten: Bereich A, der sich auf die ADL-Funktion bezog; Bereich B, der sich auf die BPSD bezog; und Bereich C, der sich auf die kognitive Funktion bezog (Tabelle 1). Diese drei Faktoren hatten einen kumulativen Beitrag von 0,585.

Wir überprüften auch die Vier-Faktoren- und Fünf-Faktoren-Modelle. Das vierfaktorielle Modell enthielt kein einziges zugehöriges Item, wobei die größte Faktorladung im vierten Bereich lag. Das fünffaktorielle Modell enthielt nur je ein Zugehörigkeits-Item in der vierten und fünften Domäne. Diese Ergebnisse stimmen mit denen aus Schritt 2 überein (Daten nicht gezeigt). Dementsprechend kamen wir zu dem Schluss, dass mehr als drei Faktoren redundant sind.

Qualitative Bewertung der Items auf der Grundlage der Item-Response-Theorie

Die IRCCCs für die Items in den Domänen A-C sind in den Abbildungen 2-4 dargestellt. Die Kurven für jede modifizierte Stufe sind wie folgt gefärbt: Stufe 1, schwarz; Stufe 2, rot; Stufe 3, grün; Stufe 4, blau; und Stufe 5, hellblau. In jedem Bereich erfüllten alle Items die vorgegebenen Kriterien für die Schwierigkeits- und Diskriminationsparameter (Tabelle 2).

Interne Konsistenz

Das ABC-DS hatte eine akzeptable interne Reliabilität (α = 0.915, ω = 0,921).

Konkurrente Validität

Es wurde festgestellt, dass die Scores des Bereichs A mit den DAD-Scores korrelieren, die auch die ADL-Funktion widerspiegeln (r = 0,674). Die Werte des Bereichs B korrelierten mit den NPI-D-Werten, die auch die BPSD widerspiegeln (r = -0,644). Es wurde festgestellt, dass die Werte des Bereichs C mit den MMSE-Werten korrelieren, die ebenfalls die kognitive Funktion widerspiegeln (r = 0,698).

Intrarater-Reliabilität

Intrarater-Reliabilität wurde durch den Vergleich der Scores bestätigt, die von demselben Bewerter bei zwei Gelegenheiten im Abstand von einer Woche bewertet wurden. Die gewichteten κ-Koeffizienten betrugen > 0,6 für alle Items mit Ausnahme von Q8 und Q9 in Bereich 3 (Tabelle 1). Die ABC-DS-Gesamtwerte hatten einen Intraklassen-Korrelationskoeffizienten von 0,964 (95% CI: 0,954-0,972).

Vorhersagefähigkeit des globalen CDR-Scores anhand der ROC-Kurven-Analyse

Zwölf-Wochen-Änderungen der Bewertungsergebnisse

Tabelle 6 zeigt die Veränderung der Werte für jede der Bewertungen 12 Wochen nach der ersten Bewertung. Alle Messwerte mit Ausnahme von ABC-DS Bereich B und NPI-D wiesen nach 12 Wochen statistisch signifikante Veränderungen auf (p < 0,05). Der absolute Variationskoeffizient der ABC-DS-Gesamtwerte war niedriger als der der CDR-SB-Werte, was darauf hindeutet, dass das ABC-DS eine höhere Messwiederholbarkeit und Zuverlässigkeit besitzt.

Diskussion

Dieser Artikel beschreibt die Zuverlässigkeit und Gültigkeit des ABC-DS. Die gleichzeitige Validität wurde in Bezug auf mehrere konventionelle Demenzskalen (DAD, MMSE, NPI-D und CDR) festgestellt. Darüber hinaus waren die ABC-DS-Werte auf Domänenebene hoch korreliert (d. h., |r| > 0,6) mit den Werten der Standardskalen, die denselben Dimensionen der AD entsprechen: Die Werte der Domäne A, die die ADL-Funktionen widerspiegeln, korrelierten mit den DAD-Werten; die Werte der Domäne B, die die BPSD widerspiegeln, korrelierten mit den NPI-D-Werten; und die Werte der Domäne C, die die kognitiven Funktionen widerspiegeln, korrelierten mit den MMSE-Werten. Unsere Ergebnisse bestätigten auch die Konstruktvalidität und die Intrarater-Zuverlässigkeit des ABC-DS.

Klinische Fachkräfte in Japan verwenden häufig Beurteilungen, die in kurzer Zeit durchgeführt werden können, wie den MMSE und den HDS-R; diese Tests messen jedoch nur die kognitiven Funktionen. Im Gegensatz dazu kann der ABC-DS einen Patienten in drei Bereichen – ADL-Funktion, BPSD und kognitive Funktion – in etwa 10 Minuten beurteilen. Daher haben wir ihn ABC-DS genannt. Im Gegensatz zum ROSA, einem ähnlichen Instrument, erfordert das ABC-DS-Protokoll nicht, dass der Prüfer den Schweregrad der Alzheimer-Erkrankung eines Patienten vor der Bewertung beurteilt. Außerdem enthält es Illustrationen und leicht verständliche Anleitungen; eine spezielle Schulung zur Anwendung ist nicht erforderlich. Ein weiterer großer Vorteil ist die Vorhersagekraft des ABC-DS-Gesamtergebnisses in Bezug auf die CDR. Obwohl die Sensitivität für die Unterscheidung von Probanden mit CDR 0/0,5 von denen mit CDR 1/2/3 geringer ist (0,68) als die andere, ist der ABC-DS als Index für die Beurteilung von Behandlungsänderungen nützlich, da er zwischen leichter AD und mittelschwerer oder schwerer AD unterscheiden kann. Außerdem hat die ABC-DS im Gegensatz zur CDR den Vorteil, dass sie die BPSD bewerten kann. Wenn ein Patient mit leichter Alzheimer-Krankheit, der mit Cholinesterase-Hemmern behandelt wird, eine allmähliche Verschlechterung der Symptome zeigt, werden Entscheidungen darüber, wann die Dosis erhöht oder ein weiteres Medikament hinzugefügt werden soll, in der Regel auf der Grundlage der Informationen getroffen, die von der Pflegeperson des Patienten oder seinem MMSE- oder HDS-R-Score eingeholt wurden. Das ABC-DS ermöglicht es den Angehörigen der Gesundheitsberufe, in kurzer Zeit eine mittelschwere oder schwere Alzheimer-Erkrankung festzustellen, und kann es ihnen erleichtern, die Medikamenteneinnahme des Patienten in jedem Stadium der Krankheit entsprechend anzupassen. Darüber hinaus können Veränderungen der Symptome und der Wirksamkeit von Medikamenten anhand der ABC-DS-Scores auf Gesamt- und Domänenebene beobachtet werden. Gesundheitsdienstleister können durch die Beobachtung von Veränderungen in den Bereichsscores detaillierte Informationen über die Symptome der Patienten erhalten. Die Beobachtung von Veränderungen in den Bereichsscores kann Gesundheitsdienstleistern dabei helfen, nicht nur die kognitiven Funktionen und ADL, sondern auch BPSD zu behandeln und den Pflegern detaillierte Informationen zu geben.

Die meisten der derzeit gebräuchlichen Standard-Ratingskalen für Demenz werden nur in Form eines Gesamtwerts (d. h. einer einfachen Summe) bewertet. Wenn die Faktorenanalyse eine Ein-Faktor-Lösung für eine Skala unterstützt und ihre Cronbach α- und ω-Reliabilitätswerte sehr nahe bei 1,0 liegen, kann es gerechtfertigt sein, sie als eindimensional zu betrachten und den Gesamtwert zur Messung dieses einzelnen Merkmals zu verwenden. Wenn jedoch die Faktorenanalyse die Gültigkeit der Gruppierung von Frageelementen in mehrere Bereiche zeigt, sollten diese Bereiche als Erfassung verschiedener Eigenschaften betrachtet werden. Die Darstellung verschiedener Qualitäten durch eine einzige Gesamtpunktzahl kann mathematisch unangemessen sein. Die meisten Standard-Ratingskalen, die heute in der klinischen Praxis verwendet werden, nehmen die Ein-Faktor-Position ein. In einigen Fällen haben die Forscher bei der Entwicklung ihres Instruments jedoch nicht einmal eine Faktorenanalyse durchgeführt.

Die vorliegende Studie weist einige Einschränkungen und zukünftige Herausforderungen auf. Erstens: Da das ABC-DS für Japaner entwickelt wurde, ist eine erneute Überprüfung seiner Zuverlässigkeit und Validität erforderlich, wenn es an Gebiete mit anderen kulturellen Hintergründen angepasst werden soll. Insbesondere muss untersucht werden, ob dieselben Abbildungen in Regionen mit unterschiedlichen kulturellen Gegebenheiten als Ankerpunkte verwendet werden können. Zweitens wurde das ABC-DS für Alzheimer-Patienten entwickelt, und seine Validität für die Beurteilung anderer Demenzarten wurde nicht untersucht. Drittens wurden in diese Studie keine kognitiv normalen Teilnehmer aufgenommen, da das ABC-DS für Patienten entwickelt wurde, die eine Behandlung benötigen. Wir haben die Möglichkeit der Unterscheidung zwischen normalen und MCI-Teilnehmern oder normalen und AD-Teilnehmern nicht untersucht. Viertens wurden in dieser Studie keine Situationen untersucht, in denen die befragte Betreuungsperson zwischen den Beobachtungszeitpunkten wechselt (z. B. der Ehepartner eines Patienten, der bei der ersten Untersuchung befragt wird, und sein Kind, das bei der nächsten befragt wird). Fünftens: Da in letzter Zeit neue computergestützte adaptive Tests für kognitive Fähigkeiten entwickelt wurden, wie z. B. die NIH-Toolbox , wollen wir das ABC-DS in Zukunft mit solchen neuen Skalen vergleichen. Schließlich sollte auch das Ansprechen des ABC-DS auf eine medikamentöse Behandlung untersucht werden, da das Ansprechen des ROSA auf eine medikamentöse Behandlung bereits untersucht wurde.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das ABC-DS trotz dieser Einschränkungen die Symptome und den Schweregrad der Alzheimer-Krankheit im Laufe der Zeit gut erfassen kann. Gutachter können den Score schnell berechnen und ihn als Entscheidungshilfe für den Beginn von Behandlungen oder die Änderung von Verschreibungen verwenden.

Danksagungen

Wir danken Herrn Hiromi Tsukada für die Vorbereitung der Datensätze und die Durchführung eines Teils der Analysen sowie Herrn Motohiro Sakamine für seinen wesentlichen Beitrag als Projektleiter. Wir möchten auch Prof. Masanori Fukushima für die Durchsicht des Manuskripts danken.

Die folgenden Ärzte der ABC Dementia Scale Study Group haben die Daten zur Verfügung gestellt: Dr. Toshiyuki Watabe (Watabe Clinic), Dr. Akinori Ueki (Ueki Dementia and Geriatric Psychiatry Clinic), Dr. Hideki Yamamoto (Honmachi Clinic), Dr. Kitamura Yuri (Nanohana Clinic), Dr. Naruhiko Maki (MAKI HOSPITAL), Dr. Nobuya Kawabata (Shinwakai, Yachiyo Hospital), Dr. Hirotake Uchikado (Shonan Inaho Clinic), Dr. Naoto Kobayashi (Azuma Street Clinic), Dr. Chika Nishimura (Kurumi Clinic), Dr. Chiaki Kudoh (KUDOH CHIAKI Clinic for Neurosurgery and Neurology), Dr. Tomotake Otsuka (Nishikagawa Hospital), Dr. Masashi Takita (Takita Memory Mental Clinic), Dr. Kazuyoshi Harada (HARADA CLINIC), Dr. Hideki Ishizu (Zikei Hospital), Dr. Yumi Umeda-Kameyama (Städtisches Krankenhaus Taito), Dr. Takashi Ueda (Medical Corporation Koujinkai, Ueda Neurosurgical Clinic), Assoc. Prof. Norifumi Tsuno (Kagawa University Hospital), Dr. Mitsuhiro Tsujihata (Nagasaki Kita Hospital), Dr. Kiyoshi Fujita (Okehazama Hospital Fujita Kokoro Care Center), Dr. Aoi Yoshiiwa (Takada Chuo Hospital), Dr. Masato Yamashita (Yamashita Clinic, Neurosurgery and Rehabilitation), und Prof. Masahiro Akishita (The University of Tokyo Hospital).

Die vorliegende Studie ist eine akademisch initiierte Studie, die durch einen unabhängigen Zuschuss von Daiichi Sankyo Co, Ltd. Das Unternehmen hatte keinen Einfluss auf das Studiendesign, die Datenerfassung, die statistischen Analysen oder das Verfassen des Manuskripts.

Wir danken Editage (www.editage.jp) für das Lektorat in englischer Sprache.

Statement of Ethics

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt, nachdem die Ethikkommission der Kagawa University School of Medicine ihre Zustimmung gegeben hatte. Vor der Teilnahme an der Studie wurde von jedem Patienten oder seinem gesetzlichen Vormund sowie von seinem Betreuer eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Forschung wurde gemäß den ethischen Richtlinien des japanischen Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt für medizinische Forschung am Menschen durchgeführt.

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Dieser Artikel ist lizenziert unter der Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Die Verwendung und Verbreitung für kommerzielle Zwecke sowie die Verbreitung von verändertem Material bedarf der schriftlichen Genehmigung. Medikamentendosierung: Die Autoren und der Verlag haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die Auswahl und Dosierung der Medikamente in diesem Text den aktuellen Empfehlungen und der Praxis zum Zeitpunkt der Veröffentlichung entsprechen. In Anbetracht der laufenden Forschung, der Änderungen staatlicher Vorschriften und des ständigen Informationsflusses in Bezug auf Arzneimitteltherapie und Arzneimittelreaktionen wird der Leser jedoch dringend gebeten, die Packungsbeilage jedes Arzneimittels auf etwaige Änderungen der Indikationen und Dosierungen sowie auf zusätzliche Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zu überprüfen. Dies ist besonders wichtig, wenn es sich bei dem empfohlenen Mittel um ein neues und/oder selten verwendetes Medikament handelt. Haftungsausschluss: Die in dieser Publikation enthaltenen Aussagen, Meinungen und Daten sind ausschließlich die der einzelnen Autoren und Mitwirkenden und nicht die des Herausgebers und der Redaktion(en). Das Erscheinen von Anzeigen oder/und Produktverweisen in der Publikation stellt keine Garantie, Befürwortung oder Genehmigung der beworbenen Produkte oder Dienstleistungen oder ihrer Wirksamkeit, Qualität oder Sicherheit dar. Der Herausgeber und die Redaktion(en) lehnen jede Verantwortung für Personen- oder Sachschäden ab, die sich aus Ideen, Methoden, Anweisungen oder Produkten ergeben, auf die im Inhalt oder in den Anzeigen Bezug genommen wird.