DISCUSSION

I det tilfælde, der er rapporteret her, var hæmiparese udviklet 3 uger før indlæggelsen, med betydelig forværring i de 3 dage før indlæggelsen. På baggrund af dette tidsforløb antog farmaceuten og lægen, at hemiparese var forbundet med brugen af topiramat og den nylige forøgelse af dosis af dette lægemiddel. Patientens symptomer aftog markant med en reduktion af dosis af topiramat i løbet af 6 dage og forsvandt helt ved ophør af denne medicin. Naranjo-sandsynlighedsscoren for bivirkninger18 blev beregnet for at vurdere sandsynligheden for, at denne neurologiske bivirkning var forbundet med topiramat. Scoren for denne patient var 5, hvilket tydede på en sandsynlig bivirkning. Der blev ikke foretaget nogen genbehandling med topiramat efter seponering.

For analysen af dette tilfælde var det af interesse at afgøre, om topiramatinduceret hæmiparese tidligere var blevet rapporteret. Der blev foretaget en MEDLINE-søgning (begrænset til engelsksprogede artikler) for perioden fra år 1966 til november 2009 ved hjælp af følgende Medical Subject Headings (MeSH-termer): “topiramate”, “hemiplegia” og “paresis”. Denne søgning gav offentliggjorte rapporter om 3 tilfælde af hemiparese, 2 hos voksne patienter og 1 hos en pædiatrisk patient. Begge voksne patienter havde forudgående kompromitteret neurologisk funktion, mens den pædiatriske patient ikke havde det, men alle præsenterede sig på samme måde som den patient, der er beskrevet i den aktuelle rapport.

Den første patient var en 41-årig mand med cerebral parese (med deraf følgende venstre hemisfærisk atrofi) og en historie med daglige komplekse partielle anfald, som var utilstrækkeligt kontrolleret af en række antikonvulsiva, herunder carbamazepin, natriumvalproat, gabapentin og diazepam.17 Efter iværksættelse af topiramat, der blev titreret til 25 mg to gange dagligt, oplevede patienten træthed, sløret tale og venstre side af svaghed, hvilket reducerede hans evne til at bære vægt. Topiramat blev trukket tilbage, og svagheden forsvandt gradvist 8 uger efter ophør.

Den anden patient var en 59-årig kvinde med generaliserede anfald sekundært til herpes simplex encephalitis og deraf følgende infarkt i den venstre forreste temporallap.17 Anfaldene var dårligt kontrolleret med carbamazepin og phenytoin. Efter iværksættelse af topiramat, som blev øget over 2 måneder til en dosis på 100 mg to gange dagligt, oplevede patienten nedsat tone og kraft i højre arm og ben. Topiramat blev trukket tilbage, og den reducerede tone og kraft forsvandt inden for 2 uger efter seponering.

Den tredje rapport om topiramatinduceret hemiparese opstod hos en pædiatrisk patient.9 Dette 5-årige barn havde en 3-årig historie med fokal epilepsi karakteriseret ved trækninger i ansigtet, manglende evne til at tale og lejlighedsvis kortvarig postiktal parese i højre arm. I modsætning til de 2 voksne, der er beskrevet i den anden rapport, havde barnet ingen forud eksisterende fokale neurologiske underskud. Trods behandling med phenytoin, carbamazepin og valproinsyre var patientens anfald fortsat ukontrollerede. Efter indførelsen af topiramat, der over 6 måneder blev titreret til 9 mg/kg dagligt (den høje ende af den anbefalede vedligeholdelsesdosis), bemærkede forældrene, at barnet havde svært ved at tygge og synke og havde nedsat tale, forværring af finmotorikken og vedvarende svaghed i højre arm. Topiramat blev trukket tilbage, og hemiparese, vanskeligheder med at finde ord og ataksi forsvandt inden for 1 måned.9

I det tilfælde, der er rapporteret her, blev det antaget, at topira-mat var ansvarlig for den observerede hemiparese. Selv om zuclopenthixol og topiramat blev nedtrappet på samme tid, blev der konstateret en opløsning af hemiparese-symptomerne, mens patienten stadig fik zuclopenthixol. Selv om den specifikke mekanisme for denne bivirkning er ukendt, er en mulig forklaring på topiramat-induceret hemiparese hos disse patienter afsløring af et allerede eksisterende kompenseret fokalt underskud og deraf følgende anfald.9 Følgelig er tæt klinisk og elektroencefalografisk overvågning afgørende for tidlig påvisning af bivirkninger og hurtig tilbagetrækning af topiramat i sådanne tilfælde.9

Topiramat anvendes traditionelt som et antikonvulsivum, men har andre indikationer og off-label anvendelser, især i psykiatrien. Patienter med psykiske lidelser har ofte medicinske komorbiditeter, flere forskellige medikamenter, adhærensproblemer og samtidig stofafhængighed. Disse patienter kan være mere tilbøjelige til at få bivirkninger som følge af deres samtidige psykiatriske og medicinske tilstande. Det er derfor vigtigt, at farmaceuter overvåger for symptomer såsom hemiparese, genkender disse symptomer, hvis de opstår, og er i stand til at reagere hensigtsmæssigt, samt at de proaktivt oplyser patienterne om sådanne mulige alvorlige bivirkninger. Dette tilfælde kan hjælpe farmaceuter i primærsektoren til at indse, at topiramat kan være en årsag til hemiparese, og at tilbagetrækning af dette lægemiddel kan være indiceret for patienter, der oplever denne bivirkning.