Tabel III.

Medicinsk behandling	Kirurgisk behandling	Fysiske modaliteter
Bredspektret intravenøs antimikrobiel terapi målrettet mod formodede patogener	Diagnostisk kirurgisk procedure til bekræftelse af diagnosen nekrotiserende fasciitis	Hyperbar oxygen
Hemodynamisk støtte og intensivovervågning	Aggressiv debridering af alt nekrotisk væv
Smertekontrol	Amputation, hvis indiceret for at kontrollere infektion
Intravenøst immunoglobulin (IVIG) til streptokok nekrotiserende fasciitis med toxisk chok syndrom	Hyppig tilbagevenden til operationsstuen for at vurdere tilstrækkeligheden af debridement

Specifikke antibiotikaanbefalinger for nekrotiserende fasciitis-syndromer

For formodede polymikrobielle infektioner (nekrotiserende fasciitis type 1), kan der vælges et bredspektret middel eller en kombination af antimikrobielle midler, der er rettet mod streptokokker, anaerobe bakterier og enteriske gramnegative bakterier. De indledende valg kan omfatte beta-lactam plus beta-lactamasehæmmer (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam) plus clindaymcin, en tredje generations cefalosporin plus clindamycin eller metronidazol eller et carbapenem som f.eks. imipenem. For patienter med nylige hospitalsindlæggelser og antibiotikaeksponeringer eller anden specifik risiko for mere resistente organismer kan et carbapenem være det foretrukne valg.

Standarddosering til voksne for almindeligt ordinerede parenteralt indgivne antimikrobielle midler er anført nedenfor. Det kan være nødvendigt at justere doseringen af mange af disse midler ved nedsat nyrefunktion.

Clindamycin: 600 til 900 mg hver 8. time

Metronidazol: 500 mg hver 8. time

Ampicillin-sulbactam: 500 mg hver 8. time

Ampicillin-sulbactam: 3g hver 6. time

Piperacillin-Tazobactam: 3g hver 6. time

Piperacillin-Tazobactam: 3,375g hver 6. time

Cefepime: 1g hver 12. time

Ceftriaxon: 1g hver 24. time

Imipenem: 1g hver 24. time

Imipenem: 500mg hver 6. time

Doripenem: 500mg hver 6. time

Doripenem: 500mg hver 8. time

Meropenem: 500mg hver 8. time

Meropenem: 1g hver 8. time

Ertapenem: 1g hver 8. time

Ertapenem: 1 fgram hver 24. time

Vancomycin: 15 mg/kg hver 12. time

Linezolid: 600mg hver 12. time

Ciprofloxacin: 400mg hver 12. time

Den anbefalede empiriske behandling ved mistanke om beta-hemolytiske streptokokinfektioner er en kombination af et penicillin plus clindamycin. Clindamycin, en proteinsyntesehæmmer, er en potent hæmmer af den bakterielle toksinproduktion, der er ansvarlig for nogle af de alvorlige kliniske manifestationer af streptokok nekrotiserende fasciitis, og in vitro- og in vivo-data støtter medtagelsen af dette middel i behandlingsskemaet.

Til behandling af mistanke om primær nekrotiserende fasciitis med stafylokokker, eller hvor stafylokokker mistænkes for at være en komponent i en blandet infektion, bør den indledende empiriske behandling være rettet mod MRSA ud over andre patogener. Empirisk MRSA-behandling bør omfatte vancomycin eller linezolid; daptomycin er et andet alternativ ved bekræftede MRSA-infektioner. Clindamycin er et alternativ til stammer, der vides at være modtagelige, men antallet af clindamycinresistens er stigende. Valgmuligheder for kendte methicillinmodtagelige S aureus-infektioner vil omfatte nafcillin eller cefazolin; andre beta-lactamer, herunder beta-lactam-hæmmere, er også aktive mod methicillinmodtagelige stafylokokker.

Ved mistanke om clostridiuminfektioner bør antibiotika omfatte clindamycin, et penicillin eller et carbapenem. Empirisk behandling ved mistanke om V vulnificus- og andre Vibrio-infektioner omfatter en kombination af en tredje generations cefalosporin plus doxycycliin. For patienter med anamnese af multiresistente organismer eller med lægemiddelallergi bør der indhentes ekspertkonsultation

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

De diagnostiske og terapeutiske strategier for håndtering af mistanke om nekrotiserende fasciitis er dybt sammenvævede. Behandlingen af alle patienter med nekrotiserende fasciitis omfatter antibiotika og kirurgi. Antibiotika er også passende initialbehandling for næsten alle de alternative diagnoser i differentialdiagnosen nekrotiserende fasciitis; det er således overvejelserne om kirurgi, og hvor presserende behovet for kirurgi er, der afhænger af sværhedsgraden af den kliniske præsentation. En trinvis terapeutisk tilgang er som følger:

Systemisk antimikrobiel behandling målrettet mod sandsynlige patogener. De indledende empiriske antibiotika bør målrettes mod det specifikke syndrom og de formodede primære patogener, baseret på det kliniske scenario, den anatomiske placering og de foreløbige gramfarve-resultater, hvis de foreligger. Antibiotika bør gives i passende doser og bør administreres intravenøst i den indledende behandlingsfase. Antibiotika bør justeres på grundlag af kultur- og modtagelighedsdata

Nødvendige understøttende foranstaltninger: herunder genoplivning af væske, blodtryksstøtte og intensiv overvågning og intensiv behandling af kritisk pleje, herunder om nødvendigt respiratorisk støtte. Patienterne vil også have behov for aggressiv smertekontrol.

Førlig kirurgisk konsultation

Hurtig vurdering af sandsynligheden for diagnosen nekrotiserende fasciitis på baggrund af fysiske fund og laboratorieværdier.

Tidsvarende kirurgisk indgreb er betinget af tidlig overvejelse af diagnosen. Kliniske træk, der tyder på behov for tidlig og aggressiv kirurgisk behandling, omfatter:

• Patienter, der ikke reagerer på antibiotika, som er karakteriseret ved vedvarende feber, toksicitet og progression af infektioner efter et rimeligt forsøg

• Patienter med alvorlig systemisk toksicitet og chok med progressiv infektion

• Patienter med hudnekrose og let lokal dissektion langs fascielle planer

• Patienter med gas i de bløde væv, der tyder på vævsnekrose

De med fysiske fund, der tyder på mere fremskredne stadier af nekrotiserende fasciitis (bullae, hudfluktuation, hudnekrose, crepitance, hudanæstesi), bør omgående til operationsstuen med henblik på undersøgelse og debridement. Disse patienter behøver ikke nødvendigvis omfattende røntgenundersøgelser, som kun kan forsinke en potentielt livreddende operation. Hvis de operative fund bekræfter diagnosen, omfatter den videre behandling aggressiv kirurgisk debridering

Patienter med fysiske fund af mulig sygdom i et tidligt stadium uden alvorlig systemisk toksicitet bør have billeddiagnostiske undersøgelser, herunder røntgenbilleder og CT-scanning eller MRI-undersøgelser. Patienter med gas i vævene eller andre fund, der tyder på vævsnekrose, bør derefter straks gennemgå kirurgisk udredning som ovenfor.

Patienter, hvis diagnose stadig er usikker uden tydelige fysiske fund, der tyder på sygdom i mellemliggende eller senere stadie, alvorlig systemisk toksicitet eller billeddannende fund, bør fortsat modtage bredspektret antibiotikabehandling og nøje overvågning. De med progression under observation bør gennemgå kirurgisk udforskning som ovenfor. De, der ikke opnår bedring efter en rimelig periode med omhyggelig overvågning, er kandidater til en mere begrænset diagnostisk operativ procedure.

Den kirurgiske behandling bør omfatte debridering af alt synligt nekrotisk væv med passende marginer ud over det resecerede væv. Der bør foretages en gentagen operativ evauation af såret for at vurdere behovet for yderligere debridering inden for 12-24 timer. De fleste patienter vil kræve flere reoperationer, indtil infektionen er kontrolleret, og alt nekrotisk væv er fjernet. Nekrotiserende fasciitis forårsaget af V vulnificans og Aeromonas kan kræve endnu mere aggressiv kirurgisk indgriben.

Sidste kirurgiske behandling for dem, der overlever, når infektionen er kontrolleret, kan omfatte klapper og hudtransplantation til lukning af store sårdefekter.

Intravenøs immunoglobuin (IVIG) er blevet evalueret som en intervention ved toksinproducerende nekrotiserende bløddelsinfektioner forårsaget af betahæmolytiske streptokokker af gruppe A, og er også blevet diskuteret som en intervention ved alvorlige samfundserhvervede MRSA-infektioner. En observationsundersøgelse viste bedre resultater hos patienter, der modtog IVIG, men et andet blindet, placebokontrolleret forsøg kunne ikke bekræfte fordelene ved IVIG.

Evidensen for fordelene målt ved nedsat dødelighed ved brug af IVIG kan være stærkere for toxisk chok syndrom forårsaget af gruppe A-streptokokker , som ofte er forbundet med nekrotiserende fasciitis, end for dem med kun nekrotiserende fasciitis uden samtidig toxisk chok syndrom, måske på grund af den ekstremt høje dødelighed ved dette syndrom med standardbehandling. På nuværende tidspunkt anbefales behandling med IVIG ved mistanke om eller bekræftelse af nekrotiserende fasciitis med streptokokker fra gruppe A ikke rutinemæssigt.

Adjunctive Therapies: Hyperbaric Oxygen: Dette indgreb anbefales lidenskabeligt af nogle eksperter til alvorlige tilfælde som supplement til antimikrobiel behandling og kirurgisk debridering, men beviserne for, at dette forbedrer resultaterne, er begrænsede, og logistikken i forbindelse med hyperbar behandling kan begrænse muligheden for tæt kirurgisk opfølgning og rettidig debridering af operationsstedet. Anvendelse af hyperbar oxygen anbefales derfor ikke rutinemæssigt.

Patientbehandling

Patienter med mistanke om recrotiserende fasciitis kræver intensiv klinisk overvågning, herunder hæmodynamisk overvågning og støtte og omhyggelig observation af det område, hvor hud og blødt væv er involveret. Patienter og familier skal tidligt i behandlingsforløbet informeres om alvoren og den høje dødelighed af denne sygdomsproces og behovet i mange tilfælde for aggressiv og vansirende kirurgi, som kan omfatte amputation af lemmer.

Antibiotisk behandling bør iværksættes tidligt, men den kritiske beslutning om håndtering er beslutningen om at udføre enten en diagnostisk eller en terapeutisk kirurgisk udforskning. Når diagnosen nectotizing fasciitis er bekræftet, er der intet alternativ til en aggressiv kirurgisk debridering, hvis omfang vil blive dikteret af de operative fund. Dette indebærer ofte flere ture til operationsstuen for at sikre, at alt nekrotisk væv er debrideret. I de fleste undersøgelser korrelerer overlevelsen af nekrotiserende fasciitis med den fuldstændige kirurgiske debridering. I næsten alle tilfælde vil patienter med bekræftet nekrotiserende fasciitis blive indlagt på en intensivafdeling med henblik på hæmodynamisk støtte, respiratorisk støtte og smertekontrol.

Ualmindelige kliniske scenarier, der skal tages i betragtning ved patientbehandling

Evalueringen af patienter med mistanke om nekrotiserende fasciitis omfatter omhyggelig opmærksomhed på træk i anamnesen, der kan tyde på risici for eller eksponering for usædvanlige eller atypiske patogener. Overvejelser om V vulnificans fra saltvandsudsættelse eller indtagelse af skaldyr eller Aeromonas fra ferskvandsudsættelse har indflydelse på valget af antimikrobielle midler og vil påvirke beslutninger om aggressivitet i den indledende kirurgiske behandling, da der er tale om hurtigt progredierende og meget dødelige syndromer.

Behandlingen af patienter med nekrotiserende fasciitis som følge af gruppe A-streptokokinfektioner kan også kompliceres af samtidig gruppe A-streptokok-toksisk chok-syndrom, som har en endnu dårligere prognose end andre gruppe A-streptokok-nekrotiserende infektioner. De foreslåede kliniske casedefinitioner for streptokokalt toksisk shock syndrom omfatter, ud over isolering af S pyogenes fra kulturer, hypotension plus to eller flere af følgende: tegn på nekrotiserende fasciitis, myositis eller gangræn, nedsat nyrefunktion, koagulopati, forhøjede leverenzymer, respiratorisk distress syndrom hos voksne og generaliseret makulært erythematøst udslæt, der kan desquamere.

Anvendelse af IVIG til dette syndrom er fortsat kontroversiel. En observationsundersøgelse viste bedre outocmes hos patienter, der modtog intravenøst immunoglobulin, men et andet blindet, placebokontrolleret forsøg bekræftede ikke fordelene ved IVIG. Beviserne for fordele, målt ved nedsat dødelighed ved brug af IVIG, kan være stærkere for toksisk chok-syndrom forårsaget af gruppe A-streptokokker, som ofte er forbundet med nekrotiserende fasciitis, end for patienter med kun nekrotiserende fasciitis uden samtidig toksisk chok-syndrom, måske på grund af den ekstremt høje dødelighed ved dette syndrom med standardbehandling. På nuværende tidspunkt anbefales dog ikke rutinemæssigt behandling med IVIG ved mistanke om eller bekræftelse af nekrotiserende fasciitis forårsaget af gruppe A-streptokokker.

Hvad er evidensen?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. “LRINEC-score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): et redskab til at skelne nekrotiserende fasciitis fra andre bløddelsinfektioner”. Crit Care Med. vol. 32. 2004. pp. 1535-41. (Beskrivelse af et retrospektivt afledt klinisk scoringssystem, der forudsiger, hvilke patienter med alvorlige bløddelsinfektioner, der er kandidater til tidlig kirurgisk intervention)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. “Objektive kriterier kan hjælpe med at skelne nekrotiserende fasciitis fra ikke-nekrotiserende bløddelsinfektion”. Am J Surg. vol. 179. 2000. pp. 17-21. (Beskrivelse af en følsom, men ikke særlig specifik klinisk regel ved hjælp af WBC og serumnatrium, der har fremragende negativ prædiktiv værdi, men dårlig positiv prædiktiv værdi til diagnosticering af nekrotiserende bløddelsinfektion.)

Wong, CH, Yang, YS. “Diagnosen af nekrotiserende fasciitis”. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (God gennemgang af flere stadieinddelingssystemer og metoder, der er undersøgt med henblik på at forbedre diagnosen af nekrotiserende fasciitis, og begrænsningerne ved alle disse.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. “Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections”. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-1406. (De nyeste Infectious Diseases of America-praksisretningslinjer for håndtering af hud- og blødtvævsinfektioner, som omfatter fokuserede diskussioner af de alvorlige hud- og blødtvævsinfektionssyndromer og aktuelle anbefalinger for håndtering. En opdatering af disse retningslinjer er i øjeblikket under udarbejdelse med forventet offentliggørelse i foråret 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. “Necrotizing fasciits: clinical presentation, microbiology and determinants of mortality”. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. pp. 1454-60. (En af flere undersøgelser, der viser den afgørende betydning af et tidligt kirurgisk indgreb for resultatet for patienter med nekrotiserende fasciitis. Indeholder også en god repræsentation af nyere mikrobiologi i denne serie af patienter.)

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. “Aggressiv kirurgisk behandling af nekrotiserende fasciitis tjener til at mindske dødeligheden: en retrospektiv undersøgelse”. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. En af flere undersøgelser, der viser betydningen af tidlig og fuldstændig kirurgisk debridering for resultatet og dødeligheden af nekrotiserende fasciitis.)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. “Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases”. Ontario Group A streptococcal study”. Am J Med. vol. 103. 1997. pp. 18-24. (Godt udført befolkningsbaseret undersøgelse af epidemiologi og kliniske træk ved nekrotiserende fasciitis af gruppe A streptokokker i Canada, hvor forfatterne også beskriver deres erfaringer med brug af intravenøst immunoglobulin til denne population.)

Stevens, DL. “Streptokokalt toksisk chok-syndrom associeret med nekrotiserende fasciitis”. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. pp. 271-88. (Fremragende gennemgang, herunder patogenese, molekylærbiologi, kliniske træk og kontroverser om håndtering af gruppe A streptokok-nekrotiserende fasciitis/toksisk chok-syndrom.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. “Kliniske resultater og prognostiske faktorer for patienter med Vibrio vulnificans-infektioner, der kræver intensivbehandling: en 10-årig retrospektiv serie”. Crit Care Med. vol. 38. 2010. pp. 1984-90. (Retrospektiv gennemgang af en stor serie af tilfælde af Vibro vulnificans-infektioner, der definerer de kliniske præsentationer og bekræfter den nedsatte dødelighed ved meget tidlig kirurgisk intervention.)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. “Nekrotiserende fasciitis forårsaget af fællesskabsassocieret methicillinresistent Staphylococcus aureus i Los Angeles”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 1445-53. (Retrospektiv gennemgang af patienter, der blev præsenteret med hud/blødt vævskulturer, hvor der voksede MRSA, for at identificere dem, der havde nekrotiserende fasciitis. Dette er den første store rapport, der beskriver fremkomsten af nekrotiserende fasciitis med stafylokokker samtidig med epidemien af samfundsassocierede MRSA-infektioner.)