ORIGINAL

Gorlin-Goltz syndrom: behandling af basalcellekarcinom i ansigtet

Gorlin-Goltz syndrom: behandling af basalcellekarcinom i ansigtet

Rocío Gilabert Rodrígueza, Pedro Infante Cossíob, Pablo Redondo Parejob, Eusebio Torres Carranzab, Alberto García-Perla Garcíab og Domingo Sicilia Castroa

aService for Plastisk og Rekonstruktiv Kirurgi, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Spanien
bService for mund-, kæbe- og kæbekirurgi, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Spanien

Korrespondanceadresse

SAMMENFATNING

Introduktion/formål: Gorlin-Goltz syndrom (GGS) er en autosomalt dominerende arvelig sygdom, der primært prædisponerer for spredning af tumorer såsom basalcellekarcinomer og keratocyster i kæberne. Det skyldes en mutation i Patched-genet på kromosom 9. Basalcellekarcinomer hos patienter med GGS er normalt multiple, klinisk polymorfe i udseendet, uden kønsbestemthed, og de opdages undertiden tidligt i livet og rammer selv områder, der ikke er udsat for sollys. Deres kliniske adfærd er varierende, men de kan undertiden være meget aggressive, især i ansigtet. For at undersøge basalcellekarcinomers adfærd hos patienter med GCS blev der foretaget en undersøgelse af patienter, der blev behandlet på vores hospital mellem 2001 og 2011, og som opfyldte kriterierne for sygdommen.
Materiale og metoder: 11 patienter med en klinisk og/eller genetisk diagnose af GGG blev inkluderet. Vi undersøgte fordelingen i forhold til alder og køn, kliniske manifestationer, histologiske karakteristika, anvendt kirurgisk teknik, forekomst af recidiv og patienternes udvikling.
Resultater: 36% af patienterne havde basalcellekarcinomer i ansigtet. Antallet af tumorer pr. patient varierede fra 9 til 21. Kirurgisk fjernelse var den foretrukne behandling, selv om alle patienter udviklede nye læsioner og recidiv, der krævede flere indgreb. Histologisk undersøgelse viste, at tumoren havde kontakt med eller var tæt på operationsgrænserne i 28 % af læsionerne.
Slutsler: Der er ikke tilstrækkelig dokumentation i litteraturen til at afgøre, hvilken behandling der er den foretrukne blandt de forskellige metoder, der er til rådighed til behandling af basalcellekarcinom i SGG. Det er nødvendigt med en forebyggende tilgang, hvor man undgår at udsætte sig for solen.

Nøgleord: Gorlin-Goltz syndrom. Nevoid basalcellekarcinom syndrom. Basalcellekarcinom. Queratoquiste maxilar.

ABSTRACT

Indledning/formål: Gorlin-Goltz syndrom (GGS) er en autosomalt dominerende arvelig lidelse, der hovedsageligt prædisponerer for spredning af tumorer, såsom basalcellekarcinomer og kæbekeratocyster. GGS skyldes Patched-genmutationen på kromosom 9. Basalcellekarcinomer hos patienter med GGS viser sig normalt som multiple tumorer med polymorfe kliniske træk, med en ikke-kønsbestemt prædiilektion, der undertiden forekommer i de tidlige faser af livet og endda rammer områder, der ikke er udsat for sollys. Den kliniske adfærd kan variere og kan undertiden være meget aggressiv, især i ansigtet. For at undersøge basalcellekarcinomers adfærd hos GGS-patienter blev der foretaget en undersøgelse af de patienter, der opfyldte kriterierne for sygdommen og blev behandlet på vores hospital i perioden mellem 2001 og 2011.
Materiale og metoder: Undersøgelsen omfattede 11 patienter med klinisk og/eller genetisk diagnose af GGS. Patienterne blev undersøgt efter køn og alder, kliniske aspekter, histologiske karakteristika, udført kirurgisk behandling, forekomst af recidiv og opfølgning.
Resultater: Basalcellekarcinomer blev set i ansigtet hos 36% af patienterne. Antallet af tumorer pr. patient varierede mellem 9 og 21. Den foretrukne behandling var kirurgisk excision, selv om alle patienter udviklede nye læsioner og recidiv, som krævede flere procedurer. Den histologiske undersøgelse afslørede, at tumoren havde kontakt med eller var tæt på de kirurgiske margener i 28 % af læsionerne.
Konklusioner: Der er ikke tilstrækkelig dokumentation i litteraturen til at afgøre, hvilken behandling der er den foretrukne blandt de forskellige metoder, der findes til behandling af basalcellekarcinom i GGS. En forebyggende tilgang er nødvendig for at undgå eksponering for sollys.

Nøgleord: Gorlin-Goltz syndrom. Nevoid basalcellekarcinom syndrom. Basalcellekarcinom. Kæbek keratocyst.

Indledning

Gorlin-Goltz syndrom (GGS) blev beskrevet i 1960 af de navnkundige forfattere, Gorlin og Goltz1. De beskrev oprindeligt den triade, der karakteriserer syndromet: multiple basalcellekarcinomer, keratocyster i overkæben og bifide ribben. Det er også kendt som bl.a. nevoid-basalcellesyndrom eller nevoid basalcellekarcinom-syndrom og er nu kendt som en genetisk sygdom med autosomal dominant arv, ufuldstændig penetrans og variabel fænotype2,3. Den skyldes en mutation i Patched-genet (PTCH), et tumorsuppressor-gen, der er placeret på kromosom 9 (9q22, 3-q31). Den anslåede prævalens varierer fra 1:57.000 til 1:164.000 afhængigt af landet, med en generelt accepteret gennemsnitlig prævalens på ca. 1:60.0004.

GGS er en sygdom, der klinisk er karakteriseret ved en disposition til udvikling af flere neoplasmer og ved forekomsten af udviklingsanomalier. Den kliniske debut sker i barndommen eller ungdommen og ledsages af en række manifestationer, hvoraf den mest almindelige er tilstedeværelsen af talrige basalcellekarcinomer og odontogene keratocyster i kæberne. Andre manifestationer omfatter palmoplantar hyperkeratose, skeletabnormiteter, ektopiske intrakranielle forkalkninger og ansigtsdysmorfi (makrocefali, læbe- og ganespalte og alvorlige øjenafvigelser)5. Intellektuelt underskud er til stede i ca. 5 % af tilfældene. Der kan også være tale om øjen-, urin- og kardiovaskulære problemer6 . Maligne medulloblastomer udvikles hos 5-10 % af patienterne med GGS og kan være en potentiel årsag til tidlig død. Diagnosen er stillet, når 2 større eller 1 større og 2 mindre kliniske kriterier er opfyldt5 (tabel 1). Den endelige diagnostiske test er at påvise en mutation i PTCH-genet.

Tumorer opstår i SGG som følge af ændrede pro-oncogener eller tumorsuppressorgener. Sidstnævnte udøver en undertrykkende funktion på pro-oncogener. I tilfælde af basalcellekarcinom er det ikke klart, hvilket pro-oncogen der er involveret. RAS-vejen er ændret, men ikke i alle tilfælde. Med hensyn til tumorsuppressorgener ser det ud til, at p53 spiller en sekundær rolle i udviklingen af denne tumor. Disse patienters tilbøjelighed til at få hudkarcinomer synes at skyldes, at de celler, der er ramt af mutationen, er mere modtagelige over for sollys på grund af ændrede DNA-reparationsmekanismer. Basalcellekarcinomer kan forekomme i alle områder af hudens anatomi, men forekommer især i områder, der udsættes for ultraviolet stråling, især i ansigtet, på ryggen og på brystet. Der er visse forskelle mellem basalcellekarcinomer, der forekommer i den almindelige befolkning og hos patienter med GBS. I sidstnævnte tilfælde er de oftere talrige, polymorfe i udseende, har ingen kønsbestemt præference og kan endda angribe områder, der ikke er udsat for sollys. De viser sig normalt klinisk i flere former6 , i et antal på mellem få og hundrede, og de optræder tidligt i livet (selv ved fødslen); deres kliniske adfærd er variabel, selv om de undertiden kan være meget aggressive fra starten, især i ansigtet.

De fleste af de kliniske beviser, der er tilgængelige om behandlingen af basalcellekarcinomer i GTS, stammer fra undersøgelser udført på patienter, der ikke er ramt af syndromet. På grund af den omfattende erfaring med disse tumorer i den almindelige befolkning anvender de fleste forfattere de samme terapeutiske foranstaltninger på patienter med GBS.

Sigtet med denne undersøgelse var at analysere behandlingen af basalcellekarcinom i ansigtet hos patienter med GBS med henblik på at vurdere den kliniske adfærd og de diagnostiske og terapeutiske kriterier baseret på en klinisk undersøgelse af patienter behandlet med GBS i de sidste 10 år på Hospital Universitario Virgen del Rocío i Sevilla (Spanien).

Materiale og metoder

De kliniske journaler for patienter, der blev diagnosticeret med GTS mellem 2001 og 2011 på afdelingerne for mund-, kæbe- og kæbekirurgi og plastisk og rekonstruktiv kirurgi, blev undersøgt på en observationel og retrospektiv måde. Elleve patienter med en klinisk og/eller genetisk diagnose af GGS blev inkluderet, idet man udelukkede dem med ufuldstændig klinisk historie på trods af diagnosen. Der blev analyseret epidemiologiske data (alder og køn) og medicinsk-kirurgiske data (antal og placering af læsioner, histopatologisk diagnose, anvendt kirurgisk teknik, forekomst af recidiv og udvikling). Den kliniske opfølgning skete ved regelmæssige kontrolundersøgelser med en gennemsnitlig varighed på 4,5 år.

Resultater

Mediealderen for patienterne var 27 år, og størstedelen var mænd (73%). I 45 % af tilfældene var alderen på diagnosetidspunktet under 20 år. Der blev stillet en klinisk diagnose hos 9 patienter (2 hovedkriterier eller 1 hovedkriterium og 2 mindre kriterier), mens 2 patienter havde en genetisk diagnose. Tre patienter havde en familiehistorie (tabel 2).

Med hensyn til de kliniske træk (tabel 3) var keratocyst i overkæben det hyppigste kliniske tegn, der forekom hos 91 % af prøven (10 patienter). Herefter fulgte skeletforandringer (63 %) og karakteristisk fasciitis (54 %). Fire af de 11 patienter (36 %) udviklede basalcellekarcinomer (tabel 4). Antallet af læsioner pr. patient varierede fra 9 til 21, idet det nøjagtige antal læsioner ikke blev registreret for én patient. De var alle hovedsageligt lokaliseret i ansigtsområdet (fig. 1 og 2), efterfulgt af nakke og ryg. Der blev foretaget kirurgisk fjernelse af læsionerne i alle tilfælde (fig. 3). Patologien viste nodulær histologi i de fleste tilfælde, og en høj andel af de kirurgiske marginer var involveret (28 % af læsionerne havde kontakt eller nærhed af tumoren til marginen). I alle tilfælde blev der foretaget mere end ét kirurgisk indgreb.

Figur 1. Patient nr. 6.
Multiple facial basalcellekarcinomer.

Figur 2. Patient nummer 2 viser
basalcellekarcinom på kinden.

Figur 3. Patient nummer 1.
A: Præoperativt billede af flere basalcellekarcinomer i ansigtet og på halsen.
B: Umiddelbart postoperativ detalje efter excision.

Patient nummer 4 udviklede flere recidiverende basalcellekarcinomer på den nederste tredjedel af ansigtet, hvilket krævede aggressiv excision, herunder mandibulektomi og øjeblikkelig rekonstruktion med 2 sekventielle frie lapper (fibula osteoseptokutan og antebrachial fasciokutan) (fig. 4). Patient nr. 6 havde et epidermoid karcinom på underkæbekroppen i forbindelse med en keratocyst og døde som følge heraf.

Figur 4. A: Recidiverende basalcellekarcinomer i den nederste tredjedel af ansigtet.
B: 3D-CT-rekonstruktion, der viser knogle og perineural involvering.
C: Aggressiv excision med mandibulektomi.
D: Kompleks rekonstruktion med 2 på hinanden følgende frie lapper
(osteoseptokutan fibula og antebrachial fasciokutan med palmaris minor senen).
E: Postoperativt panoramisk røntgenbillede.
F: Postoperativt billede af patienten.

Diskussion

Som udgangspunkt blev der foretaget en litteraturgennemgang for at vurdere de videnskabelige oplysninger, der er offentliggjort om SGG i de sidste 10 år, hvilket viste en stigende interesse for emnet, primært i tidsskrifter inden for dermatologi, mund- og kæbekirurgi, tandlægevidenskab og genetik. Det største antal artikler er samlet i dermatologiske tidsskrifter, muligvis fordi basalcellekarcinomer er en af de hyppigste og mest tilbagevendende læsioner og er placeret på et sted (især i ansigtshuden), der gør dem mere synlige og lettere at diagnosticere. Den næste gruppe af tidsskrifter, i rækkefølge efter hyppighed, er tidsskrifter inden for mund-, kæbe- og kæbekirurgi, tandpleje og genetik. Keratocyster i overkæben er de hyppigste læsioner i dette syndrom og er ofte det ledende symptom, der orienterer diagnosen.

I vores serie var keratocysten i overkæben det hyppigste kliniske tegn hos 10 patienter, hvilket også er almindeligt beskrevet i litteraturen. Kun én patient havde ingen keratocyster i overkæben, selv om denne patients unge alder kan forklare den manglende tid til at udvikle dem (patient nr. 7). Der var en klar overvægt af mænd, selv om der ikke er beskrevet nogen kønsbestemt prædilektion i litteraturen, så der kan ikke drages nogen konklusioner ud fra dette faktum i betragtning af den lille stikprøvestørrelse. Der er 4 typiske tilfælde af SGG med høj fænotypisk ekspression (patient nr. 1, 2, 4 og 6), hvor vi kan se, at de mest dominerende kliniske manifestationer (maxillære keratocyster og basalcellekarcinomer) er til stede. Selv om man i de fleste tilfælde antager, at der er en ramt forælder, er dette ikke tilfældet i vores serie, hvor kun 3 patienter (27 sammenlignet med 70-80% rapporteret i litteraturen) har mindst et ramt familiemedlem kendt af os (tabel 2). Fire af de 11 patienter med SGG udviklede basalcellekarcinom. Det svarer til 36 % involvering, hvilket er en lav procentdel sammenlignet med de 90 %, der klassisk anses for at være involveret i denne sygdom. Det er vigtigt at bemærke, at nogle af patienterne er unge. Selv om disse læsioner er blevet beskrevet i dette syndrom allerede ved fødslen, er dette ikke normen, og det er nødvendigt med flere års eksponering for risikofaktorer (ultraviolet stråling) for at få klinisk udtryk. Gennemsnitsalderen for patienter med basalcellekarcinom i denne serie var dog 39 år (19 år for den yngste).

Basalcellekarcinom anses for at være en af de mest almindelige ondartede hudtumorer, især hos kaukasiere i geografiske områder tæt på ækvator, hvor den er forbundet med udsættelse for ultraviolet stråling hos personer med lys hud.7 I den almindelige befolkning forekommer denne sygdom mellem det sjette og syvende årti, og dens forekomst er steget betydeligt i de senere år. I den almindelige befolkning forekommer denne sygdom mellem det sjette og syvende årti i livet, og dens forekomst er steget betydeligt i de seneste år. Kronisk udsættelse for sollys er hovedårsagen til basalcellekarcinom, og derfor forekommer læsionerne generelt på de udsatte dele af kroppen: ansigt, ører, hals, hovedbund, skuldre og ryg. De kendte ætiologiske faktorer omfatter bl.a. udsættelse for ultraviolette stråler (både kort og langvarig), visse kemiske kræftfremkaldende stoffer (arsenik og kulbrinter), ioniserende stråling og kronisk irritation. Der findes flere syndromformer, herunder xeroderma pigmentosum og basalcelle nevoid syndrom (BNS), blandt andre8.

Behandlingen af basalcellekarcinom i BNS er dårligt undersøgt og henviser hovedsageligt til konservativ behandling. Pauwels et al. præsenterede fotodynamisk terapi som en mulighed for behandling af basalcellekarcinom hos patienter med SGG med gunstige resultater i forhold til kirurgi9. Micali et al. analyserede den rolle, som topisk imiquimod spiller for behandlingen af basalcellekarcinom hos patienter med SGG, og fremhævede denne terapeutiske modalitet som en effektiv mulighed på grund af det store samarbejde mellem patienterne, der foretrækker den frem for flere kirurgiske excisioner10. I undersøgelser af behandlingen af basalcellekarcinom i den almindelige befolkning skiller kirurgisk behandling (simpel excision med klinisk opfølgning af læsioner med margininvolvering) sig ud fra de andre terapeutiske muligheder11-13. Selv om basalcellekarcinom i den almindelige befolkning har en anden adfærd end i GTS, synes det mere end rimeligt at anvende den omfattende erfaring, vi har, på disse patienter, indtil der foreligger andre specifikke undersøgelser.

Behandlingen af basalcellekarcinomer omfatter fuldstændig fjernelse af læsionen, som kan udføres ved hjælp af flere metoder. Kirurgisk excision er den mest almindeligt anvendte procedure, og der synes at være enighed om, at dette er den bedste løsning på grund af den høje helbredelsesrate, især ved små og mellemstore læsioner. Andre muligheder (kryoterapi, elektrodesikkering og curettage, strålebehandling, topisk kemoterapi osv.) anvendes til patienter, hvor kirurgi er kontraindiceret14 , enten på grund af tumorens karakteristika (antal eller størrelse) eller på grund af generelle patientfaktorer (alder, anæstesirisiko osv.). Da disse tumorer kan blive meget aggressive med perineural infiltration og multifokalitet, og især i tilfælde af recidiv, kan de undertiden kræve omfattende resektioner, der efterlader defekter, som kræver komplekse rekonstruktioner, som det skete hos patient 4, hvor der blev foretaget en mandibulær rekonstruktion med en mikrovaskuliseret fibula- og radiallap.

Kirurgisk fjernelse af basalcellekarcinom har en helbredelsesrate på mere end 90 %. De kirurgiske margener er veldefinerede, og der er tale om helbredelse, hvis margenerne er klare. Som det er tilfældet med andre former for behandling, bidrager størrelse, placering og histologisk subtype til den samlede prognose. Der findes ingen ensartet anbefaling om grænsen for de kirurgiske marginer. De fleste kirurger vælger en margin på mindst 3 til 5 mm i både areal og dybde for små, velomskrevne læsioner og 1 cm eller mere for store, aggressive læsioner.

Håndteringen er kontroversiel i tumorer, hvor den anatomiske patologirapport viser, at marginalerne er involveret. Forskellige undersøgelser af ikke-syndromiske patienter har rapporteret om positiv margininvolvering på mellem 4 og 16,6 %15-18. I vores serie havde 28 % af læsionerne histologisk tætte og/eller involverede margener, hvilket er en høj procentdel sammenlignet med dem, der er rapporteret i den generelle befolkning. Litteraturen tyder på, at hoved- og halsregionen har en højere grad af margininvolvering, hvilket kan forklares ved, at det er vanskeligt at fjerne tumorer uden at beskadige ædle anatomiske strukturer16,17. I store serier med opfølgning af patienter med basalcellekarcinomer er der kun observeret en tilbagefaldsrate på 25 % efter 5 år i læsioner med ufuldstændig resektion13. Konservativ behandling med efterfølgende opfølgning og observation synes at være den mest fornuftige fremgangsmåde i disse tilfælde19,20, idet det skal tages i betragtning, at der efter kirurgisk reintervention kun påvises 28-54 % af de berørte marginer15-18. 15-18 Hos patienter med SGG synes denne holdning til opfølgning og observation yderst tilrådelig for tumorer med tætte og/eller positive histologiske marginer uden tegn på perineural udvidelse og i områder, der er let tilgængelige for udforskning, idet der også tages hensyn til den store sandsynlighed for sporadisk forekomst af nye karcinomer og deres multidisciplinære karakter, hvilket kan kræve flere yderligere kirurgiske indgreb i området på lang sigt.

Mohs mikrografisk kirurgi er den foretrukne kirurgiske behandling af recidiverende læsioner i sårbare områder (øjenlåg, orbitalranden osv.)21. Den er også indiceret for tumorer, hvis kliniske karakteristika (histologisk subtype, dårligt definerede grænser, tendens til recidiv) eller placering klassificerer dem som højrisiko22. Dens fordel er baseret på den metodologi, der gør det muligt at kontrollere operationsgrænserne 100 %, både i dybden og på overfladen. Dette kan igen sikre fuldstændig resektion af tumoren, garantere maksimal bevarelse af sundt væv og i anden omgang optimere den efterfølgende rekonstruktion.

Selv om SGG ikke kan helbredes, bidrager en tidlig diagnose til at sikre en tværfaglig tilgang for at undgå komplikationer som f.eks. fremkomsten af nye basalcellekarcinomer som følge af eksponering for solstråling eller multiple keratocyster, der kan ødelægge kæberne. Basalcellekarcinom er en ondartet tumor, der ikke danner metastaser, men som kan være alvorligt aggressiv, hvis den infiltrerer de dybere lag af huden. Da kirurgisk excision er den mest effektive mulighed for behandling af basalcellekarcinom i SGG, er det vigtigt at have en forebyggende medicinsk tilgang for at forsøge at behandle læsioner, når de er små, for at reducere postoperative følgevirkninger. Selv om der er flere specialer, der har omfattende erfaring med SGG, hvilket fremgår af det store antal publikationer, er primærsektoren fraværende på dette område, hvilket er nødvendigt at fremme sundhedsuddannelse eller uddannelse af fagfolk i denne sektor for at øge tidlig diagnose og dermed tidlig behandling og forbedret prognose. Resultaterne af flere epidemiologiske undersøgelser har vist, at der er en stærk positiv sammenhæng mellem risikoen for basalcellekarcinom og UV-eksponering, og at disse patienter derfor bør undgå overdreven soleksponering. Ligeledes bør strålebehandling om muligt undgås på grund af risikoen for forekomst og recidiv af basalcellekarcinomer. Kemoprævention kan bruges til at undgå hudlæsioner. A-vitaminanaloger, såsom retinoider eller isotretinoin, kan spille en vigtig rolle i forebyggelsen eller forsinkelsen af udviklingen af nye basalcellekarcinomer.

Sammenfattende er basalcellekarcinomer hos patienter med GGS forbundet med ændringer i tumorundertrykkelsesmekanismen på grund af mutationer i PTCH-genet, hvilket resulterer i den sporadiske forekomst af sådanne tumorer, især i forbindelse med ultraviolet stråling. Der er forskelle mellem de kliniske karakteristika for basalcellekarcinomer hos patienter med SGG og i den almindelige befolkning, hovedsagelig med hensyn til antallet af læsioner (højere hos SGG), alderen ved præsentationen (lavere hos SGG) og adfærd (højere aggressivitet og recidivfrekvens hos SGG). I vores gennemgang af 11 patienter havde 36 % af dem basalcellekarcinomer i ansigtet. Den mest almindeligt accepterede behandling i litteraturen er kirurgisk excision, og det var også den behandling, der blev anvendt i alle vores tilfælde. I vores serie havde 28 % af tumorerne tætte og/eller kompromitterede histologiske marginer, hvilket er en høj procentdel sammenlignet med serier i den ikke-syndromiske population. Nye læsioner og recidiv blev påvist hos 100 % af patienterne efter den indledende behandling. De eksisterende data i litteraturen er utilstrækkelige til at træffe evidensbaserede beslutninger blandt de forskellige behandlingsformer, der er til rådighed til behandling af basalcellekarcinom i SGG. En forebyggende tilgang, hvor man undgår UV-eksponering, anbefales.

Etiske ansvarsområder

Beskyttelse af mennesker og dyr. Forfatterne erklærer, at der ikke er blevet udført forsøg på mennesker eller dyr i forbindelse med denne forskning.

Databeskyttelse. Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen patientdata i denne artikel.

Ret til privatlivets fred og informeret samtykke. Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen patientdata i denne artikel.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.

Bibliografi

1. Gorlin RJ, Goltz RW. Multipel nevoid basalcelleepitheliom, kæbecyste og tveægget ribben. Et syndrom. N Engl J Med. 1960; 262:908-12.

2. Stoelinga PJ, Peters JH, van de Staak WJ, Cohen MM. Nogle nye resultater i forbindelse med basalcellenevussyndromet. Oral Surg Oral Med Oral Med Oral Pathol. 1973; 36:686-92.

3. Totten JR. Det multiple nevoide basalcellekarcinom-syndrom. Rapport om dens forekomst i fire generationer i en familie. Kræft. 1980; 46:1456-62.

4. Visioli F, Martins CA, Heitz C, Rados PV, Sant’Ana Filho M. Er nevoid basalcellekarcinom-syndromet virkelig så sjældent? Forslag til en undersøgelsesprotokol på grundlag af en caseserie. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68:903-8.

5. Evans DG, Ladusans EJ, Rimmer S, Burnell LD, Thakker N, Farndon PA. Komplikationer i forbindelse med nevoid basalcellekarcinom-syndromet: resultater af en befolkningsbaseret undersøgelse. J Med Genet. 1993; 30:460-4.

6. Díaz-Fernández JM, Infante-Cossío P, Belmonte-Caro R, Ruiz-Laza L, García-Perla-García A, Gutiérrez-Pérez JL. Basalcelle nevus syndrom. Præsentation af seks tilfælde og litteraturgennemgang. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005; 10 Suppl 1:E57-66.

7. Roewert-Huber J, Lange-Asschenfeldt B, Stockfleth E, Kerl H. Epidemiologi og ætiologi af basalcellekarcinom. Br J Dermatol. 2007; 157 Suppl 2:47-51.

8. Kyrgidis A, Tzellos TG, Vahtsevanos K, Triaridis S. Nye koncepter for basalcellekarcinom. Demografiske, kliniske, histologiske risikofaktorer og biomarkører. En systematisk gennemgang af evidensen vedrørende risiko for tumorudvikling, modtagelighed for anden primær og recidiv. J Surg Res. 2010; 159:545-56.

9. Pauwels C, Mazereeuw-Hautier J, Basset-Seguin N, Livideanu C, Viraben R, Paul C, et al. Topisk fotodynamisk terapi med methylaminolevulinat til behandling af basalcellekarcinomer hos patienter med basalcellenevussyndrom forbedrer patienternes tilfredshed og reducerer behovet for kirurgiske indgreb. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25:861-4.

10. Micali G, de Pasquale R, de Pasquale R, Caltabiano R, Impallomeni R, Lacarrubba F. Topisk imiquimodbehandling af overfladiske og nodulære basalcellekarcinomer hos patienter ramt af basalcellenevussyndromet: en foreløbig rapport. J Dermatolog Treat. 2002; 13:123-7.

11. Chren MM, Torres JS, Stuart SE, Bertenthal D, Labrador RJ, Boscardin WJ. Recidiv efter behandling af nonmelanom hudkræft: en prospektiv kohortestudie. Arch Dermatol. 2011; 147:540-6.

12. Wallace DL, Jaffe W. Svar til: Recurrerer basalcellekarcinomer efter fuldstændig konventionel kirurgisk excision? R.W. Griffiths, S.K., Suvarna. J. Stone BJPS. 2005; 58:795-805. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:1247.

13. Sherry KR, Reid LA, Wilmshurst AD. En femårig gennemgang af basalcellekarcinomekcisioner. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010; 63:1485-9.

14. Kopera D, Cerroni L, Fink-Puches R, Kerl H. Forskellige behandlingsmodaliteter til håndtering af en patient med nevoid basalcellekarcinom-syndromet. J Am Acad Dermatol. 1996; 34:937-9.

15. Patel SS, Cliff SH, Ward Booth P. Ufuldstændig fjernelse af basalcellekarcinom: hvad er værdien af yderligere kirurgi? Oral Maxillofac Surg. 2012. (Epub før trykning).

16. Farhi D, Dupin N, Palangié A, Carlotti A, Avril MF. Ufuldstændig excision af basalcellekarcinom: rate og associerede faktorer blandt 362 konsekutive tilfælde. Dermatol Surg. 2007; 33:1207-14.

17. Bogdanov-Berezovsky A, Cohen A, Glesinger R, Cagnano E, Krieger Y, Rosenberg L. Kliniske og patologiske fund ved reekcision af ufuldstændigt exciterede basalcellekarcinomer. Ann Plast Surg. 2001; 47:299-302.

18. Kumar P, Orton CI, McWilliam LJ, Watson S. Incidens af ufuldstændig excision ved kirurgisk behandlet basalcellekarcinom: en retrospektiv klinisk revision. Br J Plast Surg. 2000; 53:563-6.

19. Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J. Basalcellekarcinom histologiske rydningsgrænser: en analyse af 1539 konventionelt udskårne tumorer. Bredere endnu og dybere? J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60:41-7.

20. Anthony ML. Kirurgisk behandling af ikke-melanom hudkræft. AORN J. 2000; 71:552-4. 556-8, 560-4.

21. Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, et al. Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the fa a prospective randomised controlled trial with 5-years’ follow-up. Lancet Oncol. 2008; 9:1149-56.

22. Galimberti G, Pontón Montaño A, Ferrario D, Kowalczuk A, Galimberti R. Mohs micrographic surgery for the treatment of basal cell carcinoma. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101:853-7.