Definitioner af fattigdom varierer med sociale, kulturelle og politiske systemer. Forsøg på at forstå fattigdom ud fra fattige menneskers perspektiver viser, at fattigdom er et flerdimensionelt socialt fænomen.1,2 Ud fra et epidemiologisk perspektiv kan fattigdom betyde lav socioøkonomisk status (målt ved social- eller indkomstklasse), arbejdsløshed og/eller lavt uddannelsesniveau

Økonomisk ulighed og fattigdom som sociale determinanter for mental sundhed

CASE VIGNETTE

Siddende i venteværelset og talende med sig selv så Susan udmattet og fortravlet ud. Omgivet af sine ejendele ventede hun på sin psykiater. Siden hendes sidste besøg er Susan blevet hjemløs efter en huslejestigning, hun har kroniske medicinske lidelser, der er blevet værre, hun er holdt op med at tage sin ordinerede psykofarmaka, og hun har mistet kontakten til klinikken. Heldigvis er hun vendt tilbage for at få behandling.

Fattigdom er en af de vigtigste sociale determinanter for sundhed og mental sundhed, der krydser alle andre determinanter, herunder uddannelse, lokale sociale og samfundsmæssige forhold, race/etnicitet, køn, indvandringsstatus, sundhed og adgang til sundhedspleje, naboskabsfaktorer og det byggede miljø (f.eks. boliger, bygninger, gader, parker infrastruktur). De psykiske virkninger af fattigdom på sundheden er meget omfattende og strækker sig over hele livet.

Tag quizzen: Fattigdom, ulighed og psykisk sygdom

Individer, der oplever fattigdom, især tidligt i livet eller i en længere periode, er i risiko for et væld af negative sundheds- og udviklingsresultater gennem hele deres liv. Fattigdom i barndommen er forbundet med lavere skolepræstationer, dårligere kognitive, adfærdsmæssige og opmærksomhedsrelaterede resultater, højere forekomst af kriminalitet, depressive og angstlidelser og højere forekomst af næsten alle psykiatriske lidelser i voksenalderen. Fattigdom i voksenalderen er forbundet med depressive lidelser, angstlidelser, psykologiske lidelser og selvmord.

Fattigdom påvirker den mentale sundhed gennem en række sociale og biologiske mekanismer, der virker på flere forskellige niveauer, herunder enkeltpersoner, familier, lokalsamfund og nationer. Mediatorer på individniveau i forholdet mellem fattigdom og mental sundhed omfatter økonomisk stress, kronisk og akut udsættelse for stressende livsbegivenheder, ændringer i hypothalamus-hypofyse-binyreaksen (HPA-aksen), andre ændringer i hjernekredsløb (f.eks. sprogbehandling, ledelsesfunktion), dårlig prænatal sundhed og fødselsresultater, utilstrækkelig ernæring og eksponering for toksiner (f.eks. bly). Mediatorer på familieplan omfatter stress i forældrenes forhold, psykopatologi hos forældrene (især depression), lav forældrevarme eller -investering, fjendtlig og inkonsekvent forældreopdragelse, hjemmestimulerende miljøer med lav stimulering samt misbrug og forsømmelse af børn.

Der er stærke beviser for en årsagssammenhæng mellem fattigdom og mental sundhed.3 Resultaterne tyder imidlertid på, at fattigdom fører til mentale sundheds- og udviklingsproblemer, som igen forhindrer enkeltpersoner og familier i at komme ud af fattigdom, hvilket skaber en ond, intergenerationel cirkel af fattigdom og dårligt helbred.4

Økonomisk ulighed påvirker den mentale sundhed uafhængigt af fattigdom. Både internationalt og inden for lande, herunder USA, er indkomstulighed på områdeniveau blevet forbundet med mentale sundhedsresultater, herunder mere depression, dårligt selvrapporteret mentalt helbred, dødsfald som følge af overdoser af stoffer, forekomst af skizofreni, mentale sundhedsproblemer hos børn, drab på unge og negative uddannelsesresultater hos børn.5-8

Nærområders afsavn

Fund viser, at geografisk koncentreret fattigdom – ofte i byområder – er særligt giftig for det psykiatriske velbefindende. Tegn på sociale og fysiske forstyrrelser kendetegner ofte fattige kvarterer, hvilket kan forårsage stress, underminere sundhedsfremmende sociale bånd og påvirke den mentale sundhed hos de mennesker, der bor der. Nabolagets afsavn er blevet forbundet med mange af de samme mentale sundhedsresultater som fattigdom, selv når der kontrolleres for individuel fattigdom.9,10 Institutionelle og strukturelle formidlere omfatter kvaliteten af lokale tjenester og skoler samt den fysiske afstand mellem beboerne og social isolation. Mediatorer på samfundsniveau omfatter kollektiv effektivitet, socialisering af voksne, påvirkning fra jævnaldrende, sociale netværk, udsættelse for kriminalitet og vold og frygt for sikkerhed. Fattigdom på individniveau modererer forholdet mellem kvarterets afsavn og mental sundhed, idet fattigere familier påvirkes mere negativt af fattigdom på områdeniveau.

Kliniske udfordringer og praktiske løsninger

Sammenhængen mellem øget forekomst af fysiske og mentale sygdomme og fattigdom er veletableret. Alligevel får mange psykiatere kun lidt uddannelse i at vurdere og gribe ind over for fattigdom. Hvis vi skal tage fat på risikofaktorer, må vi først screene for dem. Et valideret screeningsspørgsmål, som f.eks. “Har du nogensinde svært ved at få pengene til at slå til sidst på måneden?”, der har en følsomhed på 98 % og en specificitet på 40 % for personer, der lever under fattigdomsgrænsen, giver klinikere mulighed for at identificere dem, der kan have brug for yderligere støtte.11 For at gribe effektivt ind skal vi også spørge vores klienter om andre sociale determinanter for mental sundhed, herunder boligforhold, uddannelse, indvandringsstatus og juridiske bekymringer.

Psykiatere kan være tilbageholdende med at screene for fattigdom, hvis de ikke har let adgang til interventioner eller henvisninger. Screening bør ikke finde sted isoleret, især fordi de fleste af midlerne til afhjælpning af fattigdom og andre sociale determinanter for sundhed eller sociale determinanter for mental sundhed ligger uden for sundhedssektoren. For at imødegå de komplekse virkninger af fattigdom på mental sundhed kan der anvendes en tilgang på tre niveauer til socialt ansvarlig pleje. Psykiatere kan hjælpe patienter, der lever i fattigdom, på mikro- (individuelt, klinisk) niveau, på meso- (lokalsamfund) niveau og på makro- (politik og befolkning) niveau. Der er blevet udviklet adskillige validerede screeningsredskaber for fattigdom til forskningsformål. Til klinisk brug bør sådanne værktøjer altid fortolkes i sammenhæng med det, man ved om patienten og familien. Tabellen indeholder et eksempel på et klinisk værktøj, der fremhæver spørgsmål, som psykiatere kan stille, når de screener for fattigdom, og som vedrører forskellige interventionsniveauer

I klinikken, på individniveau, er udbydere af psykisk sundhed i en god position til at starte med en grundig social historie, til at forstå, om klienterne har adgang til alle de økonomiske, boligmæssige og støttemæssige ressourcer, de er berettiget til, til at afdække klienternes styrker og til at lytte til, hvad hver enkelt person siger, at de har brug for.

Sundhedsvæsenet og de sociale velfærdssystemer er ofte udfordrende at navigere i, og det er vigtigt at validere de systemiske vanskeligheder, som klienterne oplever. Ressourcer som Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers12 , der er udviklet til brug i forskellige canadiske byer, kan støtte klinikere og organisationer i deres arbejde med at hjælpe klienterne med at maksimere deres indkomst. Der findes lignende screeningsværktøjer, herunder The EveryOne Project, som er godkendt af American Academy of Family Physicians. Alligevel føler klinikere sig måske ikke sikre på, at deres klienter kan følge op og få adgang til støttetjenester. For klienter med flere sårbarheder kan øget koordinering af pleje og støtte til sagsbehandling, f.eks. socialrådgivere, intensiv sagsbehandling og ACT-teams (Assertive Community Treatment), hjælpe klienterne med at tage fat på de sociale determinanter for mental sundhed og forbedre adgangen til medicinsk og adfærdsmæssig sundhedspleje.

CASE VIGNETTE (fortsat)

Susan har “altid været bekymret”, især siden hendes søns død, og har været ude af stand til at arbejde de sidste tre år. Hendes angst blev imidlertid forværret efter hendes udsættelse. Susan rapporterer om søvnløshed og tilbringer det meste af dagen med at bekymre sig om mange ting, herunder hendes gæld, sikkerhed og hvornår en fængslet søn vil blive prøveløsladt. Efter først at have givet hende en drink vand finder du ud af, at hun aldrig har søgt om indkomst- eller boligstøtte. Hun indvilliger i at genoptage en antidepressiv medicin og accepterer en henvisning til et lokalt samfundskontor, som hjælper hende med at ansøge om arbejdsløsheds- og invaliditetsydelser og dermed give hende mulighed for at få en bolig. De sørger også for, at hendes sygesikring er aktiv. Hendes angst og søvnløshed forbedres efterfølgende.

Selv om hjælp til individuelle patienter kan have en betydelig effekt, kræver den gentagne forekomst af fattigdom i vores klienters liv interventioner på samfundsniveau. At tage fat på de sociale determinanter for mental sundhed gennem sundhedssystemet er kun en del af svaret, og der er behov for kreative løsninger. På mesoniveau, som omfatter samfundsengagement og uddannelse, træning og fortsat faglig udvikling, kan fagfolk inden for mental sundhed arbejde for at forbedre sundheden. De kan f.eks. udvikle opsøgende programmer, der er målrettet specifikke befolkningsgrupper, de kan kontakte lokale folkevalgte om behovet for øget finansiering af sociale tjenester, og de kan tilbyde efteruddannelseskurser for deres kolleger inden for sundhedsvæsenet.

Systemiske barrierer er lige så udfordrende og kræver fortalervirksomhed på makroniveau i solidaritet med de berørte samfund. For at skabe ændringer opstrøms har vi brug for systembaserede løsninger, der går videre end blot at tilskynde individuelle klinikere til at tage fat på sociale behov. I de seneste årtier har vi oplevet faldende skatter på de velhavende med nedskæringer i de sociale ydelser, hvilket begrænser de ressourcer, der er til rådighed til at imødekomme sociale behov effektivt. Ved hjælp af en række forskellige fortalerværdigheder, herunder alt fra at skrive breve og meningstilkendegivelser til at protestere på gaderne, kan klinikere bringe en evidensbaseret linse ind i bestræbelserne på at advokere for bedre boliger, større indkomstlighed, bedre adgang til pleje, mere retfærdig indvandringspolitik og et stærkere socialt sikkerhedsnet for at forbedre den mentale sundhed for alle.

I arbejdet med mennesker, der oplever fattigdom, skal klinikere være opmærksomme på det privilegium, der følger med rollen som sundhedspersonale. Der er en lang historie med fagfolk, der fortæller mennesker i fattigdom, hvad de har brug for, uden at lytte omhyggeligt til de kreative idéer og styrker, der er til stede i fattige samfund. Uanset om det er i klinikken, på samfundsniveau eller når der tales for politiske ændringer, skal de direkte berørte personers stemmer være i centrum. For psykiatere kan dette betyde at lytte nøje i kliniske møder, bede om input fra lokalsamfundet og partnerskab for alle nye lokale programmer og sikre, at alle fortalervirksomheder involverer lederskab fra mennesker med levede erfaringer med klinikere som allierede.

Slutning

For at bryde de komplekse forbindelser mellem økonomisk ulighed, fattigdom og dårlig mental sundhed skal udbyderne anlægge en forebyggelsesorienteret tilgang på flere niveauer, der tager fat på årsagerne opstrøms. Gennem omhyggelig screening, klinisk pleje, henvisning til sociale tjenester og psykosociale programmer og fortalervirksomhed på samfunds- og befolkningsniveau kan fagfolk inden for mental sundhed arbejde sammen med klienterne på en styrkebaseret måde for at forbedre sundheden for alle.

Oplysninger:

Dr. Simon er en generel psykiatriske læge, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder er lektor i psykiatri, University of Toronto; Dr. Manseau er klinisk assistentprofessor i psykiatri, New York University School of Medicine.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. De fattiges stemmer: Er der nogen, der kan høre os? New York: Oxford University Press; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. De sociale determinanter for mental sundhed. Fokus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Socioøkonomiske ulemper og børns udvikling. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Aber JL, Beardslee WR. Virkningerne af fattigdom på børn og unges mentale, følelsesmæssige og adfærdsmæssige sundhed: konsekvenser for forebyggelse. Am Psychol. 2012;67;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. Børns velbefindende og indkomstulighed i rige samfund: økologisk tværsnitsundersøgelse. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Økonomiske stormøder: Indkomstulighed og depressionsprævalens i hele USA: en økologisk undersøgelse. Psychiatr Serv. 2011;62;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. Indkomstulighed og fysisk og psykisk sundhed: test af foreninger, der er i overensstemmelse med foreslåede årsagsspor. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. Status for kvarterer med lav indkomst i miljøet efter velfærdsreformen: kortlægning af forholdet mellem fattigdom og sted. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. Forholdet mellem naboskabsfaktorer, opdragelsesadfærd, peer-afvigelse og kriminalitet blandt alvorlige ungdomsforbrydere. Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum to “Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study.” Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Poverty: A Clinical Tool for Primary Care Providers. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.