To af de udfordringer, som kirurger står over for, når de skal maksimere resultaterne af torisk IOL-implantation, er måling af sand corneal astigmatisme (størrelse og meridian) og valg af det passende niveau af torisk IOL-korrektion. Der findes flere metoder til måling af hornhindekraft og astigmatisme, herunder manuel keratometri, automatiseret keratometri, hornhindetopografi (Placido imaging og gitterbaseret reflekterende teknologi) og hornhindetomografi (Scheimpflug imaging, optisk kohærenstomografi og slit-scanning-teknologi).

KERATOMETRI OG CORNEATOPOGRAFI

Både den forreste og den bageste overflade af hornhinden bidrager til dens refraktive styrke, idet den forreste overflade tilføjer positiv styrke og den bageste overflade tilføjer negativ styrke. Generelt måler keratometri og corneatopografi kun krumningen af den forreste overflade. De bestemmer krumningsradius ved at måle forstørrelsen af individuelle pletter arrangeret i en eller flere ringe (automatiseret keratometri), flere koncentriske ringe (Placido imaging) eller et gitter af pletter (farve-LED-punktkildetopografi), der reflekteres af den forreste overflade/den forreste rivefilm (det første Purkinje-billede).

I USA reduceres hornhindens brydningsindeks fra 1,376 til 1,3375 for at tage højde for den bageste overflades negative styrke. I Europa og andre steder kan dette justerede refraktionsindeks være 1,3320. En iboende antagelse i disse teknikker er, at den bageste corneale astigmatisme afspejler den forreste corneale astigmatisme (dvs. at placeringen af de stejle og flade meridianer på bagsiden af cornea er identisk med placeringen på forsiden af cornea).

P. Dee Stephenson, MD, fortæller, hvorfor det er vigtigt for hende at tage fat på astigmatisme.

CORNEAL TOMOGRAFI

Corneal tomografi måler både hornhindens forreste og bageste overflade. Disse teknologier måler elevation og konverterer elevation til krumning for at bestemme hornhindens samlede styrke. Den samlede hornhindeeffekt beregnes ved at kombinere de målte bidrag fra de forreste og bageste overflader, typisk ved strålesporing via Snells lov ved hjælp af de sande refraktionsindeks: 1,376 for hornhinden og 1,336 for vandigt stof. Ved at anvende separate målinger af de forreste og bageste hornhindeflader fjernes antagelsen om, at bagvedliggende astigmatisme afspejler forreste astigmatisme.

POSTERIOR ASTIGMATISM

Det er blevet vist, at mens den stejle meridian på den forreste corneaoverflade overgår fra lodret til vandret (med reglen til imod reglen ) med alderen, forbliver den stejle meridian på den bageste overflade lodret orienteret for de fleste individer, uanset alder.1 Da den bageste corneaoverflade har negativ styrke, svarer den lodrette placering af den stejle meridian til yderligere ATR-astigmatisme. Hvis målinger af den samlede corneale astigmatisme kun er baseret på den forreste overflade, kan dette føre til en overvurdering af astigmatismens størrelse i WTR-øjne og en undervurdering i ATR-øjne.2 Selv om den præoperative manifeste refraktion kan omfatte en komponent af lenticular astigmatisme, kan den også give et fingerpeg om bidraget fra den bageste cornea, især hvis den refraktive astigmatisme overstiger den forreste astigmatisme i ATR-øjne og er mindre end den forreste astigmatisme i WTR-øjne.

Og selv om måling af bagudvendt astigmatisme med moderne hornhindetomografer er blevet stærkt forbedret, kan individuelle målinger stadig være genstand for betydelige variationer; derfor kan det være mere nyttigt at anvende populationsnormer. I gennemsnit svarer den posteriore komponent til 0,30 D yderligere ATR-astigmatisme i øjne med anterior ATR-astigmatisme og 0,50 D i øjne med anterior WTR-astigmatisme. Mens den posteriore komponent i ATR-øjne ændrer sig meget lidt, efterhånden som den forreste astigmatisme øges, bliver den generelt større i WTR-øjne, efterhånden som den forreste astigmatisme øges, og kan i nogle tilfælde overstige 0,80 D.

Elevationsbaseret tomografi giver værdifulde oplysninger om både hornhindens for- og bagside, men den skal gøre det ved at analysere tværsnitsbilleder. For at skelne små forskelle i krumning i disse billeder kræves der en meget høj opløsning, i størrelsesordenen mikrometer. Direkte refleksionsbaserede målinger er i millimeters størrelsesordenen, hvilket gør det meget lettere at bestemme krumningen. Farve-LED-punktkildetopografi er under hastig udvikling og kan nu måle refleksioner fra den bageste hornhindeoverflade (det andet Purkinje-billede). Denne teknologi kan forbedre øjenlægernes mulighed for at måle den bageste cornea og den samlede corneale astigmatisme.

Og uanset hvilke metoder der vælges til at måle corneal astigmatisme, skal man være omhyggelig med at vurdere målekvaliteten og sikre, at astigmatismen er regelmæssig. Reflekterende teknologier kan påvirkes negativt af tårefilmens kvalitet og andre årsager til uregelmæssigheder i overfladen. Som sådan skal kataraktpatienter omhyggeligt screenes for bl.a. tørre øjne og epithelial basalmembran dystrofi. Direkte visualisering af de reflekterede moser eller gitterpletter er informativ og bør altid være en del af fortolkningsprocessen. Automatiserede keratometre og de fleste tomografiske systemer giver indeks, der kvantificerer kvaliteten af deres målinger. Man bør være omhyggelig med at gennemgå disse målinger, inden man foretager en endelig bestemmelse af corneal astigmatisme.

KONKLUSION

Det er tilrådeligt at anvende mere end én metode, såsom automatiseret keratometri og corneatopografi/tomografi, til at måle corneal astigmatisme og til at forlige eventuelle uoverensstemmelser mellem apparaterne. Intet enkelt apparat er ufejlbarligt i alle situationer; derfor kan sammenligning af målingerne fra flere apparater hjælpe med at eliminere outliers og forbedre den samlede nøjagtighed.

1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Bidrag fra posterior corneal astigmatisme til den samlede corneale astigmatisme. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.

2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: the effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.