Dvě z výzev, kterým chirurgové čelí při maximalizaci výsledků implantace torických IOL, jsou měření skutečného rohovkového astigmatismu (velikost a meridián) a volba vhodné úrovně korekce torické IOL. K měření síly rohovky a astigmatismu je k dispozici několik metod, včetně manuální keratometrie, automatické keratometrie, rohovkové topografie (Placido imaging a reflexní technologie založená na mřížce) a rohovkové tomografie (Scheimpflug imaging, optická koherentní tomografie a technologie štěrbinového skenování).
KERATOMETRIE A TOPOGRAFIE RŮŽENKY
K její refrakční síle přispívá přední i zadní plocha rohovky, přičemž přední plocha přidává kladnou sílu a zadní plocha zápornou. Keratometrie a topografie rohovky obecně měří pouze zakřivení předního povrchu. Poloměr zakřivení určují měřením zvětšení jednotlivých skvrn uspořádaných do jednoho nebo více prstenců (automatická keratometrie), více soustředných prstenců (Placido zobrazování) nebo mřížky skvrn (barevná LED bodová topografie) odražených od předního povrchu/slzného filmu (první Purkyňův obraz).
V USA se při přepočtu zakřivení na sílu těmito přístroji snižuje index lomu rohovky z 1,376 na 1,3375, aby se zohlednila záporná síla zadní plochy. V Evropě a jinde může být tento upravený index refrakce 1,3320. Neodmyslitelným předpokladem těchto technik je, že zadní rohovkový astigmatismus zrcadlí přední rohovkový astigmatismus (tj. umístění strmých a plochých meridiánů na zadní straně rohovky je totožné s umístěním na přední straně rohovky).
P. Dee Stephenson, MD, se s vámi podělí o to, proč je pro ni důležité zabývat se astigmatismem.
KORNEÁLNÍ TOMOGRAFIE
Korneální tomografie měří přední i zadní plochu rohovky. Tyto technologie měří elevaci a převádějí elevaci na zakřivení pro určení celkové síly rohovky. Celková síla rohovky se vypočítá kombinací naměřených příspěvků přední a zadní plochy, obvykle pomocí paprskové křivky prostřednictvím Snellova zákona s použitím skutečných indexů lomu: 1,376 pro rohovku a 1,336 pro vodní prostředí. Použitím oddělených měření přední a zadní plochy rohovky se odstraní předpoklad, že zadní astigmatismus odráží astigmatismus přední.
POSTERIORNÍ ASTIGMATISMUS
Ukázalo se, že zatímco strmý meridián na předním povrchu rohovky přechází s věkem z vertikálního do horizontálního (s pravidlem proti pravidlu ), strmý meridián na zadním povrchu zůstává u většiny jedinců vertikálně orientovaný bez ohledu na věk.1 Protože zadní povrch rohovky má zápornou sílu, vertikální umístění strmého meridiánu odpovídá dalšímu astigmatismu ATR. Pokud je měření celkového rohovkového astigmatismu založeno pouze na předním povrchu, může to vést k nadhodnocení velikosti astigmatismu u očí s WTR a podhodnocení u očí s ATR.2 Ačkoli předoperační zjevná refrakce může zahrnovat složku čočkového astigmatismu, může také poskytnout vodítko k příspěvku zadní rohovky, zejména pokud refrakční astigmatismus převyšuje přední astigmatismus u očí s ATR a je menší než přední astigmatismus u očí s WTR.
Tip shora
Od Warrena E. Hilla, MD
Jestliže bych mohl doporučit jednu věc týkající se předoperačních měření pro torickou IOL, bylo by to začít používat funkci K kalkulačky, kterou vyvinul doktor Graham D. Barrett a která byla nedávno přidána do Barrettovy torické kalkulačky (www.ascrs.org/barrett-toric-calculator). Kalkulátor K integruje údaje keratometrie (K) z více zařízení.
Podle Dr. Barretta, pokud je vybráno pouze jedno zařízení, integrované údaje K budou odrážet toto jediné zařízení. Pokud jsou vybrána dvě zařízení, pak integrované hodnoty K budou vektorovým průměrem nebo průměrem obou přístrojů. Pokud jsou vybrány tři přístroje, bude integrovaná hodnota K vektorovým mediánem tří přístrojů.
Počáteční testování s použitím kombinace hodnot K z přístrojů Lenstar (Haag-Streit), IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) a Pentacam (Oculus Optikgeräte) ukázalo významné zvýšení přesnosti pro zbytkový refrakční astigmatismus 0,50 D nebo méně.
Warren E. Hill, MD
- soukromá praxe, East Valley Ophthalmology, Mesa, Arizona
- (480) 961-6130; [email protected]
- finanční informace: Přestože se měření zadního astigmatismu pomocí moderních rohovkových tomografů výrazně zlepšilo, jednotlivá měření mohou stále podléhat značným odchylkám; užitečnější proto mohou být populační normy. Zadní složka odpovídá v průměru 0,30 D dodatečného ATR astigmatismu u očí s předním ATR astigmatismem a 0,50 D u očí s předním WTR astigmatismem. Zatímco zadní složka u očí s ATR se s nárůstem předního astigmatismu mění jen velmi málo, u očí s WTR se s nárůstem předního astigmatismu obecně zvětšuje a v některých případech může přesáhnout 0,80 D.
Tomografie založená na elevaci poskytuje cenné informace o přední i zadní části rohovky, ale musí tak činit analýzou příčných řezů. Rozlišení malých rozdílů v zakřivení na těchto snímcích vyžaduje velmi vysoké rozlišení, řádově v mikrometrech. Měření založená na přímém odrazu se pohybují v řádu milimetrů, takže určení zakřivení je mnohem snazší. Barevná LED bodová topografie se rychle vyvíjí a nyní dokáže měřit odrazy od zadního povrchu rohovky (druhý Purkyňův snímek). Tato technologie může zlepšit schopnost oftalmologů měřit zadní plochu rohovky a celkový rohovkový astigmatismus.
Ať už se pro měření rohovkového astigmatismu zvolí jakákoli metoda, je třeba dbát na posouzení kvality měření a zajistit, aby byl astigmatismus pravidelný. Reflexní technologie mohou být negativně ovlivněny kvalitou slzného filmu a dalšími příčinami nepravidelnosti povrchu. Pacienti s kataraktou proto musí být pečlivě vyšetřeni mimo jiné na suché oko a dystrofii epiteliální bazální membrány. Přímá vizualizace odražených míz nebo mřížkových skvrn je informativní a měla by být vždy součástí interpretačního procesu. Automatické keratometry a většina tomografických systémů poskytují indexy, které kvantifikují kvalitu jejich měření. Před konečným stanovením rohovkového astigmatismu je třeba věnovat pozornost kontrole těchto měřítek.
ZÁVĚR
K měření rohovkového astigmatismu je vhodné použít více než jednu metodu, například automatickou keratometrii a rohovkovou topografii/tomografii, a sladit případné neshody mezi přístroji. Žádný přístroj není neomylný ve všech situacích, proto porovnání měření několika přístrojů může pomoci eliminovat odlehlé hodnoty a zlepšit celkovou přesnost.
1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP a kol. Podíl zadního rohovkového astigmatismu na celkovém rohovkovém astigmatismu. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.
2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: the effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.
Mitchell P. Weikert, MD
Mitchell P. Weikert, MD
- docent a ředitel rezidenčního programu, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston
- [email protected]
- finanční zájmy: nejsou přiznány
.