Kaksi haastetta, joita kirurgit kohtaavat maksimoidessaan torisen IOL:n istutuksen tuloksia, ovat todellisen sarveiskalvon astigmatismin mittaaminen (suuruusluokka ja meridiaani) ja sopivan torisen IOL:n korjaustason valinta. Sarveiskalvon voimakkuuden ja astigmatismin mittaamiseen on käytettävissä useita menetelmiä, kuten manuaalinen keratometria, automaattinen keratometria, sarveiskalvon topografia (Placido-kuvantaminen ja ruudukkopohjainen heijastustekniikka) ja sarveiskalvon tomografia (Scheimpflug-kuvantaminen, optinen koherenssitomografia ja rakoskannaustekniikka).
KERATOMETRIA JA SORNAALITOPOGRAFIA
Sekä sarveiskalvon etu- että takapinta vaikuttavat sarveiskalvon taitekykyyn, jolloin etupinta lisää positiivista voimaa ja takapinta negatiivista voimaa. Yleensä keratometria ja sarveiskalvon topografia mittaavat vain etupinnan kaarevuutta. Niillä määritetään kaarevuussäde mittaamalla yhdeksi tai useammaksi renkaaksi järjestettyjen yksittäisten pisteiden (automaattinen keratometria), useiden samankeskisten renkaiden (Placido-kuvantaminen) tai etupinnalta/teerikalvolta heijastuvien pisteiden ruudukon (väri-LED-pistetopografia) suurennos (ensimmäinen Purkinje-kuva).
Yhdysvalloissa, kun nämä laitteet muuttavat kaarevuuden voimakkuudeksi, sarveiskalvon taitekerrointa alennetaan 1,376:sta 1,3375:een takapinnan negatiivisen voimakkuuden huomioon ottamiseksi. Euroopassa ja muualla tämä mukautettu taitekerroin voi olla 1,3320. Näille tekniikoille on ominaista oletus, että sarveiskalvon takaosan astigmatismi heijastaa sarveiskalvon etuosan astigmatismia (eli jyrkkien ja litteiden meridiaanien sijainnit sarveiskalvon takaosassa ovat samat kuin sarveiskalvon etuosassa).
P. Dee Stephenson, MD, kertoo, miksi hänen on tärkeää puuttua astigmatismiin.
sarveiskalvon tomografia
Sarveiskalvon tomografia mittaa sekä sarveiskalvon etu- että takapintaa. Näillä tekniikoilla mitataan kohouma ja muunnetaan kohouma kaarevuudeksi sarveiskalvon kokonaistehon määrittämiseksi. Sarveiskalvon kokonaisteho lasketaan yhdistämällä etu- ja takapintojen mitatut osuudet, tyypillisesti Snellin lain avulla Snellin lain avulla todellisia taitekertoimia käyttäen: 1,376 sarveiskalvolla ja 1,336 vesikalvolla. Käyttämällä sarveiskalvon etu- ja takapintojen erillisiä mittauksia poistetaan oletus, jonka mukaan takapuolen astigmatismi heijastaa etupuolen astigmatismia.
POSTERIORINEN ASTIGMATIIKKA
On osoitettu, että vaikka sarveiskalvon etupinnan jyrkkä meridiaani siirtyy iän myötä pystysuorasta vaakasuoraan (säännön kanssa säännön vastaisesti ), takapinnan jyrkkä meridiaani pysyy pystysuorassa useimmilla yksilöillä iästä riippumatta.1 Koska sarveiskalvon takapinnalla on negatiivinen voimakkuus, jyrkän meridiaanin pystysuuntainen sijainti vastaa ylimääräistä ATR-astigmatismia. Jos sarveiskalvon kokonaisastigmatismin mittaukset perustuvat vain etupinnan mittauksiin, tämä voi johtaa astigmatismin suuruuden yliarviointiin WTR-silmissä ja aliarviointiin ATR-silmissä.2 Vaikka preoperatiivinen manifestaalinen refraktio voi sisältää linssimäisen astigmatismin komponentin, se voi myös antaa viitteitä sarveiskalvon takapuolen osuudesta, erityisesti jos taittovoimainen astigmatismi ylittää etupinnan astigmatismin ATR-silmissä ja on pienempi kuin etupinnan astigmatismi WTR-silmissä.
Vinkki ylhäältä
Toimittaja Warren E. Hill, MD
Jos voisin ehdottaa yhtä asiaa torisen IOL:n preoperatiivisten mittausten suhteen, se olisi aloittaa Graham D. Barrettin, MD, kehittämän K-laskurin ominaisuuden käyttäminen, joka on hiljattain lisätty Barrettin toriseen laskuriin (www.ascrs.org/barrett-toric-calculator). K-laskuri integroi useiden laitteiden keratometriset (K) lukemat.
Tohtori Barrettin mukaan, jos valitaan vain yksi laite, integroidut K-lukemat heijastavat tätä yhtä laitetta. Jos on valittu kaksi laitetta, integroidut K-lukemat ovat näiden kahden laitteen vektorikeskiarvo tai keskiarvo. Jos valitaan kolme laitetta, integroitu K-arvo on kolmen laitteen vektorin mediaani.
Alustavat testit, joissa käytettiin Lenstarin (Haag-Streit), IOLMasterin (Carl Zeiss Meditec) ja Pentacamin (Oculus Optikgeräte) K-arvojen yhdistelmää, ovat osoittaneet, että tarkkuus on parantunut merkittävästi, kun jäännösrefraktioastigmatismi on 0,50 D tai vähemmän.
Warren E. Hill, MD
- yksityispraktiikka, East Valley Ophthalmology, Mesa, Arizona
- (480) 961-6130; [email protected]
- rahoituksen ilmoittaminen: Vaikka posteriorisen astigmatismin mittaaminen nykyaikaisilla sarveiskalvotomografeilla on parantunut huomattavasti, yksittäiset mittaukset voivat edelleen vaihdella merkittävästi, minkä vuoksi populaationormit voivat olla hyödyllisempiä. Keskimäärin posteriorinen komponentti vastaa 0,30 D ylimääräistä ATR-astigmatismia silmissä, joilla on anteriorinen ATR-astigmatismi, ja 0,50 D silmissä, joilla on anteriorinen WTR-astigmatismi. ATR-silmien posteriorinen komponentti muuttuu hyvin vähän anteriorisen astigmatismin kasvaessa, mutta WTR-silmissä se yleensä kasvaa anteriorisen astigmatismin kasvaessa ja voi joissakin tapauksissa ylittää 0,80 D.
Elevitykseen perustuva tomografia antaa arvokasta tietoa sekä sarveiskalvon etu- että takaosasta, mutta se on tehtävä analysoimalla poikkileikkauskuvia. Pienten kaarevuuserojen erottaminen näissä kuvissa edellyttää erittäin suurta, mikronin luokkaa olevaa resoluutiota. Suorat heijastukseen perustuvat mittaukset ovat millimetrien luokkaa, mikä tekee kaarevuuden määrittämisestä paljon helpompaa. Väri-LED-pistelähdetopografia kehittyy nopeasti, ja sillä voidaan nyt mitata sarveiskalvon takapinnan heijastuksia (toinen Purkinje-kuva). Tämä tekniikka voi parantaa silmälääkäreiden mahdollisuuksia mitata sarveiskalvon takaosaa ja sarveiskalvon kokonaisastigmatismia.
Valitaanpa sarveiskalvon astigmatismin mittaamiseen mitä tahansa menetelmiä, on huolehdittava mittauksen laadun arvioinnista ja varmistettava, että astigmatismi on säännöllinen. Heijastustekniikoihin voivat vaikuttaa negatiivisesti kyynelfilmin laatu ja muut pinnan epäsäännöllisyyttä aiheuttavat syyt. Näin ollen kaihipotilaat on seulottava huolellisesti muun muassa kuivasilmäisyyden ja epiteelin tyvikalvon dystrofian varalta. Heijastuneiden mirien tai rasteripisteiden suora visualisointi on informatiivista, ja sen tulisi aina olla osa tulkintaprosessia. Automaattiset keratometrit ja useimmat tomografiajärjestelmät tarjoavat indeksejä, joilla kvantifioidaan niiden mittausten laatua. Näiden mittareiden tarkasteluun olisi kiinnitettävä huomiota ennen sarveiskalvon astigmatismin lopullista määrittämistä.
YHTEENVETO
Sarveiskalvon astigmatismin mittaamiseen ja laitteiden välisten erimielisyyksien yhteensovittamiseen on suositeltavaa käyttää useampaa kuin yhtä menetelmää, kuten automaattista keratometriaa ja sarveiskalvon topografiaa/tomografiaa. Mikään yksittäinen laite ei ole erehtymätön kaikissa tilanteissa, joten useiden laitteiden mittausten vertailu voi auttaa poistamaan poikkeamat ja parantamaan yleistä tarkkuutta.
1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Posteriorisen sarveiskalvon astigmatismin osuus sarveiskalvon kokonaisastigmatismiin. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.
2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: the effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.
Mitchell P. Weikert, MD
Mitchell P. Weikert, MD
- assosiaattiprofessori ja residenssiohjelman johtaja, Cullenin silmäinstituutti, Baylor College of Medicine, Houston
- [email protected]
- rahoitukselliset intressit: ei ilmoitettu
.