DISCUSSION

Osteomyelitida je vzácnou komplikací uzavřených zlomenin léčených konzervativně.1 Několik málo zpráv v literatuře jsou většinou kazuistiky.1 Úloha traumatu v etiologii osteomyelitidy je předmětem diskusí.2,3 Bylo prokázáno, že poranění epifyzární ploténky způsobuje změny mikroprostředí růstové ploténky, které ji činí náchylnou k infekci.4 Bakteriémie sama o sobě obvykle nestačí k iniciaci osteomyelitidy u normální kosti5 , ale může se tak stát v přítomnosti traumatu.6 Whalen et al se domnívají, že posledně uvedené pozorování je důsledkem opožděné zánětlivé reakce po traumatu, která umožňuje bakteriální proliferaci a destrukci lokálních tkání.6 Domníváme se, že naši pacienti museli mít v době úrazu klinicky nevýznamnou bakteriémii; hematom spojený se zlomeninou i změněné mikroprostředí v místě zlomeniny byly dostatečné pro vznik infekce. Hedstrom et al předpokládali, že bakterie se hematogenně šíří z kožních lézí do aseptických zánětlivých oblastí kolem svalových úponů, ale nepodařilo se jim to prokázat.7

Uvádí se, že existuje souvislost mezi touto formou osteomyelitidy a fotbalovými úrazy.7 Oba naši pacienti byli brankáři a my předpokládáme, že k jejich apofyzárním zlomeninám došlo sekundárně při nárazu hřebene kyčelního kloubu do země. Zdroj bakteriémie však nebyl jasný, protože ani jeden z pacientů neměl zjevnou kožní lézi nebo jiný potenciální zdroj inokulace.

Domníváme se, že klinické údaje, radiologické důkazy a rychlé zlepšení u pacientů po nasazení antibiotik svědčí pro infekci sekundární k uzavřené zlomenině. Pravděpodobné šíření takové infekce je popsáno výše.

Jsme přesvědčeni, že v případě uzavřené zlomeniny, kde není patrná žádná jiná zjevná infekce (například infekce hrudníku, infekce močových cest atd.), by se mělo uvažovat o přítomnosti kostní infekce. Vyšetřením volby pro určení přítomnosti infekce je magnetická rezonance. Pokud to klinický stav dovoluje, měla by být před zahájením antibiotické léčby odebrána biopsie. U těchto infekcí doporučujeme minimálně 6 týdnů antibiotické léčby. Nediagnostikování a neléčení takových zranění komplikovaných infekcí by mohlo vést k chronické osteomyelitidě, destrukci kosti nebo sepsi.

Prognóza takových infekcí u dětí je dobrá.1 Ačkoli je osteomyelitida vzácnou komplikací po zavřeném poranění, přítomnost pyrexie nebo zvyšující se bolesti po ošetření zavřeného kostního poranění by měla lékaře na tuto možnou komplikaci upozornit.

.