DISKUSE

V případě, který je zde popsán, se hemiparéza objevila 3 týdny před přijetím a výrazně se zhoršila během 3 dnů před přijetím. Vzhledem k tomuto časovému průběhu událostí lékárník a lékař předpokládali, že hemiparéza souvisí s užíváním topiramátu a nedávným zvýšením dávky tohoto léku. Pacientovy příznaky se výrazně zmírnily při snížení dávky topiramátu během 6 dnů a zcela ustoupily po vysazení tohoto léku. K posouzení pravděpodobnosti, že tato nežádoucí neurologická reakce souvisí s topiramátem, bylo vypočteno skóre pravděpodobnosti nežádoucího účinku Naranjo18 . Skóre u tohoto pacienta bylo 5, což naznačovalo pravděpodobný nežádoucí účinek léku. Po přerušení léčby topiramátem nedošlo k opětovnému podání topiramátu.

Pro analýzu tohoto případu bylo zajímavé zjistit, zda byla hemiparéza vyvolaná topiramátem hlášena již dříve. Bylo provedeno vyhledávání v databázi MEDLINE (omezené na články v anglickém jazyce) za období od roku 1966 do listopadu 2009 s použitím následujících termínů Medical Subject Headings (MeSH): „topiramate“, „hemiplegia“ a „paresis“. Toto vyhledávání přineslo publikované zprávy o 3 případech hemiparézy, 2 u dospělých pacientů a 1 u dětského pacienta. Oba dospělí pacienti měli již dříve ohroženou neurologickou funkci, zatímco dětský pacient nikoli, ale všichni se projevovali podobně jako pacient popsaný v této zprávě.

Prvním pacientem byl 41letý muž s dětskou mozkovou obrnou (s následnou atrofií levé hemisféry) a anamnézou každodenních komplexních parciálních záchvatů, které nebyly dostatečně kontrolovány řadou antikonvulziv, včetně karbamazepinu, valproátu sodného, gabapentinu a diazepamu.17 Po zahájení léčby topiramátem, titrovaným na 25 mg dvakrát denně, se u pacienta objevila únava, nezřetelná řeč a levostranná slabost, která snižovala jeho schopnost nést váhu. Topiramát byl vysazen a slabost postupně odezněla do 8 týdnů po vysazení.

Druhou pacientkou byla 59letá žena s generalizovanými záchvaty sekundárními k herpes simplex encefalitidě a následným infarktem levého předního temporálního laloku.17 Záchvaty byly špatně kontrolovány karbamazepinem a fenytoinem. Po nasazení topiramátu, který byl v průběhu 2 měsíců zvýšen na dávku 100 mg dvakrát denně, se u pacientky objevilo snížení tonu a síly v pravé ruce a noze. Topiramát byl vysazen a snížený tonus a síla odezněly během 2 týdnů po vysazení.

Třetí hlášení hemiparézy vyvolané topiramátem se objevilo u dětského pacienta.9 Toto 5leté dítě mělo 3letou anamnézu fokální epilepsie charakterizované záškuby v obličeji, neschopností mluvit a občasnou krátkodobou postiktální parézou pravé ruky. Na rozdíl od 2 dospělých popsaných v jiném hlášení nemělo dítě žádné preexistující fokální neurologické deficity. I přes léčbu fenytoinem, karbamazepinem a kyselinou valproovou zůstávaly záchvaty pacienta nekontrolované. Po zavedení topiramátu, titrovaného po dobu 6 měsíců na 9 mg/kg denně (horní hranice doporučeného rozmezí udržovacích dávek), rodiče zaznamenali, že dítě má potíže se žvýkáním a polykáním a dochází u něj ke zhoršení řeči, zhoršení jemné motoriky a přetrvávající slabosti pravé ruky. Topiramát byl vysazen a hemiparéza, potíže s hledáním slov a ataxie ustoupily během 1 měsíce.9

V popsaném případě byla vyslovena hypotéza, že za pozorovanou hemiparézu je zodpovědný topiramát. Přestože zuklopenthixol a topiramát byly vysazeny současně, bylo zaznamenáno vymizení příznaků hemiparézy v době, kdy pacient stále dostával zuklopenthixol. Ačkoli specifický mechanismus této nežádoucí reakce není znám, jedním z možných vysvětlení hemiparézy vyvolané topiramátem u těchto pacientů je demaskování již existujícího kompenzovaného fokálního deficitu a následných záchvatů.9 V důsledku toho je pro včasné odhalení nežádoucích reakcí a rychlé vysazení topiramátu v takových případech nezbytné pečlivé klinické a elektroencefalografické sledování.9

Topiramát se tradičně používá jako antikonvulzivum, ale má i další indikace a off-label použití, zejména v psychiatrii. Pacienti s duševními poruchami mají často zdravotní komorbidity, více léků, problémy s adherencí a souběžnou závislost na látkách. Tito pacienti mohou být sekundárně náchylnější k nežádoucím účinkům v důsledku souběžného psychiatrického a zdravotního stavu. Je tedy důležité, aby lékárníci sledovali výskyt příznaků, jako je hemiparéza, rozpoznali tyto příznaky, pokud se objeví, a byli schopni na ně vhodně reagovat, stejně jako aktivně poučit pacienty o těchto možných závažných nežádoucích účincích. Tento případ může pomoci lékárníkům v primární péči uvědomit si, že topiramát může být příčinou hemiparézy a že u pacientů, u kterých se tento nežádoucí účinek vyskytne, může být indikováno vysazení tohoto léku.

.