Tabulka III.

Léčebná terapie	Chirurgická terapie	Fyzikální metody
Široké spektrum intravenózní antimikrobiální terapie zaměřené na podezřelé patogeny	Diagnostika. chirurgický zákrok k potvrzení diagnózy nekrotizující fasciitidy	Hyperbarický kyslík
Hemodynamická podpora a monitorování intenzivní péče	Agresivní debridement všech nekrotických tkání
Kontrola bolesti	Amputace, pokud je indikována ke kontrole infekce
intravenózní imunoglobulin (IVIG) u streptokokové nekrotizující fasciitidy se syndromem toxického šoku	Častý návrat k léčbě. operačního sálu k posouzení adekvátnosti debridementu

Specifická antibiotická doporučení pro syndromy nekrotizující fasciitidy

Při podezření na polymikrobiální infekce (nekrotizující fasciitida typu 1), by volba zahrnovala širokospektrý přípravek nebo kombinaci antimikrobiálních látek zaměřených na streptokoky, anaeroby a střevní gramnegativní bakterie. Prvotní volba by mohla zahrnovat beta-laktam a inhibitor beta-laktamázy (ampicilin-sulbaktam nebo piperacilin-tazobaktam) plus klindaymcin, cefalosporin třetí generace plus klindamycin nebo metronidazol nebo karbapenem, jako je imipenem. U pacientů s nedávnou hospitalizací a expozicí antibiotikům nebo jiným specifickým rizikem výskytu rezistentnějších organismů může být preferovanou volbou karbapenem.

Standardní dávkování běžně předepisovaných parenterálně podávaných antimikrobiálních látek pro dospělé je uvedeno níže. Dávkování mnoha z těchto látek může být nutné upravit při zhoršené funkci ledvin.

Klindamycin: 600 až 900 mg každých 8 hodin

Metronidazol: 500 mg každých 8 hodin

Ampicilin-sulbaktam:

Cefepim: 1g každých 12 hodin

Ceftriaxon: 1g každých 24 hodin

Imipenem: 500 mg každých 6 hodin

Doripenem: Vankomycin: 15 mg/kg každých 12 hodin

Linezolid: 600 mg každých 12 hodin

Ciprofloxacin: 400 mg velmi 12 hodin

Doporučená empirická léčba při podezření na beta-hemolytické streptokokové infekce je kombinace penicilinu a klindamycinu. Klindamycin, inhibitor syntézy proteinů, je silným inhibitorem produkce bakteriálního toxinu zodpovědného za některé závažné klinické projevy streptokokové nekrotizující fasciitidy a údaje in vitro a in vivo podporují zařazení této látky do léčebného režimu.

Při léčbě podezření na primární stafylokokovou nekrotizující fasciitidu nebo v případech, kdy je stafylokok podezřelý jako součást smíšené infekce, by měla být počáteční empirická léčba zaměřena kromě jiných patogenů také na MRSA. Empirická léčba MRSA by měla zahrnovat vankomycin nebo linezolid; u potvrzených infekcí MRSA je další alternativou daptomycin. U kmenů, o nichž je známo, že jsou citlivé, je alternativou klindamycin, ale míra rezistence na klindamycin se zvyšuje. Mezi možnosti u známých infekcí S aureus citlivých na meticilin by patřil nafcilin nebo cefazolin; proti stafylokokům citlivým na meticilin jsou účinné i jiné beta-laktamy včetně inhibitorů beta-laktamů.

Při podezření na klostridiové infekce by antibiotika měla zahrnovat klindamycin, penicilin nebo karbapenem. Empirická léčba při podezření na infekce vyvolané V vulnificus a jinými vibrii zahrnuje kombinaci cefalosporinu třetí generace a doxycykliinu. U pacientů s anamnézou multirezistentních organismů nebo s lékovými alergiemi by měla být zajištěna odborná konzultace

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Diagnostická a terapeutická strategie léčby podezření na nekrotizující fasciitidu jsou hluboce provázány. Léčba všech pacientů s nekrotizující fasciitidou zahrnuje antibiotika a chirurgický zákrok. Antibiotika jsou také vhodnou počáteční léčbou téměř u všech alternativních diagnóz v diferenciální diagnóze nekrotizující fasciitidy; na závažnosti klinického obrazu tedy závisí zvážení chirurgického zákroku a to, jak naléhavá je potřeba operace. Postupný terapeutický přístup je následující:

Systémová antimikrobiální léčba zaměřená na pravděpodobné patogeny. Počáteční empirická antibiotika by měla být zaměřena na konkrétní syndrom a předpokládané primární patogeny na základě klinického scénáře, anatomické lokalizace a předběžných výsledků barvení podle Grama, pokud jsou k dispozici. Antibiotika by měla být podávána v odpovídajících dávkách a během počáteční fáze léčby by měla být podávána intravenózně. Antibiotika by měla být upravena na základě údajů o kultivaci a citlivosti

Nutná podpůrná opatření: včetně resuscitace tekutin, podpory krevního tlaku a intenzivního monitorování a řízení kritické péče, v případě potřeby včetně ventilační podpory. Pacienti budou také vyžadovat agresivní tlumení bolesti.

Včasná chirurgická konzultace

Rychlé posouzení pravděpodobnosti diagnózy nekrotizující fasciitidy na základě fyzikálních nálezů a laboratorních hodnot.

Včasný chirurgický zákrok je podmíněn včasným zvážením diagnózy. Klinické příznaky naznačující potřebu časného a agresivního chirurgického řešení zahrnují:

• Pacienti nereagující na antibiotika, charakterizovaní přetrvávající horečkou, toxicitou a progresí infekce po přiměřeném pokusu

• Pacienti se závažnou systémovou toxicitou a šokem s progresí infekce

• Pacienti s nekrózou kůže a snadnou lokální disekcí podél fasciálních rovin

• Pacienti s plynem v měkkých tkáních, svědčící o nekróze tkání

Ti s fyzikálním nálezem odpovídajícím pokročilejšímu stadiu nekrotizující fasciitidy (bulky, fluktuace kůže, nekróza kůže, krepitace, anestezie kůže) by měli jít okamžitě na operační sál k exploraci a debridementu. Tito pacienti nemusí potřebovat rozsáhlá radiografická vyšetření, která mohou pouze oddálit potenciálně život zachraňující operaci. Pokud operační nález potvrdí diagnózu, další postup zahrnuje agresivní chirurgický debridement

U pacientů s fyzikálním nálezem možného časného stadia onemocnění bez závažné systémové toxicity by měla být provedena zobrazovací vyšetření, včetně prostých snímků a CT nebo MRI vyšetření. Pacienti s plynem ve tkáních nebo jinými nálezy naznačujícími nekrózu tkáně by pak měli jít na okamžitou chirurgickou exploraci, jak je uvedeno výše.

Pacienti, jejichž diagnóza je stále nejistá, bez zjevných fyzikálních nálezů svědčících o středním až pozdějším stadiu onemocnění, závažné systémové toxicitě nebo zobrazovacích nálezů, by měli nadále dostávat širokospektrou antibiotickou léčbu a pečlivě se sledovat. Ti s progresí při sledování by měli jít na chirurgickou exploraci, jak je uvedeno výše. Ti, u nichž nedojde ke zlepšení po přiměřené době pečlivého sledování, jsou kandidáty na omezenější diagnostický operační postup.

Chirurgická léčba by měla zahrnovat debridment veškeré viditelně nekrotické tkáně s přiměřenými okraji mimo resekovanou tkáň. Opakovaná operační evauace rány k posouzení potřeby dalšího debridementu by měla být provedena během 12-24 hodin. Většina pacientů bude vyžadovat několik reoperací, dokud se nepodaří zvládnout infekci a odstranit veškerou nekrotickou tkáň. Nekrotizující fasciitida způsobená V vulnificans a Aeromonas může vyžadovat ještě agresivnější chirurgický zákrok.

Pozdější chirurgické řešení u těch, kteří přežijí po zvládnutí infekce, může zahrnovat laloky a kožní štěpy pro uzavření velkých deficitů rány.

Intravenózní imunoglobuin (IVIG) byl hodnocen jako intervence u toxin produkujících nekrotizujících infekcí měkkých tkání způsobených beta-hemolytickými streptokoky skupiny A a byl také diskutován jako intervence u závažných komunitních infekcí MRSA. Pozorovací studie prokázala lepší výsledky u pacientů, kteří dostávali IVIG, ale jiná zaslepená, placebem kontrolovaná studie přínos IVIG nepotvrdila.

Důkaz prospěšnosti měřený sníženou mortalitou při použití IVIG může být silnější u syndromu toxického šoku způsobeného streptokoky skupiny A , který je často spojen s nekrotizující fasciitidou, než u pacientů pouze s nekrotizující fasciitidou bez současného syndromu toxického šoku, možná kvůli extrémně vysoké mortalitě tohoto syndromu při standardní léčbě. V současné době se léčba IVIG u suspektní nebo potvrzené streptokokové nekrotizující fasciitidy skupiny A rutinně nedoporučuje.

Přídavná terapie: Hyperbarický kyslík: Tuto intervenci někteří odborníci vášnivě obhajují u závažných případů jako doplněk k antimikrobiální terapii a chirurgickému debridementu, ale důkazy o tom, že zlepšuje výsledky, jsou omezené a logistika poskytování hyperbarické terapie může omezovat schopnost zajistit pečlivé chirurgické sledování a včasný debridement chirurgického místa. Proto se použití hyperbarického kyslíku rutinně nedoporučuje.

Management pacienta

Pacienti s podezřením na rekurentní fasciitidu vyžadují intenzivní klinické sledování, včetně hemodynamického monitorování a podpory a pečlivého pozorování oblasti postižení kůže a měkkých tkání. Pacienti a jejich rodiny musí být na počátku léčby informováni o závažnosti a vysoké úmrtnosti tohoto chorobného procesu a o nutnosti provést v mnoha případech agresivní a znetvořující chirurgický zákrok, který může zahrnovat amputaci končetiny.

Antibiotická léčba by měla být zahájena brzy, ale zásadním rozhodnutím v managementu je rozhodnutí o provedení diagnostické nebo terapeutické chirurgické explorace. Jakmile je diagnóza nektotizující fasciitidy potvrzena, neexistuje alternativa k agresivnímu chirurgickému debridementu, jehož rozsah bude diktován operačním nálezem. To často zahrnuje opakované návštěvy operačního sálu, aby se zajistilo, že bude odstraněna veškerá nekrotická tkáň. Ve většině studií přežití nekrotizující fasciitidy koreluje s úplností chirurgického debridementu. Téměř ve všech případech budou pacienti s potvrzenou nekrotizující fasciitidou přijati na jednotku intenzivní péče za účelem hemodynamické podpory, ventilační podpory a tlumení bolesti.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Vyhodnocení pacientů s podezřením na nekrotizující fasciitidu zahrnuje pečlivou pozornost rysům v anamnéze, které by mohly naznačovat riziko nebo expozici neobvyklým nebo atypickým patogenům. Zohlednění V vulnificans z expozice slané vodě nebo požití měkkýšů nebo Aeromonas z expozice sladké vodě má vliv na výběr antimikrobiálních látek a ovlivní rozhodnutí o agresivitě počáteční chirurgické léčby, protože se jedná o rychle progredující a vysoce letální syndromy.

Léčbu pacientů s nekrotizující fasciitidou způsobenou streptokokovými infekcemi skupiny A může komplikovat také souběžně probíhající streptokokový syndrom toxického šoku skupiny A, který má ještě horší prognózu než ostatní streptokokové nekrotizující infekce skupiny A. U pacientů s nekrotizující fasciitidou způsobenou streptokokovými infekcemi skupiny A může být prognóza ještě horší. Navrhovaná definice klinického případu streptokokového syndromu toxického šoku zahrnuje kromě izolace S pyogenes z kultivace také hypotenzi a dva nebo více z následujících bodů: průkaz nekrotizující fasciitidy, myozitidy nebo gangrény, poškození ledvin, koagulopatie, zvýšené hodnoty jaterních enzymů, syndrom respirační tísně dospělých a generalizovanou makulární erytematózní vyrážku, která může deskvamovat.

Použití IVIG u tohoto syndromu zůstává kontroverzní. Observační studie prokázala lepší výtěžnost u pacientů, kteří dostávali intravenózní imunoglobulin, ale další zaslepená, placebem kontrolovaná studie přínos IVIG nepotvrdila. Důkaz prospěšnosti měřený sníženou mortalitou při použití IVIG může být silnější u syndromu toxického šoku způsobeného streptokoky skupiny A, který je často spojen s nekrotizující fasciitidou, než u pacientů pouze s nekrotizující fasciitidou bez současného syndromu toxického šoku, možná kvůli extrémně vysoké mortalitě tohoto syndromu při standardní léčbě. V současné době se však léčba IVIG při podezření na streptokokovou nekrotizující fasciitidu skupiny A nebo při její potvrzení rutinně nedoporučuje.

Jaké jsou důkazy?

Wong, CH, Khin, LW, Heng, KS, Tan, KC, Low, CO. „The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections“. Crit Care Med. vol. 32. 2004. s. 1535-41. (Popis retrospektivně odvozeného klinického skórovacího systému, který předpovídá, kteří pacienti se závažnými infekcemi měkkých tkání jsou kandidáty na časnou chirurgickou intervenci)

Wall, DB, deVirgilio, C, Black, S, Klein, SR. „Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from non-necrotizing soft tissue infection“. Am J Surg. vol. 179. 2000. s. 17-21. (Popis citlivého, ale nepříliš specifického klinického pravidla využívajícího WBC a sodík v séru, které má výbornou negativní prediktivní hodnotu, ale špatnou pozitivní prediktivní hodnotu pro diagnózu nekrotizující infekce měkkých tkání)

Wong, CH, Yang, YS. „Diagnostika nekrotizující fasciitidy“. Curr Opin Infect Dis. vol. 2. 2005. pp. 01-6. (Dobrý přehled více stagingových systémů a modalit studovaných pro zlepšení diagnostiky nekrotizující fasciitidy a omezení všech těchto systémů)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF, Everett, ED, Dellinger, P, Goldstein, EJC. „Praktické pokyny pro diagnostiku a léčbu infekcí kůže a měkkých tkání“. Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. s. 1373-1406. (Nejnovější praktické pokyny americké organizace Infectious Diseases pro léčbu infekcí kůže a měkkých tkání, které zahrnují cílené diskuse o závažných syndromech infekcí kůže a měkkých tkání a aktuální doporučení pro léčbu. V současné době probíhá aktualizace těchto pokynů s předpokládaným zveřejněním na jaře 2012).

Wong, CH, Chang, HC, Pasupathy, S, Khin, LW, Tan, LJ, Low, CO. „Nekrotizující fasciity: klinický obraz, mikrobiologie a determinanty mortality“. J Bone Joint Surg Am. vol. 85. 2003. s. 1454-60. (Jedna z několika studií prokazujících zásadní význam časného chirurgického zákroku pro výsledek léčby pacientů s nekrotizující fasciitidou. Obsahuje také dobré zastoupení recentní mikrobiologie u této série pacientů.“

Biltin, BD, Zibari, GB, McMillan, RW, Aultman, DF, Dunn, G, McDonald, JC. „Agresivní chirurgická léčba nekrotizující fasciitidy slouží ke snížení mortality: retrospektivní studie“. Am Surg. vol. 64. 1998. pp. 397-400. Jedna z několika studií, které prokazují význam časného a úplného chirurgického debridementu na výsledek a mortalitu nekrotizující fasciitidy)

Kaul, R, McGeer, A, Low, DE, Green, K, Schwartz, B. „Population-based surveillance for group-A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy seven cases“. Ontario Group A streptococcal study“. Am J Med. vol. 103. 1997. s. 18-24. (Dobře provedená populační studie epidemiologie a klinických rysů streptokokové nekrotizující fasciitidy skupiny A v Kanadě, v níž autoři rovněž popisují své zkušenosti s použitím intravenózního imunoglobulinu u této populace.)

Stevens, DL. „Streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis“. Annu Rev Med. vol. 51. 2000. s. 271-88. (Vynikající přehled zahrnující patogenezi, molekulární biologii, klinické rysy a kontroverze v léčbě streptokokové nekrotizující fasciitidy/syndromu toxického šoku skupiny A.)

Chen, SC, Chan, KS, Chao, WN, Wang, PH, Lin, DB, Ueng, KC. „Klinické výsledky a prognostické faktory u pacientů s infekcí Vibrio vulnificans vyžadujících intenzivní péči: 10letá retrospektivní série“. Crit Care Med. vol. 38. 2010. s. 1984-90. (Retrospektivní přehled velké série případů infekcí Vibro vulnificans, který definuje klinické projevy a potvrzuje sníženou mortalitu při velmi časné chirurgické intervenci)

Miller, LG, Perdreau-Remington, F, Rieg, G, Mehdi, S, Perlroth, J, Bayer, AS. „Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles“. N Engl J Med. vol. 352. 2005. s. 1445-53. (Retrospektivní přehled pacientů s kultivačním vyšetřením kůže/měkkých tkání, u nichž byl prokázán MRSA, s cílem identifikovat ty, kteří měli nekrotizující fasciitidu. Jedná se o první rozsáhlou zprávu popisující výskyt stafylokokové nekrotizující fasciitidy současně s epidemií komunitních infekcí MRSA)

.