V srpnu zahájily společnosti Daiichi Sankyo a Eli Lilly and Company v USA prodej Effientu (prasugrel), nového protidestičkového léku k prevenci trombózy ve stentu, který je podle klinických studií účinnější a lépe snášený než Plavix (klopidogrel).

V červenci FDA schválila tablety Effient pro snížení trombotických kardiovaskulárních příhod u pacientů, kteří podstupují PCI, a pro pacienty s akutním koronárním syndromem, včetně nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu.

Očekává se, že Effient bude představovat významnou konkurenci pro Plavix, který v USA společně prodávají společnosti Bristol-Myers Squibb a sanofi-aventis. Plavix byl schválen úřadem FDA v říjnu 1997 a patří mezi tři nejprodávanější léky na světě. V roce 2008 činil celkový prodej léku Plavix přibližně 5,6 miliardy dolarů. Jen ve Spojených státech bylo v roce 2008 vydáno 57,9 milionu receptů na lék Plavix. (1)

„Myslím, že je to velký pokrok. Effient s aspirinem byl jednoznačně lepší léčbou než Plavix s aspirinem,“ řekl doktor Dean Kereiakes, FACC, spoluřešitel klíčové klinické studie TRITON-TIMI 38, lékařský ředitel The Christ Hospital Heart and Vascular Center v Cincinnati ve státě Ohio, lékařský ředitel Carl and Edyth Lindner Center for Research and Education v The Christ Hospital a profesor klinické medicíny na Ohio State University.

Podle něj studie head-to-head prokázala, že Effient snižuje riziko kardiovaskulárního úmrtí, srdečního infarktu a mozkové mrtvice o 19 % ve srovnání s Plavixem u pacientů s AKS léčených PCI. Přípravek Effient byl zodpovědný za 50procentní snížení počtu případů trombózy stentu ve srovnání s přípravkem Plavix. U diabetiků byly podle něj výsledky ještě lepší.

Prasugrel je rychle působící thienopyridin, který účinkuje rychleji než klopidogrel. Dr. Kereiakes uvedl, že přípravek Effient se v těle rychleji vstřebává střevem a vyžaduje pouze jeden proces chemické přeměny v játrech. Plavix vyžaduje k přeměně z proléčiva na aktivní lék dvě chemické reakce. „Hlavní rozdíl spočívá v tom, že přípravek Effient je rychlejší a účinnější v tom, že zabraňuje slepování krevních destiček,“ řekl Dr. Kereiakes.

„Údaje z klíčové studie fáze III TRITON-TIMI 38 poskytují přesvědčivé důkazy o tom, že léčba prasugrelem významně snížila kombinované riziko kardiovaskulárního úmrtí, srdečního infarktu nebo cévní mozkové příhody oproti současnému standardu léčby, klopidogrelu, u široké škály typů pacientů,“ uvedl hlavní výzkumník studie TRITON-TIMI 38 Elliott Antman, M.D., profesor medicíny v Brigham and Women’s Hospital v Bostonu a vedoucí výzkumný pracovník skupiny BWH TIMI Study Group. „Prasugrel je důležitou novou možností pro pacienty s AKS, kteří jsou léčeni pomocí PCI.“

Přečtěte si související článek z roku 2016 „Questions Remain on DAPT Prolongation.“

Lékové interakce

„Nezdá se, že by u přípravku Effient docházelo k lékovým interakcím tam, kde je problém s přípravkem Plavix,“ řekl Dr. Kereiakes. „Různí pacienti reagují na léky různě, takže je důležité mít k dispozici více možností léčby srdečních onemocnění vzhledem k tomu, jak je toto onemocnění rozšířené a nákladné.“

Inhibitory protonové pumpy (PPI) snižují účinnost přípravku Plavix až o 50 procent, jak vyplývá z výsledků studie zveřejněné v květnu na zasedání Společnosti pro kardiovaskulární angiografii a intervence. Studie provedená společností Medco Health Solutions Inc. a Indiana University School of Medicine ukázala, že čtyři nejčastěji používané IPP, Nexium, Prevacid, Prilosec a Protonix, snižují účinnost přípravku Plavix a zvyšují riziko srdečního infarktu a mrtvice o 50 procent. Klopidogrel vyžaduje aktivaci v játrech cytochromem P450 a IPP blokují cytochrom P450. (2)

Klinické údaje zatím ukazují, že prasugrel nemá žádné interakce s IPP ani s jinými léky. Dr. Kereiakes uvedl, že díky tomu se přípravek Effient také vyhýbá takzvanému „paradoxu kuřáků“ u přípravku Plavix, kdy kouření ve skutečnosti zvyšuje účinnost léku. Stejně jako u mnoha jiných léků však očekává, že v budoucnu, až začne Effient užívat více pacientů, se mohou objevit některé nežádoucí účinky.

Plavix má mnohem více kompromisů než Effient. Jeden ze čtyř pacientů na Plavix nereaguje a neexistuje žádný dobrý test u lůžka, který by určil, kteří pacienti budou reagovat, řekl Dr. Kereiakes.

„Nevíme, který pacient z těch čtyř bude na Plavix špatně reagovat,“ řekl. „Přípravek Effient nás zbavuje dohadů. Pacienti, kteří nereagují na Plavix, budou reagovat na Effient, a to je opravdu silné.“

Zvýšené riziko krvácivých komplikací

Přípravek Effient sice snižuje riziko cévní mozkové příhody, AMI a kardiovaskulární smrti, ale zvyšuje riziko závažného krvácení. „To je kompromis,“ řekl Dr. Kereiakes.

Eli Lilly uvedla, že její studie ukazují, že krvácení je u pacientů léčených přípravkem Effient ve srovnání s přípravkem Plavix někdy život ohrožující nebo smrtelné (2,2 % oproti 1,7 %). Při porovnání přínosů účinnosti s rizikem závažných krvácivých příhod bylo zjištěno, že na každých 1 000 osob léčených přípravkem Effient ve srovnání s přípravkem Plavix připadá o šest závažných krvácivých příhod více, ale o 23 infarktů méně.
„Při používání aspirinu, poté Plavixu a nyní Effientu docházelo k postupnému poklesu těchto špatných výsledků v podobě mrtvice, srdečního infarktu a úmrtí, ale také k postupnému nárůstu krvácivých příhod,“ uvedl Dr. Kereiakes

Přípravek Effient se nedoporučuje pacientům s aktivním krvácením nebo s anamnézou tranzitorní ischemické ataky nebo hemoragické mrtvice. Rovněž se nedoporučuje u pacientů starších 75 let. Dr. Kereiakes však uvedl, že diabetici na lék reagují velmi dobře a že by o něm uvažoval i ve věku nad 75 let, protože je pro ně přínosem. Zvýšená krvácivost byla zjištěna také u pacientů, kteří váží méně než 130 kg, proto se u těchto pacientů doporučuje snížit denní dávku na 5 mg místo standardních 10 mg. Podle výrobců by se přípravek Effient neměl používat u pacientů s aktivním patologickým krvácením.

Přípravek Effient má omezenou indikaci

Úřad FDA indikoval přípravek Effient pouze pro omezený segment pacientů s akutními koronárními syndromy, kteří podstupují PCI, což může omezit jeho bezprostřední vliv na přípravek Plavix.

„Domníváme se, že indikace prasugrelu omezuje jeho použití na úzkou skupinu pacientů,“ uvedla Elizabeth Schupp-Baxterová, ředitelka pro komunikaci v USA společnosti sanofi-aventis, výrobce Plavixu. „Plavix je indikován pro mnohem širší populaci pacientů v celém spektru AKS, nedávného infarktu myokardu, nedávné ischemické cévní mozkové příhody a prokázaného onemocnění periferních tepen.“

Poukazuje na nedávné údaje z registru CRUSADE, které ukázaly, že přibližně polovina (52 %) pacientů s UA/NSTEMI ve Spojených státech podstoupí PCI. Celosvětově je PCI léčeno méně než 40 procent celkové populace pacientů s AKS.

Podle ní byla účinnost a bezpečnost přípravku Plavix prokázána čtyřmi rozsáhlými klinickými studiemi zahrnujícími 81 000 pacientů v celém spektru jeho kardiovaskulárních indikací. Prasugrel byl studován pouze u pacientů s AKS podstupujících PCI, což je pouze část indikace přípravku Plavix pro AKS. Společnost Schupp-Baxter také uvedla, že přípravek Plavix byl během 11 let, kdy je na trhu, celosvětově předepsán více než 90 milionům pacientů.

Dr. Kereiakes uvedl, že tyto další indikace přípravku Plavix budou pravděpodobně přidány v budoucnu, jakmile společnost Effient dokončí další studie.

Srovnání účinnosti

Prasugrel bude opět porovnáván s klopidogrelem ve studii Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Trial, na které spolupracuje celé odvětví s farmaceutickými a zdravotnickými společnostmi. První pacient bude léčen letos na podzim a očekává se, že výsledky pomohou stanovit definitivní doporučení pro antiagregační léčbu.
DAPT je nezávislá rozsáhlá studie zahrnující nejméně 20 000 pacientů, jejímž cílem je určit vhodnou délku duální antiagregační léčby (kombinace aspirinu a druhého antiagregačního léku) k ochraně pacientů před trombózou stentu. Studie DAPT byla vypracována konsorciem osmi společností (čtyř hlavních výrobců stentů a čtyř výrobců protidestičkových léků). Za celou studii je zodpovědný Harvardský institut klinického výzkumu

(1). IMS Health National Sales Perspectives 2008 a IMS Health National Prescription Audit 2008, www.imshealth.com

(2.) „A Population-Based Study of the Drug Interaction Between Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel“, Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal, June 2009, vol. 180, pages 1228-29.

(3.) „Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes“. Wiviott, S, Braunwald, E, et al. New England Journal of Medicine, listopad 2007, roč. 357, strany 2001-15.

Další informace:
www.effient.com
www.plavix.com
www.hcri.harvard.edu

.