Definice chudoby se liší podle sociálních, kulturních a politických systémů. Pokusy o pochopení chudoby z pohledu chudých lidí ukazují, že chudoba je vícerozměrný sociální jev.1,2 Z epidemiologického hlediska může chudoba znamenat nízký socioekonomický status (měřený sociální nebo příjmovou třídou), nezaměstnanost a/nebo nízkou úroveň vzdělání

Ekonomická nerovnost a chudoba jako sociální determinanty duševního zdraví

Případová studie

Susan seděla v čekárně a mluvila sama se sebou, vypadala vyčerpaně a rozcuchaně. Obklopena svými věcmi čekala na svého psychiatra. Od poslední návštěvy se Susan po zvýšení nájemného stala bezdomovkyní, její chronické zdravotní potíže se zhoršily, přestala brát předepsané psychotropní léky a ztratila kontakt s klinikou. Naštěstí se vrátila do péče.

Chudoba je jedním z nejvýznamnějších sociálních determinantů zdraví a duševního zdraví, který se prolíná se všemi ostatními determinanty, včetně vzdělání, místních sociálních a komunitních podmínek, rasy/etnicity, pohlaví, imigračního statusu, zdraví a přístupu ke zdravotní péči, sousedských faktorů a zastavěného prostředí (např. domy, budovy, ulice, infrastruktura parků). Dopady chudoby na duševní zdraví jsou rozsáhlé a zasahují do celého života.

Pravte si kvíz: Chudoba, nerovnost a duševní nemoci

Jedinci, kteří zažívají chudobu, zejména na počátku života nebo po delší dobu, jsou v průběhu života ohroženi řadou nepříznivých zdravotních a vývojových důsledků. Chudoba v dětství je spojena s horším školním prospěchem, horšími výsledky v oblasti kognitivních funkcí, chování a pozornosti, vyšší mírou delikvence, depresivních a úzkostných poruch a vyšší mírou téměř všech psychiatrických poruch v dospělosti. Chudoba v dospělosti je spojena s depresivními poruchami, úzkostnými poruchami, psychickým strádáním a sebevraždami.

Chudoba ovlivňuje duševní zdraví prostřednictvím řady sociálních a biologických mechanismů působících na mnoha úrovních, včetně jednotlivců, rodin, místních komunit a národů. Mezi mediátory na individuální úrovni ve vztahu mezi chudobou a duševním zdravím patří finanční stres, vystavení chronickým a akutním stresovým životním událostem, změny na ose hypotalamus-hypofýza-nadledvinky (HPA), další změny mozkových okruhů (např. zpracování jazyka, výkonné funkce), špatné prenatální zdraví a výsledky porodu, nedostatečná výživa a vystavení toxinům (např. olovu). Mezi mediátory na úrovni rodiny patří stres ve vztazích s rodiči, psychopatologie rodičů (zejména deprese), nízká rodičovská vřelost nebo investice, nepřátelská a nedůsledná výchova, málo stimulující domácí prostředí a zneužívání a zanedbávání dětí.

Důkazy o příčinné souvislosti mezi chudobou a duševním zdravím jsou silné.3 Zjištění však naznačují, že chudoba vede k problémům s duševním zdravím a vývojem, které následně brání jednotlivcům a rodinám opustit chudobu, čímž vzniká začarovaný mezigenerační kruh chudoby a špatného zdraví.4

Ekonomická nerovnost ovlivňuje duševní zdraví nezávisle na chudobě. Jak v mezinárodním měřítku, tak v rámci jednotlivých zemí včetně USA byla příjmová nerovnost na úrovni oblastí spojena s výsledky v oblasti duševního zdraví, včetně většího výskytu depresí, špatného duševního zdraví podle vlastního vyjádření, úmrtí na předávkování drogami, výskytu schizofrenie, problémů s duševním zdravím dětí, vražd mladistvých a nepříznivých výsledků ve vzdělávání dětí.5-8

Deprivace v sousedství

Zjištění ukazují, že geograficky koncentrovaná chudoba – často v městských oblastech – je obzvláště toxická pro psychiatrickou pohodu. Znaky sociálního a fyzického nepořádku často charakterizují chudé čtvrti, což může způsobovat stres, podkopávat zdraví podporující sociální vazby a ovlivňovat duševní zdraví lidí, kteří v nich žijí. Deprivace v sousedství je spojena s mnoha stejnými důsledky pro duševní zdraví jako chudoba, a to i při kontrole individuální chudoby.9,10 Mezi institucionální a strukturální mediátory patří kvalita místních služeb a škol, stejně jako fyzická vzdálenost mezi obyvateli a sociální izolace. Mezi mediátory na úrovni komunity patří kolektivní účinnost, socializace dospělými, vlivy vrstevníků, sociální sítě, vystavení kriminalitě a násilí a obavy o bezpečnost. Chudoba na úrovni jednotlivce zmírňuje vztah mezi deprivací v sousedství a duševním zdravím, přičemž chudší rodiny jsou chudobou na úrovni oblasti postiženy nepříznivěji.

Klinické výzvy a praktická řešení

Souvislost mezi zvýšenou mírou tělesných a duševních onemocnění a chudobou byla dobře prokázána. A přesto je mnoho psychiatrů málo vyškoleno v oblasti posuzování a intervence v chudobě. Abychom mohli řešit rizikové faktory, musíme je nejprve vyšetřit. Validovaná screeningová otázka, například „Máte někdy problém vyjít na konci měsíce s penězi?“, která má 98% senzitivitu a 40% specificitu pro lidi žijící pod hranicí chudoby, umožňuje lékařům identifikovat ty, kteří mohou potřebovat další podporu.11 Abychom mohli účinně zasáhnout, musíme se klientů ptát také na další sociální determinanty duševního zdraví, včetně bydlení, vzdělání, imigračního statusu a právních problémů.

Psychiatři mohou váhat se screeningem chudoby, pokud nemají pohotový přístup k intervencím nebo doporučením. Screening by neměl probíhat izolovaně, zejména proto, že většina prostředků k nápravě chudoby a dalších sociálních determinant zdraví nebo sociálních determinant duševního zdraví leží mimo zdravotnický sektor. K řešení komplexních dopadů chudoby na duševní zdraví lze využít tříúrovňový přístup k sociálně odpovědné péči. Psychiatři mohou pomáhat pacientům žijícím v chudobě na mikroúrovni (individuální, klinické), na mezoúrovni (místní komunita) a na makroúrovni (politika a populace). Pro výzkumné účely byla vytvořena řada validovaných nástrojů pro screening chudoby. Pro klinické použití by tyto nástroje měly být vždy interpretovány v kontextu toho, co je o pacientovi a jeho rodině známo. V tabulce je uveden příklad klinického nástroje, který upozorňuje na otázky, které mohou psychiatři klást při screeningu chudoby a které se týkají různých úrovní intervence

V klinice, na individuální úrovni, mají poskytovatelé duševního zdraví dobré předpoklady začít důkladnou sociální anamnézou, pochopit, zda klienti mají přístup ke všem finančním zdrojům, zdrojům bydlení a podpory, na které mají nárok, zjistit silné stránky klienta a naslouchat tomu, co každý člověk říká, že potřebuje.

Systémy zdravotní péče a sociální péče jsou často náročné na orientaci a je důležité potvrdit systémové obtíže, které klienti zažívají. Zdroje, jako je Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers12 , vyvinuté pro použití v rámci různých kanadských měst, mohou lékařům a organizacím pomoci při pomoci klientům maximalizovat jejich příjem. Existují podobné screeningové nástroje včetně projektu The EveryOne Project schváleného Americkou akademií rodinných lékařů. A přesto si kliničtí lékaři nemusí být jisti, že jejich klienti mohou následovat a získat přístup k podpůrným službám. U klientů s více zranitelnými místy může zvýšená koordinace péče a podpora case managementu, jako jsou sociální pracovníci, intenzivní case management a týmy asertivní komunitní léčby (ACT), pomoci klientům při řešení sociálních determinant duševního zdraví spolu se zlepšením přístupu k lékařské a behaviorální zdravotní péči.

PŘÍPADOVÁ VYHLÁŠKA (pokračování)

Susan byla „vždy úzkostná“, zejména od smrti svého syna, a poslední 3 roky nemohla pracovat. Její úzkost se však zhoršila po vystěhování. Susan uvádí nespavost a většinu dne tráví obavami o mnoho věcí, včetně svých dluhů, bezpečnosti a toho, kdy bude uvězněný syn podmínečně propuštěn. Poté, co jí nejprve poskytnete pitnou vodu, zjistíte, že nikdy nepožádala o žádný příjem ani o podporu na bydlení. Souhlasí s opětovným nasazením antidepresiv a přijímá doporučení na místní komunitní agenturu, která jí pomůže zažádat o podporu v nezaměstnanosti a invaliditu, čímž jí umožní získat bydlení. Zajistí také, aby její zdravotní péče byla aktivní. Její úzkost a nespavost se následně zlepší.

Ačkoli pomoc jednotlivým pacientům může mít významný dopad, opakovaný výskyt chudoby v životě našich klientů vyžaduje intervence na úrovni komunity. Řešení sociálních determinant duševního zdraví prostřednictvím systému zdravotní péče je pouze částí odpovědi a je zapotřebí kreativních řešení. Na mezoúrovni, která zahrnuje zapojení komunity a vzdělávání, odbornou přípravu a další profesní rozvoj, se mohou odborníci na duševní zdraví zasadit o zlepšení zdraví. Mohou například vytvářet osvětové programy zaměřené na konkrétní skupiny obyvatel, mohou kontaktovat místní volené představitele ohledně potřeby lepšího financování sociálních služeb a mohou zajišťovat kurzy dalšího vzdělávání pro své kolegy zdravotníky.

Systémové překážky jsou stejně náročné a vyžadují obhajobu na makroúrovni v solidaritě s postiženými komunitami. Abychom dosáhli změny na vyšší úrovni, potřebujeme systémová řešení, která přesahují pouhé povzbuzování jednotlivých lékařů k řešení sociálních potřeb. V posledních desetiletích docházelo ke snižování daní pro bohaté a zároveň ke snižování sociálních dávek, což omezuje dostupné zdroje pro účinné řešení sociálních potřeb. S využitím různých advokačních dovedností, včetně všeho od psaní dopisů a stanovisek až po protesty v ulicích, mohou kliničtí lékaři vnést optiku založenou na důkazech do úsilí o prosazování lepšího bydlení, větší příjmové rovnosti, lepšího přístupu k péči, spravedlivější imigrační politiky a silnější sociální záchranné sítě s cílem zlepšit duševní zdraví pro všechny.

Při práci s lidmi zažívajícími chudobu musí mít kliničtí lékaři na paměti privilegia, která jsou spojena s rolí zdravotnického pracovníka. Existuje dlouhá historie odborníků, kteří lidem v chudobě říkají, co potřebují, aniž by pečlivě naslouchali tvůrčím nápadům a silným stránkám přítomným v chudých komunitách. Ať už na klinice, na úrovni komunity nebo při prosazování politických změn, hlasy těch, kterých se to přímo týká, musí být v popředí zájmu. Pro psychiatry to může znamenat pozorné naslouchání při klinických setkáních, vyžadování příspěvků a partnerství komunity při jakýchkoli nových místních programech a zajištění toho, aby se na všech advokačních snahách podíleli lidé s vlastní zkušeností, přičemž kliničtí lékaři budou jejich spojenci.

Závěr

Chceme-li přerušit komplexní vazby mezi ekonomickou nerovností, chudobou a špatným duševním zdravím, musí poskytovatelé služeb zaujmout víceúrovňový přístup zaměřený na prevenci, který se bude zabývat prvotními příčinami. Prostřednictvím pečlivého screeningu, klinické péče, odkazování na sociální služby a psychosociální programy a propagace na úrovni komunity a populace mohou odborníci na duševní zdraví spolupracovat s klienty způsobem založeným na silných stránkách, aby zlepšili zdraví pro všechny.

Odhalení:

Dr. Simon je rezidentem všeobecné psychiatrie, oddělení psychiatrie a behaviorálních věd, Morehouse School of Medicine, Atlanta, GA; Dr. Beder je lektorem psychiatrie, University of Toronto; Dr. Manseau je klinickým docentem psychiatrie, New York University School of Medicine.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. The social determinants of mental health [Sociální determinanty duševního zdraví]. Focus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Socioekonomické znevýhodnění a vývoj dítěte. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. Dopady chudoby na duševní, emocionální a behaviorální zdraví dětí a mládeže: důsledky pro prevenci. Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. Child wellbeing and income inequality in rich societies: ecological cross sectional study [Pohoda dětí a příjmová nerovnost v bohatých společnostech: ekologická průřezová studie]. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Velká ekonomická kola: Income inequality and depression prevalence across the United States: an ecological study. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. Příjmová nerovnost a fyzické a duševní zdraví: testování asociací v souladu s navrhovanými kauzálními cestami. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. The status of low-income neighborhoods in the post-welfare reform environment: mapping the relationship between poverty and place [Postavení čtvrtí s nízkými příjmy v prostředí po reformě sociálního systému: mapování vztahu mezi chudobou a místem]. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. Relations between neighborhood factors, parenting behaviors, peer deviance, and delinquency among serious juvenile offenders (Vztahy mezi sousedskými faktory, rodičovským chováním, vrstevnickou deviací a delikvencí u závažných mladistvých pachatelů). Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Ebert C, Kaczorowski J. Corrigendum to „Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study.“ Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Poverty (Chudoba): Klinický nástroj pro poskytovatele primární péče. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.

.