Las definiciones de pobreza varían según los sistemas sociales, culturales y políticos. Los intentos de comprender la pobreza desde la perspectiva de los pobres revelan que la pobreza es un fenómeno social multidimensional.1,2 Desde una perspectiva epidemiológica, la pobreza puede significar un estatus socioeconómico bajo (medido por la clase social o de ingresos), desempleo y/o bajos niveles de educación

Desigualdad económica y pobreza como determinantes sociales de la salud mental

VIGNETTE DE CASO

Sentada en la sala de espera hablando consigo misma, Susan parecía agotada y desaliñada. Rodeada de sus pertenencias, esperaba a su psiquiatra. Desde su última visita, Susan se ha quedado sin hogar tras un aumento del alquiler, tiene problemas médicos crónicos que han empeorado, ha dejado de tomar los medicamentos psicotrópicos que le han recetado y ha perdido el contacto con la clínica. Afortunadamente, ha vuelto para recibir atención.

La pobreza es uno de los determinantes sociales más importantes de la salud y la salud mental, y se cruza con todos los demás determinantes, como la educación, las condiciones sociales y comunitarias locales, la raza/etnia, el género, la situación de inmigración, la salud y el acceso a la atención sanitaria, los factores del vecindario y el entorno construido (por ejemplo, las casas, los edificios, las calles, la infraestructura de los parques). Los efectos de la pobreza sobre la salud mental son amplios y se extienden a lo largo de toda la vida.

Haga el test: Pobreza, desigualdad y enfermedades mentales

Los individuos que experimentan la pobreza, especialmente en las primeras etapas de la vida o durante un período prolongado, corren el riesgo de sufrir una serie de resultados adversos para la salud y el desarrollo a lo largo de su vida. La pobreza en la infancia se asocia con un menor rendimiento escolar; peores resultados cognitivos, conductuales y de atención; mayores tasas de delincuencia, trastornos depresivos y de ansiedad; y mayores tasas de casi todos los trastornos psiquiátricos en la edad adulta. La pobreza en la edad adulta está relacionada con los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad, la angustia psicológica y el suicidio.

La pobreza afecta a la salud mental a través de una serie de mecanismos sociales y biológicos que actúan a múltiples niveles, incluyendo a los individuos, las familias, las comunidades locales y las naciones. Los mediadores a nivel individual en la relación entre la pobreza y la salud mental incluyen el estrés financiero, la exposición a acontecimientos vitales estresantes crónicos y agudos, los cambios en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA), otros cambios en los circuitos cerebrales (por ejemplo, el procesamiento del lenguaje, el funcionamiento ejecutivo), la mala salud prenatal y los resultados del parto, la nutrición inadecuada y la exposición a toxinas (por ejemplo, el plomo). Los mediadores a nivel familiar incluyen el estrés en la relación con los padres, la psicopatología de los padres (especialmente la depresión), la baja calidez o inversión de los padres, la crianza hostil e inconsistente, los ambientes hogareños de baja estimulación, y el abuso y la negligencia infantil.

La evidencia es fuerte para una relación causal entre la pobreza y la salud mental.3 Sin embargo, los hallazgos sugieren que la pobreza conduce a problemas de salud mental y de desarrollo que, a su vez, impiden que los individuos y las familias salgan de la pobreza, creando un círculo vicioso e intergeneracional de pobreza y mala salud.4

La desigualdad económica afecta a la salud mental independientemente de la pobreza. Tanto a nivel internacional como dentro de los países, incluidos los EE.UU., la desigualdad de ingresos por zonas se ha asociado a resultados de salud mental que incluyen más depresión, mala salud mental autodeclarada, muertes por sobredosis de drogas, incidencia de esquizofrenia, problemas de salud mental infantil, homicidios juveniles y resultados educativos adversos en los niños.5-8

Las conclusiones indican que la pobreza concentrada geográficamente -a menudo en zonas urbanas- es especialmente tóxica para el bienestar psiquiátrico. Los signos de desorden social y físico suelen caracterizar a los barrios pobres, lo que puede causar estrés, socavar los vínculos sociales que promueven la salud y afectar a la salud mental de las personas que viven allí. La privación del vecindario se ha asociado con muchos de los mismos resultados de salud mental que la pobreza, incluso cuando se controla la pobreza individual.9,10 Los mediadores institucionales y estructurales incluyen la calidad de los servicios y las escuelas locales, así como la distancia física entre los residentes y el aislamiento social. Los mediadores a nivel comunitario incluyen la eficacia colectiva, la socialización por parte de los adultos, las influencias de los compañeros, las redes sociales, la exposición a la delincuencia y la violencia, y los temores de seguridad. La pobreza a nivel individual modera la relación entre la privación del vecindario y la salud mental, y las familias más pobres se ven más afectadas por la pobreza a nivel de área.

Desafíos clínicos y soluciones prácticas

La relación entre el aumento de las tasas de enfermedades físicas y mentales y la pobreza está bien establecida. Y sin embargo, muchos psiquiatras reciben poca formación para evaluar e intervenir en la pobreza. Para abordar los factores de riesgo, primero debemos detectarlos. Una pregunta de cribado validada, como «¿Alguna vez tiene dificultades para llegar a fin de mes?», que tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 40% para las personas que viven por debajo del umbral de la pobreza, permite a los médicos identificar a aquellos que pueden necesitar más apoyo.11 Para intervenir con eficacia, también tenemos que preguntar a nuestros clientes sobre otros determinantes sociales de la salud mental, como la vivienda, la educación, la situación de inmigración y los problemas legales.

Los psiquiatras pueden tener dudas a la hora de detectar la pobreza si no tienen acceso a intervenciones o derivaciones. El cribado no debería producirse de forma aislada, especialmente porque la mayoría de los remedios para la pobreza y otros determinantes sociales de la salud o los determinantes sociales de la salud mental se encuentran más allá del sector sanitario. Para abordar los complejos efectos de la pobreza en la salud mental, se puede utilizar un enfoque de tres niveles de atención socialmente responsable. Los psiquiatras pueden asistir a los pacientes que viven en la pobreza a nivel micro (individual, clínico), a nivel meso (comunidad local) y a nivel macro (política y población). Se han creado numerosas herramientas validadas de detección de la pobreza con fines de investigación. Para su uso clínico, estas herramientas deben interpretarse siempre en el contexto de lo que se conoce sobre el paciente y la familia. La tabla proporciona un ejemplo de una herramienta clínica que destaca las preguntas que los psiquiatras pueden hacer cuando detectan la pobreza y que abordan diferentes niveles de intervención

En la clínica, a nivel individual, los proveedores de salud mental están bien situados para comenzar con una historia social completa, para entender si los clientes están accediendo a todos los recursos financieros, de vivienda y de apoyo a los que tienen derecho, para obtener los puntos fuertes del cliente y para escuchar lo que cada persona dice que necesita.

Los sistemas de asistencia sanitaria y social suelen ser difíciles de manejar y es importante validar las dificultades sistémicas que experimentan los clientes. Recursos como Poverty-A Clinical Tool for Primary Care Providers (Pobreza: una herramienta clínica para proveedores de atención primaria),12 desarrollado para su uso en diferentes ciudades canadienses, puede servir de apoyo a los médicos y a las organizaciones para ayudar a los clientes a maximizar sus ingresos. Existen herramientas de detección similares, como The EveryOne Project, respaldado por la Academia Americana de Médicos de Familia. Sin embargo, es posible que los médicos no se sientan seguros de que sus clientes puedan seguir y acceder a los servicios de apoyo. Para los clientes con múltiples vulnerabilidades, una mejor coordinación de la atención y el apoyo a la gestión de casos, como los trabajadores sociales, la gestión intensiva de casos y los equipos de tratamiento comunitario asertivo (ACT), pueden ayudar a los clientes a abordar los determinantes sociales de la salud mental, junto con la mejora del acceso a la atención médica y de salud conductual.

VIGNETTE DE CASO (cont.)

Susan «siempre ha estado ansiosa», especialmente desde la muerte de su hijo, y no ha podido trabajar durante los últimos 3 años. Sin embargo, su ansiedad empeoró tras su desahucio. Susan dice tener insomnio y pasa la mayor parte del día preocupada por muchas cosas, como sus deudas, su seguridad y cuándo saldrá su hijo encarcelado en libertad condicional. Tras proporcionarle primero un trago de agua, descubres que nunca ha solicitado ninguna ayuda a la renta o a la vivienda. Accede a volver a tomar un antidepresivo y acepta que la remitan a una agencia comunitaria local, que la ayuda a solicitar prestaciones por desempleo y discapacidad, lo que le permite obtener una vivienda. También se aseguran de que su cobertura sanitaria esté activa. Posteriormente, su ansiedad e insomnio mejoran.

Aunque la asistencia a pacientes individuales puede tener un impacto significativo, la repetición de la pobreza en las vidas de nuestros clientes exige intervenciones a nivel comunitario. Abordar los determinantes sociales de la salud mental a través del sistema sanitario es sólo una parte de la respuesta, y se necesitan soluciones creativas. En el nivel medio, que incluye la participación de la comunidad y la educación, la formación y el desarrollo profesional continuo, los profesionales de la salud mental pueden abogar por la mejora de la salud. Por ejemplo, pueden desarrollar programas de divulgación dirigidos a poblaciones específicas, pueden ponerse en contacto con los funcionarios electos locales sobre la necesidad de mejorar la financiación de los servicios sociales y pueden impartir sesiones de formación continua para sus colegas profesionales de la salud.

Las barreras sistémicas son igualmente desafiantes y exigen una defensa a nivel macro en solidaridad con las comunidades afectadas. Para crear un cambio ascendente, necesitamos soluciones basadas en los sistemas que vayan más allá de simplemente animar a los médicos individuales a abordar las necesidades sociales. En las últimas décadas se han reducido los impuestos a los ricos y se han recortado las prestaciones sociales, lo que limita los recursos disponibles para atender eficazmente las necesidades sociales. Utilizando una variedad de habilidades de defensa, incluyendo todo, desde escribir cartas y artículos de opinión hasta protestar en las calles, los clínicos pueden aportar una lente basada en la evidencia a los esfuerzos para abogar por una mejor vivienda, una mayor igualdad de ingresos, un mejor acceso a la atención, políticas de inmigración más justas y una red de seguridad social más fuerte para mejorar la salud mental para todos.

Al trabajar con personas en situación de pobreza, los clínicos deben ser conscientes del privilegio que conlleva el papel de profesional de la salud. Existe una larga historia de profesionales que dicen a las personas en situación de pobreza lo que necesitan, sin escuchar cuidadosamente las ideas creativas y los puntos fuertes presentes en las comunidades pobres. Ya sea en la clínica, a nivel comunitario, o cuando se aboga por un cambio de política, las voces de los directamente afectados deben estar al frente y en el centro. Para los psiquiatras, esto puede significar escuchar atentamente en los encuentros clínicos, pedir la opinión y la colaboración de la comunidad para cualquier programa local nuevo, y asegurarse de que todos los esfuerzos de defensa impliquen el liderazgo de las personas con experiencia vivida, con los médicos como aliados.

Conclusión

Para romper los complejos vínculos entre la desigualdad económica, la pobreza y la mala salud mental, los proveedores deben adoptar un enfoque orientado a la prevención en varios niveles que aborde las causas previas. A través de una cuidadosa detección, atención clínica, derivación a servicios sociales y programas psicosociales, y promoción a nivel comunitario y poblacional, los profesionales de la salud mental pueden trabajar en colaboración con los clientes, de una manera basada en las fortalezas, para mejorar la salud de todos.

Divulgaciones:

El Dr. Simon es residente de psiquiatría general en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Medicina de Morehouse, Atlanta, GA; el Dr. Beder es profesor de psiquiatría en la Universidad de Toronto; el Dr. Manseau es profesor clínico adjunto de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York.

1. Naraya D, Patel R, Schafft K, et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us? New York: Oxford University Press; 2000.

2. Compton MT, Shim RS. The social determinants of mental health. Focus. 2015;13:419-425.

3. Leventhal T, Brooks-Gunn J. Moving to opportunity: an experimental study of neighborhood effects on mental health. Am J Public Health. 2003;93:1576-1582.

4. McLoyd VC. Socioeconomic disadvantage and child development. Am Psychol. 1998;53:185-204.

5. Yoshikawa H, Aber JL, Beardslee WR. Los efectos de la pobreza en la salud mental, emocional y conductual de los niños y jóvenes: implicaciones para la prevención. Am Psychol. 2012;67:272-84.

6. Pickett KE, Wilkinson RG. Bienestar infantil y desigualdad de ingresos en las sociedades ricas: estudio transversal ecológico. BMJ. 2007;335:1080.

7. Messias E, Eaton WW, Grooms AN. Economic grand rounds: La desigualdad de ingresos y la prevalencia de la depresión en los Estados Unidos: un estudio ecológico. Psychiatr Serv. 2011;62:710-712.

8. Zimmerman FJ, Bell JF. La desigualdad de ingresos y la salud física y mental: probar las asociaciones consistentes con las vías causales propuestas. J Epidemiol Commun Health. 2006:513-521.

9. Chow JC, Johnson MA, Austin MJ. The status of low-income neighborhoods in the post-welfare reform environment: mapping the relationship between poverty and place. J Health Soc Pol. 2005;21:1-32.

10. Chung HL, Steinberg L. Relations between neighborhood factors, parenting behaviors, peer deviance, and delinquency among serious juvenile offenders. Devel Psychol. 2006;42:319-331.

11. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Corrigendum to «Development of a Tool to Identify Poverty in a Family Practice Setting: A Pilot Study». Int J Family Med. 2015;2015.

12. Bloch G. Poverty: Una herramienta clínica para los proveedores de atención primaria. Toronto: Centre for Effective Practice; 2016.