Vol. 12 -Número 5-6 – Página 21
Informe de caso clínico

Un caso de neumaturia

Por Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

La neumaturia es el paso de gas o aire a través de la uretra durante o después de la micción, y la cistitis enfisematosa es la condición de tener aire en la vejiga, ambas representan un síntoma poco frecuente en atención primaria. Si hay piuria, la disuria, la polaquiuria o ambas pueden acompañar a la neumaturia.

El estudio incluye una historia clínica completa, una exploración física, pruebas de laboratorio y la derivación a un especialista si está indicado. El diagnóstico diferencial comienza con la fístula colovesical. Los antecedentes de enfermedad diverticular o enfermedad de Crohn son especialmente significativos. El tratamiento se basa en la etiología.

Presentación del caso

El Sr. D es un hombre blanco de 57 años que acudió a su médico de atención primaria con una queja de frecuencia urinaria y disuria durante aproximadamente cuatro semanas. También se quejaba de otros síntomas obstructivos de la vejiga, como vacilación, disminución de la fuerza del chorro urinario y nicturia. Negó haber tenido secreción uretral, fiebre, náuseas, estreñimiento, diarrea, melena o hematoquecia. Negó cualquier episodio anterior de síntomas similares. El Sr. D es heterosexual, ha estado casado durante muchos años y negó cualquier cambio en las parejas o hábitos sexuales, incluyendo el coito anal. Su salud había sido, por lo demás, excelente.

La revisión de los sistemas no presentaba ninguna novedad, salvo un dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo aproximadamente un año antes de esta visita. En ese momento, se había sometido a una colonoscopia y se le había diagnosticado diverticulosis. Sus síntomas abdominales habían permanecido en reposo durante los ocho o diez meses anteriores a esta visita. Su única intervención quirúrgica había sido en un brazo lesionado hace varios años. El Sr. D negó tener alergias médicas y no tomaba ninguna medicación. Es un fumador con un hábito de un paquete al día y un historial de 40 paquetes. Su historia familiar incluye diabetes tipo 2 y cáncer (sitio desconocido) en su madre.

Examen físico

Al examinarle, el Sr. D tenía los siguientes signos vitales y medidas: peso 210 libras, altura 72 pulgadas, presión arterial 108/66 mm Hg, pulso 60 latidos por minuto y regular, respiraciones 16 por minuto y temperatura 98.2 grados. Los exámenes HEENT, cardíaco, pulmonar, de las extremidades y neurológico fueron normales. No había sensibilidad en el flanco ni en el ángulo costovertebral. El abdomen era blando, no sensible y sin masas ni organomegalias; los ruidos intestinales eran activos.

El examen genitourinario reveló un falo no circuncidado sin lesiones y con un prepucio retráctil. Los testículos eran de tamaño, forma y consistencia normales bilateralmente. No se detectó ninguna hernia inguinal. El tacto rectal demostró una próstata ligeramente sensible y mínimamente empapada. Las heces fueron negativas para sangre oculta.

El análisis de orina obtenido antes del examen reveló más de 100 glóbulos blancos y de 10 a 20 glóbulos rojos por campo de alta potencia. Se observaron cantidades moderadas de bacterias, así como raros cristales de ácido úrico. El color era amarillo y turbio. El análisis Clinitek mostró que la orina era negativa para glucosa, bilis y cetonas. La gravedad específica era de 1,025 y el pH de 5,5. Había una pequeña cantidad de hemoglobina y proteínas. La prueba de nitritos fue negativa, pero los leucocitos eran grandes. Esta muestra de orina se envió para cultivo y sensibilidad.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de trabajo para el Sr. D fue infección del tracto urinario (ITU) con prostatitis. A petición del paciente, se le recetó trimetoprima/sulfametoxazol (TMP-SMX) de doble potencia dos veces al día durante 21 días para tratar la prostatitis. Se le programó un examen de seguimiento y un análisis de orina en 21 días. El análisis de orina de cultivo y sensibilidad regresó 48 horas más tarde mostrando más de 100.000 unidades formadoras de colonias por mL de Escherichia coli susceptible al TMP-SMX.

Visita de seguimiento

El Sr. D regresó tres semanas más tarde para su visita de seguimiento. Sus síntomas habían mejorado sólo marginalmente. Se realizó un nuevo análisis de orina, y a pesar de lo que parecía ser la terapia antibiótica correcta, continuó demostrando grandes leucocitos en la prueba de tira reactiva en la oficina. Esta muestra se envió para cultivo y sensibilidad.

Durante la parte de la historia del seguimiento, se le preguntó al Sr. D si había aparecido algún síntoma nuevo o si quizás se le había pasado por alto. En esta visita admitió una sensación de aire en su chorro de orina durante al menos dos semanas y quizás incluso antes de su presentación inicial. Con esta revelación, el diagnóstico diferencial se amplió.

El examen en esta visita no cambió. Se aplazó el examen rectal digital. El paciente fue tratado con ciprofloxacino 500 mg dos veces al día, guiado por la sensibilidad anterior. Se coordinó una consulta con un grupo local de urología, y el paciente fue visto en la semana siguiente. El segundo cultivo y la sensibilidad volvieron a mostrar E. coli, pero esta vez era resistente al TMP-SMX.

Dado el curso de los acontecimientos, el urólogo sospechó una fístula colovesical secundaria a la enfermedad diverticular del paciente. Solicitó una tomografía computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso, que demostró la diverticulosis pero no una fístula clara. Poco después, el urólogo realizó una cistoscopia, que reveló un área consistente con una fístula.

El Sr. D fue remitido entonces a un cirujano general para la evaluación del colon. El cirujano realizó una colonoscopia, que demostró evidencia de enfermedad diverticular sigmoidea con un área de colitis -el lugar donde se sospechaba que había una fístula-. También se extirparon dos pólipos benignos. A lo largo del curso del estudio urológico y quirúrgico, el paciente fue mantenido en terapia antibiótica supresiva.

>Tratamiento definitivo

Aproximadamente seis semanas después de la segunda visita del Sr. D, el cirujano general y el urólogo realizaron una colectomía sigmoidea con anastomosis de extremo a extremo, una apendicectomía incidental y una reparación de la vejiga en el Sr. D. El informe de patología mostró diverticulitis aguda con formación de absceso. No se identificó ningún tracto fistuloso discreto. El paciente toleró bien el procedimiento, y en el seguimiento varias semanas después, se sentía bien y no tenía síntomas.

Etiologías posibles

A veces, la presentación inicial de neumaturia y cistitis enfisematosa en los hombres puede simular una prostatitis, especialmente si hay fiebre. Existen varias etiologías posibles para este síntoma, entre las que destaca la formación de una fístula del colon a la vejiga (fístula enterovesical o colovesical).1

Una de las enfermedades inflamatorias del intestino, la enfermedad de Crohn, suele ser el origen de la neumaturia. La formación de fístulas es frecuente en la enfermedad de Crohn, con hasta un 35% de pacientes afectados. Hasta un 8% de los pacientes de Crohn desarrollan fístulas en la vejiga. Este hallazgo es más común en los hombres que en las mujeres.2 En las mujeres, a menudo no se detecta la neumaturia.3

Los pacientes suelen presentar una ITU con cultivo positivo. Los patógenos más comunes son E. coli, Proteus y Providencia. La localización más común de las fístulas en la enfermedad de Crohn es la cúpula vesical derecha, ya que es anatómicamente adyacente al íleon terminal comúnmente afectado.4 Un estudio señala que la neumaturia es el síntoma predominante (88%) en los pacientes con fístula colovesical.5

La diverticulosis afecta al 5% de la población estadounidense, siendo el colon sigmoide la localización más común. Se sabe que la diverticulitis, el componente inflamatorio de la diverticulosis, desarrolla fístulas en una proporción del 5% cuando se encuentra en su estado más complicado.2 La mayoría de estas fístulas van a la vejiga. En un estudio, el 65% de las fístulas estudiadas eran enterovesicales; este estudio reiteró que existe una propensión hacia los hombres, lo que probablemente esté relacionado con la protección anatómica del útero.6 Además, la diverticulitis aumenta la presión colónica, lo que incrementa la probabilidad de formación de fístulas.7

La neumaturia también puede presentarse como una manifestación del cáncer colorrectal. El tumor puede erosionarse a través de la pared intestinal hacia la vejiga, creando una vía y dando lugar a síntomas de neumaturia.2

La cistitis enfisematosa y la neumaturia pueden ser complicaciones de la diabetes, relacionadas con la fermentación de bacterias productoras de gas en la vejiga.8 A diferencia de otras etiologías, esta complicación no implica una fístula. Los antibióticos suelen curar la infección y aliviar los síntomas.

La cirugía laparoscópica reciente se encuentra entre otras posibles causas.9 La irradiación es otra etiología notificada.10 Un informe documenta un paciente con un conducto deferente ectópico que se abre en la vejiga, lo que provoca neumaturia.11

Estudios de imagen

Aunque las etiologías de la cistitis enfisematosa y la neumaturia parecen claras, existen dudas sobre la mejor forma de obtener imágenes del cuerpo para buscar el origen.

La imagen para buscar el origen puede implicar una cistografía sola o una cistografía con TC con contraste oral y rectal para determinar la presencia de una fístula enterovesical.2 Una fuente señala que la TC rara vez muestra el tracto sin contraste, pero puede observar gas en la vejiga o cambios en el grosor de la pared vesical.12 Una radiografía abdominal seguida de TC fue diagnóstica en un estudio de caso realizado por Ma y McClenathan.13 La TC se ha utilizado para mostrar causas más inusuales; por ejemplo, Wilhelm y sus colegas informan sobre un paciente con un stent biliar migrado.14 También se han utilizado películas simples, como en el caso descrito por O’Connor y De Guzman, que mostraba una vejiga distendida en una película abdominal en posición supina y un nivel de aire-líquido en la vista vertical.15

Menos del 70% de los enemas de bario muestran realmente la comunicación fistulosa, pero demostrarán enfermedad diverticular, enfermedad de Crohn o carcinoma,12 hallazgos que aumentan el índice de sospecha de fístula enterovesical.

Otras técnicas utilizadas para descubrir fístulas incluyen la fistulografía transuretral.16 Otra técnica es el uso de la ecografía tridimensional con contraste para diagnosticar la fístula enterovesical en un paciente con enfermedad de Crohn.17 o

Michael B. Whitehead es médico de familia en Eastridge Family Medicine en Gastonia, N.C., y es estudiante del programa de Doctorado en Ciencias de la Salud en la Nova Southeastern University en Ft. Lauderdale, Fla.

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17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnóstico de fístulas vesico-intestinales mediante ecografía tridimensional potenciada con medio de contraste . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.