Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Klinická kazuistika
Případ pneumaturie
Od Michaela B. Whitehead, MPAS, PA-C
Pneumaturie je průchod plynu nebo vzduchu močovou trubicí během močení nebo po něm a emfyzematózní cystitida je stav, kdy je v močovém měchýři vzduch, přičemž oba tyto příznaky představují v primární péči vzácný symptom. Pokud je přítomna pyurie, může pneumaturie doprovázet dysurie, frekvence močení nebo obojí.
Vyšetření zahrnuje důkladnou anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření a podle indikace odeslání ke specialistovi. Diferenciální diagnostika začíná kolovezikální píštělí. Zvláště významná je anamnéza divertikulární choroby nebo Crohnovy choroby. Léčba je založena na etiologii.
Prezentace případu
Pan D je 57letý běloch, který se dostavil ke svému lékaři primární péče se stížností na frekvenci močení a dysurii trvající přibližně čtyři týdny. Stěžoval si také na další obstrukční příznaky močového měchýře, jako je váhavost, snížená síla proudu moči a nokturie. Popíral jakýkoli výtok z močové trubice, horečku, nevolnost, zácpu, průjem, melénu nebo hematochézii. Popřel jakékoli předchozí epizody podobných příznaků. Pan D. je heterosexuál, je již řadu let ženatý a popřel jakoukoli změnu sexuálních partnerů nebo návyků, včetně análního styku. Jeho zdravotní stav byl jinak výborný.
Přehled systémů byl bez pozoruhodností s výjimkou bolesti v levém dolním kvadrantu břicha přibližně jeden rok před touto návštěvou. V té době podstoupil kolonoskopii a byla mu diagnostikována divertikulóza. V předchozích osmi až deseti měsících před touto návštěvou byly jeho břišní příznaky klidné. Jediná operace, kterou podstoupil, byla operace poraněné ruky před několika lety. Pan D. popíral zdravotní alergie a neužíval žádné léky. Je kuřákem, kouří jednu krabičku denně a v minulosti kouřil 40 krabiček. V rodinné anamnéze má diabetes 2. typu a rakovinu (místo neznámé) u matky.
Fyzikální vyšetření
Při vyšetření měl pan D. následující životní funkce a míry: hmotnost 210 kg, výšku 72 cm, krevní tlak 108/66 mm Hg, puls 60 úderů za minutu a pravidelný, dech 16 za minutu a teplotu 98,2 stupně. Vyšetření HEENT, srdce, plic, končetin a neurologické vyšetření byly v normě. Nebyla přítomna citlivost boku ani citlivost kostovertebrálního úhlu. Břicho bylo měkké, necitelné a bez útvarů nebo organomegalie; střevní ozvy byly aktivní.
Genitourinární vyšetření odhalilo neobřezaný falus bez lézí a s přetažitelnou předkožkou. Varlata byla oboustranně normální velikosti, tvaru a konzistence. Nebyla zjištěna žádná tříselná kýla. Digitální rektální vyšetření prokázalo mírně citlivou a minimálně močovitou prostatu. Stolice byla negativní na okultní krev.
Urinalýza získaná před vyšetřením odhalila více než 100 bílých krvinek a 10 až 20 červených krvinek na vysoce výkonné pole. Bylo pozorováno mírné množství bakterií a ojedinělé krystalky kyseliny močové. Barva byla žlutá a zakalená. Vyšetření Clinitek ukázalo, že moč byla negativní na glukózu, žluč a ketony. Specifická hmotnost byla 1,025 a pH bylo 5,5. Bylo přítomno malé množství hemoglobinu a bílkovin. Nitritový test byl negativní, ale leukocytů bylo velké množství. Tento vzorek moči byl odeslán na kultivaci a stanovení citlivosti.
Diagnóza a léčba
Pracovní diagnóza u pana D. byla infekce močových cest (UTI) s prostatitidou. Na základě žádosti pacienta o generický přípravek mu byl k léčbě prostatitidy předepsán trimethoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) ve dvojnásobné síle dvakrát denně po dobu 21 dnů. Na kontrolní vyšetření a vyšetření moči byl objednán za 21 dní. Kultivační a citlivostní vyšetření moči se vrátilo o 48 hodin později a prokázalo více než 100 000 kolonie tvořících jednotek na ml Escherichia coli citlivých na TMP-SMX.
Kontrolní návštěva
Pan D. se vrátil o tři týdny později na kontrolní návštěvu. Jeho příznaky se zlepšily jen nepatrně. Bylo provedeno nové vyšetření moči a navzdory tomu, co se zdálo být správnou antibiotickou terapií, vykazoval při ordinačním dipstick testu nadále velké množství leukocytů. Tento vzorek byl odeslán na kultivaci a stanovení citlivosti.
Během anamnestické části kontrolní návštěvy byl pan D dotázán, zda se objevily nějaké nové příznaky, nebo zda je snad přehlédl. Při této návštěvě přiznal pocit vzduchu v proudu moči po dobu nejméně dvou týdnů a možná i před první prezentací. S tímto odhalením se diferenciální diagnóza rozšířila.
Vyšetření při této návštěvě bylo beze změn. Digitální rektální vyšetření bylo odloženo. Pacient byl léčen ciprofloxacinem 500 mg dvakrát denně, veden předchozí citlivostí. Byla koordinována konzultace s místní urologickou skupinou a pacient byl navštíven během následujícího týdne. Druhá kultivace a citlivost opět prokázala E. coli, tentokrát však byla rezistentní na TMP-SMX.
Vzhledem k průběhu událostí měl urolog podezření na kolovezikální píštěl sekundárně vzniklou v důsledku divertikulární choroby pacienta. Nařídil vyšetření břicha počítačovou tomografií s perorálním i intravenózním kontrastem, které prokázalo divertikulózu, ale žádnou jasnou píštěl. Brzy poté urolog provedl cystoskopii, která odhalila oblast odpovídající píštěli.
Pan D. byl poté odeslán ke všeobecnému chirurgovi ke zhodnocení tlustého střeva. Chirurg provedl kolonoskopii, která prokázala známky esovité divertikulární choroby s oblastí kolitidy – podezřelým místem píštěle. Rovněž byly odstraněny dva nezhoubné polypy. Po celou dobu urologického a chirurgického vyšetření byl pacient udržován na supresivní antibiotické terapii.
>Definitivní léčba
Přibližně šest týdnů poté, co se pan M. vrátil do nemocnice, mu byla podána antibiotika. D. při jeho druhé návštěvě ordinace primární péče provedl všeobecný chirurg a urolog u pana D. sigmoidní kolektomii s end-to-end anastomózou, náhodnou apendektomii a opravu močového měchýře. patologická zpráva prokázala akutní divertikulitidu s tvorbou abscesu. Nebyl zjištěn žádný diskrétní píštělový trakt. Pacient snášel zákrok dobře a při kontrole o několik týdnů později se cítil dobře a byl bez příznaků.
Možné etiologie
Občas může počáteční projev pneumaturie a emfyzematózní cystitidy u mužů imitovat prostatitidu, zejména je-li přítomna horečka. Existuje několik možných etiologií tohoto příznaku, přičemž na prvním místě je tvorba píštěle z tlustého střeva do močového měchýře (enterovezikální nebo kolovezikální píštěl).1
Jedno ze zánětlivých střevních onemocnění, Crohnova choroba, je často příčinou pneumaturie. Tvorba píštělí je u Crohnovy choroby častá, týká se až 35 % pacientů. Až u 8 % pacientů s Crohnovou chorobou vznikají píštěle do močového měchýře. Tento nález je častější u mužů než u žen.2 U žen se pneumaturie často nezjistí.3
Pacienti mají často kultivačně pozitivní infekci močových cest. Nejčastějšími patogeny jsou E. coli, Proteus a Providencia. Nejčastějším místem výskytu píštělí u Crohnovy choroby je pravá kopule močového měchýře, protože anatomicky sousedí s běžně postiženým terminálním ileem.4 Jedna studie poukazuje na pneumaturii jako na převažující příznak (88 %) u pacientů s kolovezikální píštělí.5
Divertikulóza postihuje 5 % americké populace, přičemž nejčastějším místem je sigmoideum. Je známo, že při divertikulitidě, zánětlivé složce divertikulózy, vznikají v nejkomplikovanějším stavu píštěle v 5 %.2 Většina těchto píštělí směřuje do močového měchýře. V jedné studii bylo 65 % studovaných píštělí enterovezikálních; tato studie zopakovala, že existuje sklon k mužům, což pravděpodobně souvisí s anatomickou ochranou dělohy.6 Kromě toho divertikulitida zvyšuje tlak na tlusté střevo, čímž zvyšuje pravděpodobnost vzniku píštělí.7
Píštěle se mohou vyskytovat také jako projev rakoviny tlustého střeva. Nádor může erodovat přes střevní stěnu do močového měchýře, čímž se vytvoří cesta a vzniknou příznaky pneumaturie.2
Emfyzematózní cystitida a pneumaturie mohou být komplikací diabetu, která souvisí s fermentací bakterií produkujících plyn v močovém měchýři.8 Na rozdíl od jiných etiologií se tato komplikace netýká píštěle. Antibiotika obvykle infekci vyléčí a zmírní příznaky.
Mezi další možné příčiny patří nedávná laparoskopická operace.9 Další uváděnou etiologií je ozáření.10 Jedna zpráva dokumentuje pacienta s ektopickým ústím chámovodu do močového měchýře, které vedlo k pneumatirii.11
Zobrazovací vyšetření
Ačkoli se etiologie emfyzematózní cystitidy a pneumaturie zdá být jasná, existují otázky, jak nejlépe zobrazit tělo při hledání zdroje.
Zobrazení zdroje může zahrnovat samotný cystogram nebo cystogram s CT vyšetřením s kontrastem v dutině ústní a konečníku, aby se zjistila přítomnost enterovezikální píštěle.2 Jeden zdroj uvádí, že CT zřídkakdy zobrazí trakt bez kontrastu, ale může zaznamenat plyn v močovém měchýři nebo změny v tloušťce stěny močového měchýře.12 Rentgen břicha následovaný CT byl diagnostický v případové studii Ma a McClenathana.13 CT bylo použito k zobrazení neobvyklejších příčin – například Wilhelm a kolegové uvádějí případ pacienta s migrovaným biliárním stentem.14 Byly použity také samotné prosté snímky, jako v případě popsaném O’Connorem a De Guzmanem, který ukázal distendovaný močový měchýř na snímku břicha vleže a hladinu vzduchu a tekutiny na snímku ve vzpřímené poloze.15
Méně než 70 % bariových klystýrů skutečně zobrazí píštělovou komunikaci, ale prokáží divertikulární onemocnění, Crohnovu chorobu nebo karcinom,12 nálezy, které zvyšují index podezření na enterovezikální píštěl.
Další techniky používané k odhalení píštělí zahrnují transuretrální fistulografii.16 Další technikou je použití trojrozměrného ultrazvuku s kontrastní látkou k diagnostice enterovezikální píštěle u pacienta s Crohnovou chorobou.17 o
Michael B. Whitehead je praktickým lékařem v rodinné ordinaci v Eastridge Family Medicine v Gastonii, N.C., a je studentem doktorského programu zdravotnických věd na Nova Southeastern University ve Ft. Lauderdale, Fla.
1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Píštěle do močového systému u Crohnovy choroby: klinické rysy a výsledky. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.
2. Oefelein MG. Urologické projevy neurologických onemocnění: gastrointestinální poruchy. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.
3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Tlusté střevo a konečník. In: Dějiny tlustého střeva a konečníku: Ústav pro péči o zdraví a prevenci nemocí z povolání: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabistonova učebnice chirurgie: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 16. vyd. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.
4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Urologické komplikace Crohnovy choroby. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.
5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnostika a léčba enterovezikálních píštělí u pacientů s Crohnovou chorobou. Am Surg. 2002;68:714-719.
6. Stollman NH, Raskin JB. Diagnostika a léčba divertikulární choroby tlustého střeva u dospělých. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.
7. Stabile BE, Arnell TD. Divertikulární onemocnění tlustého střeva. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology (Současná diagnostika a léčba v gastroenterologii). 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.
8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infekce u diabetu. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.
9. Joshi GP. Komplikace laparoskopie. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.
10. Lawler LP. MR zobrazení močového měchýře. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.
11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturie u pacienta s ektopickým ústím chámovodu do močového měchýře a agenezí ipsilaterálního semenného váčku. Kazuistika. Urol Int. 2003;70:324-326.
12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. Vyd. 4. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.
13. Ma JF, McClenathan JH. Emfyzematózní cystitida. J Am Coll Surg. 2001;193:574.
14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Complex colovesicular fistula: a severe complication caused by biliary stent migration. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.
15. O’Conner LA, De Guzman J. Emfyzematózní cystitida: radiografická diagnóza. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.
16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Transuretrální fistulografie – užitečná technika při vyšetřování recidivující nediagnostikované pneumaturie. World J Urol. 2001;19:259-260.
17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnostika veziko-intestinálních píštělí pomocí 3-D ultrazvuku s kontrastní látkou . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.