Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Kliininen tapauskertomus
Pneumaturiatapaus
By Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C
Pneumaturia on kaasun tai ilman kulkeutumista virtsaputken läpi virtsaamisen aikana tai sen jälkeen, ja emphysemaattinen kystiitti on tila, jossa virtsarakossa on ilmaa, ja molemmat ovat harvinaisia oireita perusterveydenhuollossa. Jos pyuriaa esiintyy, pneumaturiaan voi liittyä dysuriaa, virtsaamistiheyttä tai molempia.
Hoitoon kuuluu perusteellinen anamneesi, lääkärintarkastus, laboratoriokokeet ja tarvittaessa erikoislääkärin lähete. Erotusdiagnostiikka alkaa colovesikaalifistelistä. Anamneesissa esiintyvä divertikkelitauti tai Crohnin tauti on erityisen merkittävä. Hoito perustuu etiologiaan.
Tapauksen esittely
Hra D on 57-vuotias valkoihoinen mies, joka on tullut perusterveydenhuoltoonsa valittaen virtsaamistiheyttä ja dysuriaa noin neljän viikon ajan. Hän valitti myös muita virtsarakon tukkeutumisoireita, kuten epäröintiä, virtsavirran voimakkuuden vähenemistä ja nokturiaa. Hän kiisti virtsaputken vuotamisen, kuumeen, pahoinvoinnin, ummetuksen, ripulin, melenan tai hematochesian. Hän kiisti aiemmat samankaltaiset oireet. D on heteroseksuaali, hän on ollut naimisissa useita vuosia ja kiisti kaikki muutokset seksikumppaneissa tai -tavoissa, myös anaaliyhdynnässä. Hänen terveydentilansa oli muutoin ollut erinomainen.
Systeemien tarkastelu oli merkityksetöntä lukuun ottamatta vasemman alakulman vatsakipua noin vuotta ennen tätä käyntiä. Tuolloin hänelle oli tehty paksusuolen tähystys ja diagnosoitu divertikuloosi. Hänen vatsaoireensa olivat olleet hiljaisia edelliset kahdeksasta kymmeneen kuukautta ennen tätä käyntiä. Ainoa leikkaus oli tehty loukkaantuneeseen käteen useita vuosia sitten. D kiisti lääketieteelliset allergiat eikä käyttänyt lääkkeitä. Hän tupakoi yhden askin päivässä, ja hänen tupakointihistoriansa oli 40 askin mittainen. Hänen perhehistoriaansa kuuluu tyypin 2 diabetes ja syöpä (paikka tuntematon) hänen äidillään.
Fyysinen tutkimus
Tutkimuksen yhteydessä herra D:llä oli seuraavat elintoiminnot ja mitat: paino 210 kiloa, pituus 72 tuumaa, verenpaine 108/66 mmHg, pulssi 60 lyöntiä minuutissa ja säännöllinen, hengitys 16 minuutissa ja lämpötila 98,2 astetta. Sydän-, sydän-, keuhko-, raaja- ja neurologiset tutkimukset olivat normaalit. Kylkiluiden tai selkärangan yläpuolisen kulman arkuutta ei esiintynyt. Vatsa oli pehmeä, ei aristava eikä siinä ollut massoja tai organomegaliaa; suoliäänet olivat aktiiviset.
Virtsatietutkimuksessa havaittiin ympärileikkaamaton fallos ilman vaurioita ja sisäänvedettävä esinahka. Kivekset olivat kooltaan, muodoltaan ja koostumukseltaan normaalit molemmin puolin. Nivustyrää ei havaittu. Digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa eturauhanen oli lievästi arka ja lievästi soistunut. Ulosteesta ei löytynyt okkultoitunutta verta.
Ennen tutkimusta tehdyssä ulostetutkimuksessa todettiin yli 100 valkosolua ja 10-20 punasolua suuritehoista kenttää kohti. Kohtalaisia määriä bakteereja nähtiin, samoin kuin harvinaisia virtsahappokiteitä. Väri oli keltainen ja samea. Clinitek-testaus osoitti, että virtsasta löytyi negatiivisesti glukoosia, sappea ja ketoaineita. Ominaispaino oli 1,025 ja pH 5,5. Vähäinen määrä hemoglobiinia ja proteiinia oli läsnä. Nitriittitesti oli negatiivinen, mutta leukosyyttejä oli paljon. Tämä virtsanäyte lähetettiin viljelyä ja herkkyysmääritystä varten.
Diagnoosi ja hoito
Hra D:n työdiagnoosi oli virtsatieinfektio (UTI), johon liittyy eturauhastulehdus. Potilaan pyytäessä geneeristä valmistetta hänelle määrättiin eturauhastulehduksen hoitoon trimetopriimi/sulfametoksatsoli (TMP-SMX) kaksoisvahvuudeltaan kahdesti päivässä 21 päivän ajan. Hänet määrättiin seurantatutkimukseen ja virtsatestiin 21 päivän kuluttua. Virtsaviljely- ja herkkyysvirtsakoe palautettiin 48 tuntia myöhemmin, ja siinä todettiin yli 100 000 pesäkettä muodostavaa yksikköä millilitrassa TMP-SMX:lle herkkää Escherichia coli -bakteeria.
Seurantakäynti
Hra D palasi kolme viikkoa myöhemmin seurantakäynnille. Hänen oireensa olivat parantuneet vain vähän. Uusi virtsa-analyysi tehtiin, ja huolimatta oikealta vaikuttavasta antibioottihoidosta, hänellä oli edelleen suuria leukosyyttejä toimistokokeessa. Tämä näyte lähetettiin viljelyä ja herkkyysmääritystä varten.
Seurantakäynnin anamneesiosuuden aikana herra D:ltä kysyttiin, oliko uusia oireita ilmaantunut tai oliko niitä kenties jäänyt huomaamatta. Tällä käynnillä hän myönsi tunteneensa ilmaa virtsavirrassaan ainakin kahden viikon ajan ja ehkä jo ennen alkuperäistä esittelyä. Tämän paljastuksen myötä erotusdiagnoosi laajeni.
Tutkimus tällä käynnillä oli ennallaan. Digitaalista peräsuolen tutkimusta lykättiin. Potilasta hoidettiin siprofloksasiinilla 500 mg kahdesti vuorokaudessa aiemman herkkyyden ohjaamana. Konsultaatio koordinoitiin paikallisen urologian ryhmän kanssa, ja potilas otettiin vastaan seuraavan viikon aikana. Toinen viljely ja herkkyys osoittivat jälleen E. coli -bakteeria, mutta tällä kertaa se oli resistentti TMP-SMX:lle.
Tapahtumien kulun perusteella urologi epäili, että kyseessä oli potilaan divertikkelisairauden aiheuttama sekundaarinen kolovesikaalinen fisteli. Hän määräsi vatsan tietokonetomografiakuvauksen sekä suun kautta että suonensisäisesti annettavalla kontrastiaineella, joka osoitti divertikuloosin mutta ei selvää fisteliä. Pian tämän jälkeen urologi suoritti kystoskopian, jossa paljastui fisteliin sopiva alue.
Hra D ohjattiin tämän jälkeen yleiskirurgille paksusuolen arviointia varten. Kirurgi suoritti kolonoskopian, joka osoitti viitteitä sigman divertikkelitaudista, johon liittyi koliittialue – epäilty fistelin paikka. Myös kaksi hyvänlaatuista polyyppia poistettiin. Koko urologisen ja kirurgisen tutkimuksen ajan potilas sai suppressiivista antibioottihoitoa.
>Perusteellinen hoito
Lähes kuusi viikkoa sen jälkeen, kun Mr. D:n toisen vastaanottokäynnin jälkeen hänen perusterveydenhuoltoklinikallaan yleiskirurgi ja urologi suorittivat herra D:lle sigmoidikolektomian, johon liittyi päästä päähän ulottuva anastomoosi, satunnaisen umpilisäkkeen poiston ja virtsarakon korjausleikkauksen. patologinen raportti osoitti akuuttia divertikuliittia, johon liittyi paiseiden muodostumista. Mitään erillistä fisteliä ei todettu. Potilas sieti toimenpiteen hyvin, ja seurannassa useita viikkoja myöhemmin hän tunsi olonsa hyväksi ja oli oireeton.
Mahdolliset etiologiat
Miehillä alkuvaiheessa esiintyvä pneumaturia ja emphysematoottinen kystiitti voivat toisinaan muistuttaa eturauhastulehdusta, varsinkin jos esiintyy kuumetta. Tälle oireelle on useita mahdollisia etiologioita, joista etusijalla on fistelin muodostuminen paksusuolesta virtsarakkoon (enterovesikaalinen tai colovesikaalinen fisteli).1
Yksi tulehduksellisista suolistosairauksista, Crohnin tauti, on usein pneumaturian taustalla. Fistelin muodostuminen on Crohnin taudissa yleistä, jopa 35 %:lla potilaista. Jopa 8 %:lle Crohnin tautia sairastavista kehittyy fisteleitä virtsarakkoon. Tämä on yleisempi löydös miehillä kuin naisilla.2 Naisilla pneumaturiaa ei useinkaan havaita.3
Potilailla on usein viljelypositiivinen virtsatietulehdus. Yleisimmät patogeenit ovat E. coli, Proteus ja Providencia. Crohnin taudissa fistelien yleisin sijaintipaikka on oikea virtsarakon kupoli, koska se on anatomisesti lähellä yleisesti mukana olevaa terminaalista ileumia.4 Eräässä tutkimuksessa todetaan, että pneumaturia on hallitseva oire (88 %) potilailla, joilla on paksusuolen ja suolen välissä oleva fisteli.5
Divertikuloosia sairastaa 5 % USA:n väestöstä, ja yleisin sijaintipaikka on paksusuoliliepeä. Divertikuliitin, divertikuloosin tulehduksellisen komponentin, tiedetään kehittävän fisteleitä 5 %:lla, kun se on monimutkaisimmassa tilassaan.2 Useimmat näistä fisteleistä suuntautuvat virtsarakkoon. Eräässä tutkimuksessa 65 % tutkituista fistuleista oli enterovesikaalisia; tämä tutkimus toisti, että on olemassa taipumus miehiin, mikä todennäköisesti liittyy kohdun anatomiseen suojaan.6 Lisäksi divertikuliitti lisää paksusuolen painetta, mikä lisää fistelin muodostumisen todennäköisyyttä.7
Pneumaturia voi esiintyä myös paksusuolen syövän ilmentymänä. Kasvain voi erodoitua suolen seinämän läpi virtsarakkoon, jolloin syntyy kulkureitti, joka johtaa pneumaturiaoireisiin.2
Emphysematoottinen kystiitti ja pneumaturia voivat olla diabeteksen komplikaatioita, jotka liittyvät kaasua tuottavien bakteerien fermentoitumiseen virtsarakon sisällä.8 Toisin kuin muihin etiologioihin, tähän komplikaatioon ei liity fisteliä. Antibiootit yleensä parantavat infektion ja lievittävät oireita.
Muiden mahdollisten syiden joukossa on äskettäinen laparoskooppinen leikkaus.9 Toinen raportoitu etiologia on sädehoito.10 Eräässä raportissa on dokumentoitu potilas, jolla oli ektooppinen siemenjohtimen suonikalvo, joka avautui virtsarakkoon ja johti pneumaturiaan.11
Kuvantamistutkimukset
Vaikka emphysemaattisen kystiitin ja pneumaturian etiologiat vaikuttavat selviltä, on olemassa kysymyksiä siitä, miten lähdettä voidaan parhaiten kuvata.
Lähteen kuvantamiseen voi kuulua pelkkä kystogrammi tai kystogrammi, johon liittyy tietokonetomografia, jossa on oraalinen ja rektaalinen kontrastiaineisto suolen ja peräsuolen kontrastiaineen, jotta voidaan varmistaa enterovesikaalisen fistelin olemassaolo.2 Eräässä lähteessä todetaan, että TT:ssä nähdään harvoin trakti ilman kontrastia, mutta siinä voidaan havaita kaasua virtsarakossa tai muutoksia virtsarakon seinämän paksuudessa.12 Vatsaontelon röntgenkuvaus, jota seurasi TT, oli diagnostinen Ma:n ja McClenathanin tapaustutkimuksessa.13 TT:tä on käytetty epätavallisempien syiden osoittamiseen – esimerkiksi Wilhelm ja kollegat raportoivat potilaasta, jolla oli migroitunut sappitiestentti.14 Myös pelkkiä tavallisia kuvia on käytetty, kuten O’Connorin ja De Guzmanin kuvaamassa tapauksessa, jossa selinmakuulla otetussa vatsakuvassa näkyi laajentunut virtsarakko ja pystyasennossa otetussa kuvassa ilma-nestetaso.15
Vähemmässä kuin 70 %:ssa barium-keuhkoputki-keuhkokuvauksista nähdään tosiasiallisesti fisteliyhteys, mutta niissä voidaan havaita divertikkelitauti, Crohnin tauti tai karsinooma,12 löydökset, jotka lisäävät enterovesikaalisen fistelin epäilyindeksiä.
Muihin tekniikoihin, joita käytetään fisteleiden havaitsemiseksi, kuuluu muun muassa transuretraalinen fistulografia.16 Toinen tekniikka on kontrastiaineella tehostetun kolmiulotteisen ultraäänen käyttö enterovesikaalisen fistelin diagnosoimiseksi potilaalla, jolla on Crohnin tauti.17 o
Michael B. Whitehead on perhelääketieteen apulaisylilääkäri Eastridgen perhelääketieteellisessä toimipisteessä Gastoniassa, N.C.:ssä, ja hän opiskelee terveystieteiden tohtoriksi Nova Southeastern -yliopistossa, joka sijaitsee Ft:ssä Lauderdalessa, Flacassa.
1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Virtsateiden fistelit Crohnin taudissa: kliiniset piirteet ja tulokset. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.
2. Oefelein MG. Muiden kuin urologisten sairauksien urologiset ilmentymät: ruoansulatuskanavan häiriöt. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.
3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Paksusuoli ja peräsuoli. In: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.
4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Crohnin taudin urologiset komplikaatiot. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.
5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Crohnin tautia sairastavien potilaiden enterovesikaalisten fistelien diagnostiikka ja hoito. Am Surg. 2002;68:714-719.
6. Stollman NH, Raskin JB. Paksusuolen divertikkelitaudin diagnostiikka ja hoito aikuisilla. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.
7. Stabile BE, Arnell TD. Paksusuolen divertikkelitauti. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.
8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infektiot diabeteksessa. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.
9. Joshi GP. Laparoskopian komplikaatiot. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.
10. Lawler LP. Virtsarakon MR-kuvantaminen. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.
11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturia potilaalla, jolla on ektooppinen vas deferensin avautuminen virtsarakkoon ja ipsilateraalisen siemennesteen ageneesi. Tapausselostus. Urol Int. 2003;70:324-326.
12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, toim. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.
13. Ma JF, McClenathan JH. Emphysemaattinen kystiitti. J Am Coll Surg. 2001;193:574.
14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Monimutkainen kolovesikulaarinen fisteli: sappistentin migraation aiheuttama vakava komplikaatio. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.
15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysemaattinen kystiitti: radiografinen diagnoosi. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.
16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Transurethral fistulography-a useful technique in investigating recurrent undiagnosed pneumaturia. World J Urol. 2001;19:259-260.
17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Vesico-intestinaalisten fistuloiden diagnostiikka kontrastiaineella tehostetulla kolmiulotteisella ultraäänellä . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.