Aquí tiene algunas tablas que le ayudarán a identificar y localizar el IAMCEST agudo en el ECG de 12 derivaciones.
Caudalidades contiguas
¿Qué queremos decir cuando decimos que las derivaciones son contiguas?
Las derivaciones contiguas están una al lado de la otra anatómicamente hablando. Ven la misma zona general del corazón (concretamente el ventrículo izquierdo).
Por ejemplo, estos estados del medio oeste superior son contiguos, porque todos se tocan y están en la misma región del país.
Las derivaciones inferiores (II, III y aVF) ven la pared inferior del ventrículo izquierdo. Recuerde que las derivaciones inferiores forman la esquina inferior izquierda del ECG de 12 derivaciones.
Las derivaciones septales (V1 y V2) ven la pared septal del ventrículo izquierdo. A menudo se agrupan con las derivaciones anteriores.
Las derivaciones anteriores (V3 y V4) ven la pared anterior del ventrículo izquierdo. Cuando hay elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V4, a menudo decimos simplemente «oclusión de la DAI».
Las derivaciones laterales (I, aVL, V5 y V6) ven la pared lateral del ventrículo izquierdo. Las derivaciones I y aVL suelen denominarse derivaciones laterales altas, ya que su electrodo positivo se encuentra en el hombro izquierdo. Las derivaciones V5 y V6 suelen denominarse derivaciones laterales bajas porque sus electrodos positivos están en la parte lateral del tórax izquierdo.
Además, dos derivaciones precordiales cualesquiera que estén una al lado de la otra son contiguas. En otras palabras, V4 y V5 son contiguas, aunque V4 sea una derivación anterior y V5 sea una derivación lateral. Esto tiene sentido si se tiene en cuenta que las derivaciones V4 y V5 están una al lado de la otra en el tórax del paciente.
¿Y la elevación del segmento ST en la derivación aVR? ¿No indica una oclusión de la coronaria principal izquierda? No es tan sencillo. Lo discuto aquí. Stephen Smith, M.D. da una gran visión general aquí.
Vale la pena mencionar que el ECG estándar de 12 derivaciones hace un trabajo relativamente pobre examinando la pared lateral del ventrículo izquierdo, y no examina directamente la pared posterior del ventrículo izquierdo.
Esa es la razón por la que a veces pasamos por alto un IAMCEST agudo en la distribución de la arteria circunfleja.
Programa prehospitalario del SME Rescue One © 1999 Centric Medical Communications
Piénselo de esta manera. Hay 3 arterias coronarias epicárdicas principales, la arteria coronaria derecha (RCA), la descendente anterior izquierda (LAD) y la circunfleja (LCX).
Es lógico que aproximadamente el 33% de los IAMCEST agudos documentados se produzcan en la distribución de cada una de las 3 arterias principales. ¡Pero eso no es lo que encontramos! Alrededor del 40% de los IAMCEST se documentan en la ACD, el 40% en la ADA y sólo el 20% en la CXL!
Por eso es importante buscar los llamados IAMCEST «electrocardiográficamente silenciosos» de alta lateralidad y examinar las derivaciones precordiales derechas (V1-V3) en busca de cambios recíprocos que puedan indicar un IAMCEST posterior!
También se puede considerar el uso de las derivaciones modificadas V7, V8 y V9 para aumentar la sensibilidad.
Puede leer sobre el infarto del ventrículo derecho aquí.
Pistas recíprocas
¿Qué queremos decir cuando decimos que una pista es recíproca?
Significa que durante un IAMCEST agudo, cuando la elevación del segmento ST está presente en las derivaciones que se enfrentan a la lesión aguda, la depresión del segmento ST estará a menudo presente en otras derivaciones.
Se han propuesto muchas teorías para ayudar a explicar los cambios recíprocos. No puedo entrar en todas ellas aquí, pero considere este diagrama modificado de A Mechanism for ST Depression Associated with Contiguous Subendocardial Ischemia de Hopenfeld et al. J Cardiovasc Electrophys, 2004: 15(10), 1200※1206.
El modelado informático ha demostrado que a medida que la zona isquémica se extiende desde el endocardio hasta el epicardio, crea un área relativamente positiva por encima de la zona isquémica, y un área relativamente negativa en los límites de la isquemia.
¡Este modelo informático ayuda a explicar por qué pueden aparecer cambios recíprocos antes de la elevación del segmento ST! Un segmento ST descendente en la derivación aVL suele ser el primer signo ECG de un IAMCEST inferior agudo.
Independientemente de por qué se producen los cambios recíprocos, la experiencia clínica demuestra que los cambios recíprocos más importantes pueden observarse entre las derivaciones laterales altas (I y aVL) y las derivaciones inferiores (II, III y aVF).
A veces se observan cambios recíprocos en las derivaciones anteriores (V1, V2, V3 y V4). Estos cambios se asocian a una lesión de la pared posterior del ventrículo izquierdo.
Los cambios recíprocos pueden no estar siempre presentes (de hecho, suelen estar ausentes con la oclusión de la arteria coronaria izquierda), pero cuando están presentes, son una prueba muy sólida de que el paciente está sufriendo un IAMCEST agudo.
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Lectura adicional
Ecograma de 12 derivaciones – Diagramas de colocación de derivaciones
Morfología del segmento ST
Infarto del ventrículo derecho
¡La esquemia no se localiza! ¿Qué significa?
Guía para entender los artefactos del ECG