Viktökning är ett potentiellt problem för alla patienter som behöver behandling med antipsykotika. De som lider av schizofreni står inför en dubbel fara. Både sjukdomen och användningen av praktiskt taget alla tillgängliga antipsykotiska läkemedel kan vara förknippade med viktökning, nytillkommen glukosintolerans och diabetes mellitus typ 2.
På grund av de kardiovaskulära riskerna och annan morbiditet som är förknippade med viktökning och glukosdysreglering1 måste psykiatrikern förbli vaksam och hantera dessa komplikationer på ett aggressivt sätt. I den här artikeln ger vi insikter om förebyggande och hantering av metabola komplikationer i samband med användning av antipsykotiska medel hos patienter med schizofreni.
Viktökning och antipsykotika
Viktförändring erkändes som ett kännetecken för schizofreni redan innan antipsykotiska läkemedel introducerades på 1950-talet.2 Schizofreni – oberoende av läkemedelsbehandlingen – är också en riskfaktor för utveckling av typ 2-diabetes. Hos personer med schizofreni ökar serumglukosnivåerna långsammare, sjunker mer gradvis och representerar högre än normala referensvärden.3
Figur 1 VIKT ÖKNING I SAMHÄNGNING MED ANTIPSYKOTISK LÄKEMEDELSFÖRVALTNING
Värdena representerar uppskattningar av läkemedelsinducerad viktökning efter 10 veckors läkemedelsadministrering.
Källa: Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96; Brecher et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2000;4:287-92. 1999 utvärderade Allison et al. effekterna av konventionella och atypiska antipsykotika på kroppsvikten. Med hjälp av 81 publicerade artiklar uppskattade och jämförde de viktförändringar i samband med 10 antipsykotiska medel och placebo när de gavs i standarddoser under 10 veckor.4 Jämförelsedata om quetiapin, som var otillräckliga 1999, har sedan dess lagts till (figur 1).5
Patienter som fick placebo förlorade 0,74 kg under 10 veckor. Viktförändringar med de konventionella medlen varierade från en minskning på 0,39 kg med molindon till en ökning på 3,19 kg med thioridazin. Viktökningar sågs också med alla de nyare atypiska medlen, inklusive klozapin (+4,45 kg), olanzapin (+4,15 kg), risperidon (+2,10 kg) och ziprasidon (+0,04 kg).
Fontaine et al har uppskattat att viktökning hos patienter med schizofreni har sin största inverkan på mortaliteten i två scenarier:
- när patienterna är överviktiga innan de börjar med antipsykotisk medicinering
- med större grad av viktökning under 10 år (figur 2).
Oavsett patientens startvikt ökar en betydande viktökning med antipsykotisk behandling risken för nedsatt glukostolerans och högt blodtryck (figur 3).6
Schizofreni och diabetes
Förekomsten av typ 2-diabetes hos patienter med schizofreni ökade från 4,2 % 1956 till 17,2 % 1968, vilket delvis hängde samman med införandet av fenotiaziner.7 I en nyligen genomförd studie av data som samlats in av Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)2 konstaterades högre diabetesfrekvens hos personer med schizofreni (livstidsprevalens, 14,9 %) än hos befolkningen i allmänhet (cirka 7,3 %).1 De flesta patienterna i PORT-studien tog äldre antipsykotika, vars användning ibland har förknippats med kolhydratdysreglering.
Figur 2 ÖKAD MORTALITET ASSOCIERAD MED VIKT ÖKNING
Antal dödsfall som är associerade med en viktökning på 2.5 och 12 kg under 10 år, i förhållande till alla mätningar av kroppsmasseindex (BMI) och BMI >27 (per 100 000 personer i USA:s befolkning).
Källa: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88. Prevalensen av nytillkommen diabetes vid användning av specifika antipsykotika är okänd. Den mesta informationen finns i fallrapporter, och ordentliga epidemiologiska studier väntar på publicering.
Den mest detaljerade rapporten – en sammanställd studie av publicerade fall relaterade till användning av klozapin – kommer från FDA:s Center for Drug Evaluation and Research.8 I denna studie identifierade författarna 384 rapporter om diabetes som utvecklades (hos 242 patienter) eller förvärrades (hos 54 patienter) i samband med klozapin. Patienternas medelålder var 40 år och diabetes förekom oftare hos kvinnor än hos män.
Diabetes utvecklades oftast inom 6 månader efter det att behandlingen med klozapin påbörjats, och en patient utvecklade diabetes efter en enda dos på 500 mg. Metabolisk acidos eller ketos förekom i 80 fall, och 25 försökspersoner dog under hyperglykemiska episoder. Att sluta med klozapin eller minska dosen förbättrade den glykemiska kontrollen hos 46 patienter.8
Figur 3 ÖKAD MORBIDITET ASSOCIERAD MED VIKTÖKNING
Nya fall av nedsatt glukostolerans och hypertoni som utvecklades med en viktökning på 2.5 och 12 kg under 10 år (per 100 000 personer i den amerikanska befolkningen).
Källa: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88. Under antipsykotisk behandling är det viktigt att mäta patienternas fastande plasmaglukos minst en gång om året – och oftare för högriskpatienter (tabell 1). American Diabetes Association definierar diabetes som ett fastande serum- eller plasmaglukos 126 mg/dl eller ett 2 timmars postprandial serum- eller plasmaglukos 200 mg/dl. Hos alla patienter bör dessa tester upprepas för att bekräfta diagnosen. Oral glukostoleranstestning är mindre bekväm än fastande plasmaglukostestning men mer känslig när det gäller att identifiera förändringar i kolhydratmetabolismen.