DISCUSSION

Att fastställa en universell estetisk standard och använda den för att planera och utföra operationer är avgörande inom kosmetisk kirurgi, eftersom ett av dess viktiga mål är att uppnå skönhet. En sådan standard saknas inom bröstkirurgi och behandlare är beroende av sina personliga, subjektiva kriterier och sina patienters preferenser när de planerar operationer. Därför skulle en uppsättning kvantitativa kriterier för att planera, vägleda och bedöma bröstoperationer vara mycket användbara.

I sin nyligen genomförda studie analyserade Mallucci och Branford naturliga bröst från 100 modeller och identifierade fyra attribut för ett idealiskt bröst: ett förhållande mellan övre pol och undre pol på 45:55 (”45:55-bröstet”), en bröstvårta som pekar mot himlen (20° medelvinkel), en rak/mildt konkav lutning på övre polen och en stram konvexitet på undre polen.11 De bad sedan 1 351 personer att välja en idealisk bröstform i en undersökning och bekräftade återigen vikten av dessa fyra attribut.12 Även om författarna hävdade att attributen är universellt tillämpbara inom alla etniciteter upplevde vi svårigheter med att tillämpa deras resultat i vår kliniska praxis. Den sneda vy som användes i forskningsundersökningen var inte praktisk för kirurgisk planering, eftersom bröstformen förändrades beroende på vinkeln. Inkonsekvensen i de patientpositioner som presenterades i undersökningen gjorde det också svårt att göra jämförelser. När kvinnan dessutom hade längre vertikal längd på den nedre polen än på den övre polen och bröstvårtarnas position var uppåt, var det mer sannolikt att de tyckte att deras bröst var hängiga. Att enbart fokusera på bröstformen och därmed inte ta hänsyn till patienternas hela kroppsform kan leda till att balansen i kroppen i allmänhet störs.

Vi har utvecklat en enkät som använder sig av frontala och laterala vyer som visar olika proportioner av bröstet. Enkäten värderar inte bara själva bröstets form utan även den proportionella balansen mellan bröstet och resten av kroppen. Vid bedömningen av balansen i hela kroppen användes naveln, bröstkorgsklyftan, iliac crest och acromion (som i allmänhet påverkas mindre av patientens ålder, kroppsvikt eller kirurgi) som anatomiska landmärken.16,17

I enkäten frågas vidare om den laterala bröstbredden i frontalvyn och förhållandet mellan övre gränsen och IMF samt bröstprojektionen i lateralvyn för att identifiera bröstets mest föredragna dimensioner.

Vid identifiering av bröstets mest ideala vertikala position visade enkätresultatet att asiater mest föredrog ett 45:55-förhållande mellan bröstkorgsknäppning-nippeln och bröstvårta-umbilicus och ett 60:40-förhållande mellan bröstkorgsknäppning-IMF och IMF-umbilicus. Vårt tillvägagångssätt markerar ett betydande avsteg från de tidigare studierna, där en bröstbredd användes för att beskriva en idealisk längd på en utsträckt båge från bröstvårtan till den nya IMF.18 Denna metod, genom att bestämma bröstbasen och det proportionella höljet för den nedre polen, är begränsad till att uppnå en estetisk balans enbart i bröstet. Vår studie försökte däremot identifiera en ideal vertikal position av IMF proportionellt till hela kroppen.

Lateral bröstbredd i proportion till hela kroppen kan endast bedömas när axelbredd eller skinkbredd beaktas. Vi använde acromion och iliac crest som anatomiska landmärken för bedömningen. Resultaten av undersökningen visade att den mest föredragna utbredningen av det laterala bröstet var den som liknar interakromionavståndet eller bredden på övre skinkan.

Kvoten mellan övre polen och nedre polen beror på referenspunktens placering eller på patientens position. Vi definierade det som ett förhållande mellan det vertikala avståndet från bröstvårtans nivå till den övre gränsen av bröstfoten och det vertikala avståndet från bröstvårtans nivå till den nedre gränsen av bröstfoten. Detta bedömdes i sidovy, eftersom den övre gränsen för bröstfoten inte är tydlig i frontalvyn. Och eftersom den övre och nedre gränsen för bröstfotspåren inte ligger på en vertikal linje användes två vertikala linjer som var och en passerar genom gränserna för att bedöma den vertikala proportionen. Undersökningsresultatet visade att 65:35-förhållandet var mest föredraget när en vertikal linje som passerar genom den övre gränsen av bröstfotsavtrycket användes, medan 55:45-förhållandet var mest föredraget när en vertikal linje som passerar genom den nedre gränsen av bröstfotsavtrycket användes för bedömning. Kort sagt, en vertikalt längre övre stolpe från sidovyn uppfattades av respondenterna som mest idealisk (Fig. (Fig.13).13). Här bör det noteras att eftersom det är en böjd linje förändras bröstets övre gräns beroende på patientens position.19 Detta förklarar skillnaden i utgångspunkten för den övre polen mellan vår laterala vy och Mallucci och Branfords sneda vy,12 och vi anser att det inte är adekvat att jämföra förhållandet mellan den övre polen och den undre polen i den sneda vyn (tab. (Tab.44).

En annan enkätfråga tog upp kontroversen kring formen på övre polen9,12 och bröstvårtans riktning.12,13 Vi justerade bröstvårtans riktning något i enlighet med formen på övre polen för att presentera mer naturliga bröst. Resultatet blev att den raka lutningen av det övre bröstet och bröstvårtans framåtriktade riktning var de som föredrogs mest. Endast ett fåtal respondenter valde en uppåtriktad riktning på 20°.

Bröstets projektion, som visserligen är en kritisk faktor vid val av implantat för augmentation, är ofta svår att bedöma på grund av bristen på objektiva metoder.7 Vi har definierat projektionen som ett förhållande till den nedre polens höjd för att möjliggöra en objektiv bedömning och beskrivning. Förhållandet mellan nedre polhöjd och bröstbredd i frontalvyn användes också för att kvantifiera bröstformen. Resultatet visade att en projektion på 1,0 i sidovyn och 50 % av förhållandet mellan bröstets bredd och den nedre polens höjd i frontalvyn var de mest föredragna. Med andra ord föredrog de flesta asiater att den nedre polen skulle se ut som en halva halvklotet (Fig. (Fig.13,13, Tabell Tabell44).

När man jämförde olika grupper föredrog männen mer lateral bredd på bröstet i frontalvyn. Respondenterna i 20-årsåldern föredrog mer konvexa bröst, medan respondenterna i 30-årsåldern och äldre föredrog mer konkava former. Detta kan hänga samman med förändringar i människors uppfattning om idealiska bröstformer när de upplever förlossning och amning i 30-årsåldern. De som var intresserade av estetisk bröstkirurgi tenderade att föredra större och fylligare bröst än de som inte var intresserade.

Den ideala bröstform som identifierades i vår undersökning liknar resultaten av kirurgiska fall, där patienternas tillfredsställelse var hög. Den mest ideala formen kanske inte är genomförbar för alla patienter eftersom var och en av dem har unika anatomiska egenskaper (Fig. (Fig.14).14). Dessutom kan det finnas diskrepanser mellan den mest ideala formen och vad patienten föredrar. En låg bröstvårta kan till exempel inte lyftas tillräckligt med enbart bröstförstoring. På samma sätt kan en patient med trattbröst inte ha så mycket lateralt utbuktande bröst.

I vår undersökning användes 3D-illustrationer, snarare än fotografier eller 2D-bilder, för mer verklighetstrogna effekter. Vi valde att inte använda redigerade bilder från fotografier från verkliga fotografier som i andra studier12,20 eftersom för det första gör redigeringen ofta fotografierna onaturliga, och för det andra kan kroppens former och modellens hudtoner och texturer i fotografierna snedvrida svaren.

Som bröstets nedre gräns definierades som IMF-nivån i frontalvyn i vår undersökning, kan de vara 2 olika nivåer i ett verkligt bröst. Vi tror dock att skillnaden, om någon, kommer att vara liten hos asiater, eftersom vi har funnit att de 2 nivåerna överlappar varandra hos många asiatiska patienter som får bröstförstoring (Fig. (Fig.1414B).

Alla våra respondenter var asiater. De flesta asiater som söker bröstförstoring är smala med stram hud och smala skinkor. De har också relativt kortare underkroppar, har inte en stor volym bröstvävnad, är sannolikt mindre utvecklade och har i många fall trånga bröst. Många av dem har det övre bröstet projicerat i förhållande till det nedre bröstet. Utöver sådana fysiska skillnader kan sociala och kulturella faktorer påverka uppfattningar och estetiska preferenser.20,21 Många asiater föredrar icke ptotiska bröst av lämplig storlek framför ptotiska och stora bröst. Dessutom känner de ibland att det är skamligt och lite vulgärt att ha överdimensionerade bröst. För att förstå de mest idealiska bröstformerna i andra etniciteter eller kulturer krävs en mer universell anpassning av frågeformuläret THE Breast Shape Preference Questionnaire.

De svarande i den här studien var mestadels patienterna, de anställda på vår klinik och deras bekanta. Det beror på att vi ville att våra respondenter skulle förstå studiens syfte och frågorna i frågeformuläret exakt. Detta innebär dock att det kan finnas en potentiell selektionsbias.

Med detta sagt kan våra resultat användas som en viktig vägledning för att bestämma positionerna för IMF och bröstvårtan vid bröstförstoring, bröstförminskning och/eller rekonstruktionsoperationer. Denna forskning är också viktig eftersom den definierar en idealisk bröstform i samband med hela kroppen och därmed bidrar till att förbättra den övergripande kroppsbilden för asiatiska patienter.