– Vet vilka läkemedel som är förknippade med serotoninsyndrom.
– Förstå vilka typer av läkemedelsinteraktioner som kan påskynda serotoninsyndrom och använd läkemedelsinformationsresurser som Micromedex, Lexicomp, Physicians’ Desk Reference, AHFS Drug Information och Facts and Comparisons.
– Känn till vilka receptbelagda läkemedel din patient får från andra vårdgivare samt vilka receptfria och olagliga läkemedel de kan använda.
Mrs B, 22 år, förs till akutmottagningen (ED) av sin rumskamrat för utvärdering av förvirring. Ms B har en historia av migrän och allvarlig depressiv sjukdom och har tagit fluoxetin, 40 mg/d, i 1 år. För en vecka sedan började hon med amitriptylin, 50 mg/d, när hennes migräner blev mer frekventa. Enligt hennes rumskamrat upplevde B en migrän tidigt på morgonen och hade tagit 2 doser sumatriptan, 50 mg. Hon klagade senare över illamående och kräkningar, och när hennes rumskamrat kom tillbaka från jobbet på kvällen var hon desorienterad och hennes benmuskler slutade inte att rycka.
På akutmottagningen är B diaforetisk och alltmer agiterad. Alkohol- och drogundersökningar i blodet och i urinen är negativa. Blodglukos är 95 mg/dl. Fullständig blodstatus, grundläggande metabolisk panel, leverfunktion och njurfunktionstester är inom normala gränser. Hennes fysiska undersökning visar ett blodtryck på 130/85 mm Hg, en hjärtfrekvens på 130 slag per minut, en andningsfrekvens på 21 andetag per minut och en kroppstemperatur på 38,6 °C (101,4 °F). Myoklonus och hyperreflexi påverkar hennes nedre extremiteter. B tas in med en preliminär diagnos av serotoninsyndrom (5-HT).
Serotoninsyndrom: Vad är det?
Serotoninsyndrom är en sällsynt men potentiellt allvarlig biverkning som beror på överdriven serotonerg aktivitet vid centrala och perifera 5-HT2A- och 5-HT1A-receptorer. Serotoninsyndromets toxicitet varierar från relativt mild till allvarlig och kan vara dödlig. Symtomen utvecklas snabbt – inom några timmar – och kan omfatta förändrat mentalt tillstånd, klonus, tremor, hypertermi, diaphores, takykardi, mydriasis och akatism ( tabell 1 ).1-3 Lyckligtvis, om det uppmärksammas snabbt och de störande medlen sätts ut, försvinner serotoninsyndromet ofta inom ett par dagar.
Differentialdiagnosen omfattar neuroleptiskt malignt syndrom (NMS), antikolinerga toxiska effekter och malign hypertermi.1 Det kan vara svårt att skilja serotoninsyndrom från NMS. NMS beror på dopaminblockad, men många NMS-symtom liknar de som upplevs vid serotoninsyndrom. Genom att inhämta en anamnes om nyligen använt läkemedel och/eller illegala droger, genomföra en fysisk undersökning och utvärdera patientens kliniska förlopp kan man klargöra en trolig diagnos. NMS börjar i allmänhet långsammare – inom några dagar – och patienterna uppvisar neuromuskulär stelhet och bradykinesi snarare än den neuromuskulära hyperreaktivitet (myoklonus, hyperreflexi) som ses vid serotoninsyndrom.
Tabell 1
Karakteristika för serotoninsyndrom*
Nyligen tillförd eller ökad dosering av ett serotonergt medel
Tremor plus hyperreflexi
Muskelrigiditet plus feber plus klonus
Spontan. clonus
Okulär clonus plus agitation eller diaphores
Inducerbar clonus plus agitation eller diaphores
**En kombination av dessa kännetecken kan tyda på serotoninsyndrom
Källa: Referenser 1-3
Interaktioner som ökar risken
En läkemedelsinteraktion är ett farmakologiskt eller kliniskt svar på en kombination av läkemedel som skiljer sig från medlens kända effekter om de ges var för sig. I samband med serotoninsyndrom kan ett läkemedels serotonerga aktivitet ökas till följd av en farmakokinetisk (PK) interaktion, en farmakodynamisk (PD) interaktion eller en kombination av båda.
PK-interaktioner kan uppstå vid samtidig administrering av ett läkemedel som förändrar absorption, distribution, metabolism eller elimineringsparametrar för \>1 andra läkemedel. Serotonerga antidepressiva medel metaboliseras vanligen av cytokrom P450-enzymer (CYP450). Varje läkemedel som hämmar ett CYP450-enzym som ansvarar för biotransformation av 1 av dessa antidepressiva medel kan öka exponeringen för det antidepressiva medlet och öka risken för serotoninsyndrom. CYP450-hämmare inkluderar receptbelagda läkemedel samt till synes godartade receptfria läkemedel.
PD-interaktioner kan vara resultatet av en additiv eller synergistisk farmakologisk effekt som orsakas av samtidig administrering av 2 medel som ger samma eller liknande slutresultat. I B:s fall kombinerades medel som hämmar 5-HT-återupptag (fluoxetin och amitriptylin) med en direkt 5-HT-agonist (sumatriptan). Den resulterande potentieringen av 5-HT via två olika mekanismer ökade B:s risk för serotoninsyndrom. På samma sätt kan samtidig användning av 2 medel som potentierar 5-HT genom identiska mekanismer, t.ex. en kombination av 2 serotoninåterupptagshämmare, också öka risken för serotoninsyndrom ( tabell 2 ).1
En kombination av PK- och PD-interaktioner kan också öka risken för serotoninsyndrom. Exempelvis tar fru B fluoxetin och amitriptylin av olika terapeutiska skäl. Båda dessa medel hämmar återupptaget av 5-HT, vilket potentierar 5-HT. Dessutom är amitriptylin ett substrat för CYP2D6 och fluoxetin är en robust CYP2D6-hämmare. Samtidig administrering av fluoxetin med tricykliska antidepressiva (TCA) resulterar i en 4- till 5-faldig ökning av TCA-exponeringen, vilket kan öka risken för serotoninsyndrom och andra följdsjukdomar till följd av TCA-toxicitet4,5
.