– Tiedä, mitkä lääkkeet liittyvät serotoniinioireyhtymään.
– Ymmärrä, minkä tyyppiset lääkeaineiden yhteisvaikutukset voivat saostaa serotoniinioireyhtymää, ja käytä lääketietolähteitä, kuten Micromedex, Lexicomp, Physicians’ Desk Reference, AHFS Drug Information ja Facts and Comparisons.
– Tiedä, mitä reseptilääkkeitä potilaasi saa muilta palveluntarjoajilta sekä mitä käsikauppalääkkeitä ja laittomia lääkkeitä hän mahdollisesti käyttää.
Kämppäkaveri tuo 22-vuotiaan neiti B:n päivystyspoliklinikalle (ED) sekavuuden arviointia varten. Neiti B:llä on aiemmin ollut migreeni ja merkittävä masennushäiriö, ja hän on käyttänyt fluoksetiinia, 40 mg/d, 1 vuoden ajan. Viikko sitten hän aloitti amitriptyliinin, 50 mg/d, kun migreenit yleistyivät. Kämppäkaverinsa mukaan B:llä oli migreeni varhain aamulla ja hän oli ottanut 2 annosta sumatriptaania, 50 mg. Myöhemmin hän valitti pahoinvointia ja oksentelua, ja kun hänen kämppäkaverinsa palasi illalla töistä, neiti B oli poissa tolaltaan ja hänen jalkalihaksensa eivät lakanneet nykimästä.
Päivystyspoliklinikalla neiti B on diaforeettinen ja yhä kiihtyneempi. Veren alkoholi- ja virtsan huumeseulat ovat negatiiviset. Verensokeri on 95 mg/dl. Täydellinen verenkuva, metabolinen peruspaneeli, maksan toiminta- ja munuaisten toimintakokeet ovat normaaleissa rajoissa. Hänen fyysisessä tutkimuksessaan verenpaine on 130/85 mmHg, syke 130 lyöntiä minuutissa, hengitystaajuus 21 hengitystä minuutissa ja ruumiinlämpö 38,6 °C (101,4 °F). Hänen alaraajoissaan esiintyy myoklonusta ja hyperrefleksiaa. Neiti B:lle tehdään alustava diagnoosi serotoniinioireyhtymästä (5-HT).
Serotoniinioireyhtymä: Mitä se on?
Serotoniinioireyhtymä on harvinainen mutta mahdollisesti vakava haittatapahtuma, joka johtuu liiallisesta serotonergisestä aktiivisuudesta keskus- ja perifeerisissä 5-HT2A- ja 5-HT1A-reseptoreissa. Serotoniinioireyhtymän toksisuus vaihtelee suhteellisen lievästä vakavaan, ja se voi olla tappava. Serotoniinioireyhtymän erottaminen NMS:stä voi olla vaikeaa. NMS johtuu dopamiinin salpauksesta; monet NMS:n oireet ovat kuitenkin samanlaisia kuin serotoniinioireyhtymässä. Anamneesin selvittäminen viimeaikaisesta lääkkeiden ja/tai laittomien huumeiden käytöstä, lääkärintarkastus ja potilaan kliinisen kulun arviointi auttavat selvittämään todennäköisen diagnoosin. NMS puhkeaa yleensä hitaammin – muutamassa päivässä – ja potilailla esiintyy neuromuskulaarista jäykkyyttä ja bradykinesiaa eikä neuromuskulaarista hyperreaktiivisuutta (myoklonus, hyperrefleksia), jota esiintyy serotoniinioireyhtymässä.
Taulukko 1
Serotoniinioireyhtymän ominaispiirteet*
Serotonergisen aineen äskettäinen lisäys tai annoksen suurentaminen
Tremori plus hyperrefleksia
Muskelin jäykkyys plus kuume plus klonus
Spontaani klonus
Silmän klonus plus kiihtymys tai diaforeesi
Indusoituva klonus plus kiihtymys tai diaforeesi
**Tällaisten ominaisuuksien yhdistelmä voi viitata serotoniinioireyhtymään
Lähde: Viitteet 1-3
Riskiä lisäävät yhteisvaikutukset
Lääkeinteraktio on farmakologinen tai kliininen vaste lääkkeiden yhdistelmälle, joka poikkeaa aineiden tunnetuista vaikutuksista, jos niitä annettaisiin yksinään. Serotoniinioireyhtymän yhteydessä lääkkeen serotonerginen aktiivisuus voi lisääntyä farmakokineettisen (PK) vuorovaikutuksen, farmakodynaamisen (PD) vuorovaikutuksen tai molempien yhdistelmän seurauksena.
PK-interaktiot voivat johtua sellaisen lääkkeen samanaikaisesta antamisesta, joka muuttaa \>1 muiden lääkkeiden imeytymis-, jakaantumis-, aineenvaihdunta- tai poistumisparametreja. Serotonergiset masennuslääkkeet metaboloituvat yleensä sytokromi P450 (CYP450) -entsyymien kautta. Mikä tahansa lääke, joka estää CYP450-entsyymiä, joka vastaa 1 tällaisen masennuslääkkeen biotransformaatiosta, voi lisätä altistumista masennuslääkkeelle ja lisätä serotoniinioireyhtymän riskiä. CYP450:n estäjiä ovat sekä reseptilääkkeet että näennäisesti hyvänlaatuiset käsikauppalääkkeet.
PD-interaktiot voivat johtua additiivisesta tai synergistisestä farmakologisesta vaikutuksesta, joka aiheutuu kahden saman tai samankaltaisen lopputuloksen aikaansaavan aineen samanaikaisesta käytöstä. B:n tapauksessa 5-HT:n takaisinottoa estävät aineet (fluoksetiini ja amitriptyliini) yhdistettiin suoraan 5-HT-agonistiin (sumatriptaani). Tästä johtuva 5-HT:n voimistuminen kahden eri mekanismin kautta lisäsi B:n riskiä sairastua serotoniinioireyhtymään. Vastaavasti kahden 5-HT:tä identtisten mekanismien kautta voimistavan aineen samanaikainen käyttö, kuten kahden serotoniinin takaisinoton estäjän yhdistäminen, voi myös lisätä serotoniinioireyhtymän riskiä ( taulukko 2 ).1
Myös PK- ja PD-interaktioiden yhdistelmä voi lisätä serotoniinioireyhtymän riskiä. Esimerkiksi neiti B käyttää fluoksetiinia ja amitriptyliiniä eri terapeuttisista syistä. Molemmat näistä aineista estävät 5-HT:n takaisinottoa, mikä voimistaa 5-HT:tä. Lisäksi amitriptyliini on CYP2D6:n substraatti ja fluoksetiini on voimakas CYP2D6:n estäjä. Fluoksetiinin ja trisyklisten masennuslääkkeiden (TCA) samanaikainen käyttö johtaa TCA-altistuksen 4-5-kertaistumiseen, mikä saattaa lisätä serotoniinioireyhtymän ja muiden TCA-toksisuuden aiheuttamien seurausten riskiä.4,5