En extern fixator är ett användbart verktyg vid behandling av frakturer och vissa svåra ortopediska problem som t.ex. längdskillnader. Extern fixering ett användbart verktyg vid hantering av frakturer och vid bäckenfrakturer kan det vara en primär livräddande anordning

Med extern fixering förs stift och/eller trådar perkutant in i benet och hålls på plats av en extern ram.

Extern fixering är mest framgångsrik i ytliga ben som tibia än i djupare ben som femur eller humerus – här är risken för sepsis i stiftkanalen större.

Extern fixering består av modulära komponenter som sätts ihop för att bilda en stabil konstruktion mellan benfragmenten och ett justerbart balksystem. Balksystemet är sammanfogat med benet med hjälp av ett antal stift som skruvas in i benet.

Tekniken för extern fixering populariserades i mitten av 1900-talet av Hoffman.

Indikationer för användning av externa fixatorer

• Ledlängdsdiskrepansoperationer
• Arthrodese
• Korrigering av vinkel- eller rotatordeformitet
• Transport av skelettsegment för att fylla bengapet

.

• Temporär fixering av öppna frakturer
  • Håller stabiliteten
  • Lättar förbandet
  • När definitiv kirurgi fördröjs av någon anledning
• Snabb stabilisering
  • Fixering av bäckenet för att stoppa blödning
  • Snabbt. fixering av polytraumapatienter
• Den slutgiltiga externa fixeringen av frakturer, särskilt intraartikulära frakturer
• Ligamentotaxis
• För att placera en lem i önskat läge, t.ex. vid reparation av nerver eller senor
• Infekterad frakturer
• Brännskador

Fördelar med extern fixering

• Gör rigid fixering när andra former av immobilisering inte är genomförbara
  • Till exempel svåra öppna frakturer
• Gör det möjligt med kompression, neutralisering eller fast distraktion av frakturfragmenten.
• Gör det möjligt att övervaka lemmar och vårda sår utan att störa inriktningen
  • Förbandsbyten
  • Hudtransplantation
  • Knogentransplantation
  • Frekventa debridering och spolning

  .

• Gör det möjligt att mobilisera leden
• Gör det möjligt att lyfta extremiteten med hjälp av en upphängningsram vid behov
• Gör det möjligt för patienten att gå tidigt i rörelse
• Externa fixatörer orsakar mindre störning av de mjuka vävnaderna, blodtillförsel och periosteum.

Nackdelar med extern fixering

• Risk för infektion i stiftkanalen
• Frakturer genom stiftkanaler efter avlägsnande av ramen.
• Belastande och kräver noggrann vård.
• Ledstyvhet när leden är immobiliserad

Typer av externa fixatorer

I strikt mening finns det två typer av fixatorer – unilaterala och cirkulära. En kombination av två kallas hybridfixatorer.

Unilateral fixator

De kallas så eftersom de i allmänhet skiljer sig från cirkulära ramar genom att de är placerade på ena sidan av extremiteten. Unilaterala ramar gör det möjligt för extremiteten att förbli funktionell, undvika komplikationer och ge benstabilitet

De två vanligaste utformningarna är de mer skrymmande

Monobody-utformningarna

De monobody-utformade ramarna har en avsevärd inneboende stabilitet på grund av sin tunga och styva utformning.

Pin-to-bar fixatorer.

Dessa är typ av fixatorer använder en kombination av Schanz-skruvar, stavar och klämmor som monteras ihop till en konstruktion.

Cirkulära fixatorer

Dessa typer av externa fixatorer använder konstruktioner som består av cirkulära ringar, trådar, förbindelsestänger och stöttor. Detta är en ganska mångsidig typ av extern fixator. En partiell ring används vanligen runt den proximala och runt axeln och proximala femur där en hel ring inte skulle passa bekvämt.

Unilateral eller modulär AO External Fixator Assembly

Komponenterna i denna fixator anges nedan.

• Schanz-skruvar
• Kopplingsstavar
• Klampor

Varje komponent kan komma i olika dimensioner för att passa skalan på det ben som de ska appliceras på och för att möjliggöra variation i form och konfiguration av den slutgiltiga konstruktionen av benet och den externa fixatorn.

Schanz-skruvar

Schanz-skruvar är delvis gängade stift. Dessa finns i olika diametrar och längder på skaftet och den gängade delen och med olika spetsar.

Standardskruvar har trokarformade spetsar. De kräver förborrning. Självborrande och självskärande skruvar finns tillgängliga.

Schanz-skruvar finns i stål och titan. Shanz-stift med hydroxyapatitbeläggning finns också tillgängliga. Detta gör att benet tar bättre emot benet och möjliggör lättare osseointegration, vilket förhindrar lossning. Pins med hydroxyapatitbeläggning kan vara att föredra vid långtidsanvändning av externa fixatorer, t.ex. bentransport eller deformitetskorrigering.

Stavar/rör

OAO-fixatorerna består av system i fyra storlekar, beroende på stavens storlek:

• Large: 11 mm rör/stänger med Schanz-skruvar från 4 till 6 mm;
• Medium: 8 mm rör/stänger med Schanz-skruvar från 3 till 6 mm;
• Small: 4 mm rör/stänger med Schanz-skruvar från 1,8 till 4 mm;
• Mini: 2 mm system för fingrar. Inkluderar multipinnklämmor för K-ledningar och 2 mm långa stänger.

Alla system är kompatibla med varandra.

Det stora 11 mm-systemet innehåller både stålrör och kolfiberstänger.

Förböjda konturerade och T-formade stavar finns också tillgängliga.

För närvarande används den 4,7 mm korta gängade Schanz-skruven med kort gänga i kortikalt ben och den 5,0 mm långa gängade skruven i spottbenet. För hand- och handledsapplikation används mindre storlekar.

Förbindelsestängerna är tillverkade av rostfritt stål av kolfiber. De sistnämnda är mycket starka och är också radiotransparenta, vilket är till hjälp när man bedömer benets inriktning på röntgenbilder.

Klämmor

Klämmarna ger förbindelsen mellan rören eller stängerna och stiften. På samma sätt kan stavar eller rör anslutas till varandra med hjälp av lämpliga klämmor (rör-till-rör). Om en klämma möjliggör anslutning av både rör och stänger kallas de för kombinationsklämmor.

Både klämmor med en och flera stift finns tillgängliga.

Klämmorna finns i tre storlekar med identisk klämkonstruktion och tillämpningsteknik.

En större rör-till-rör-klämma tillåter att två frakturkomponenter hålls ihop i relativt stabil inriktning oavsett vilken position Schanz-pinnarna intar i benet.

Stabilitet hos unilaterala eller modulära AO externa fixatorer

Böjstyvheten hos unilaterala fixatorer beror på halvpinnarnas plan och belastningsplanet, med anteriört monterade ramar som ger större böjstyvhet. När dessa ramar belastades utanför planet, med varus-valgus- och torsionskrafter, hade de dålig kontroll över benfragmenten med betydande rörelse vid frakturstället.

Mer stabilitet skulle uppnås med ett multiplanärt system.

Stegheten hos ramen beror på följande faktorer:

• Närmare Schanzskruvarna till frakturen, styvare konstruktionen
• Först den sista Schanzskruven som placeras på fragmentet på vardera sidan av frakturen, styvare konstruktionen
• Närmare det longitudinella förbindningsröret/stången till benet. Styvare konstruktionen
• Två stänger/rör är styvare än ett;
• Framkonfiguration – Konstruktionens styvhet beror på monteringen. Olika konstruktioner av tubulär extern fixator som ger ökande stabilitetsnivåer är
  • Unilateral uniplanar single-tube fixator.
  • Unilateral uniplanar single-tube modular fixator.
  • Unilateral uniplanar double tube fixator.
  • Unilateral biplanär ram (deltaram eller triangulär ram).
  • Bilateral ram med transfixeringsstift .

Cirkulär fixator

Ilizarovfixator är en typisk cirkulär fixator. Cirkulära fixatorer består av en serie ringar eller bågar som är kopplade till varandra med hjälp av förbindelsestänger och ringarna fästs på benen med hjälp av spända trådar.

Många modifieringar kan läggas till och följaktligen används det implantat som används vid en viss fraktur i enlighet med indikationen för användning och målen för operationen.

Ilizarov fixator är en mycket mångsidig fixator och de flesta känner till den eftersom den används för att förlänga benen.

Ilizarov extern fixator diskuteras i detalj separat.

I cirkulära externa fixatorer påverkas ramstabiliteten i hög grad av ringens egenskaper. Ringar med mindre diameter är stabilare än större ringar med samma tjocklek, men en ring får inte utöva tryck på vävnaderna och den slutliga storleken dikteras av lemmens omkrets.

Differenta diametrar på ringarna kan användas i samma ram för att anpassa sig till lemmens konturer. Centrering av benet är att föredra men excentrisk placering har visat sig inte ha någon negativ effekt.

Jo närmare ringarna är, desto bättre är ramens stabilitet.

Stabiliteten hos konstruktionen ökar genom

• Användning av ett större antal ringar
• Kortare avstånd mellan ringarna
• Ökat spännvidd för ringarna över benet med kontroll av både närliggande och bortre ändar av varje segment
• Ökat antal anslutningar mellan ringarna
• Ökat antal fixeringspunkter till benet.

Tips för bästa praxis för extern fixator

• Placera stift med aseptisk teknik
• Skydda mjukvävnader så att ingen nekrotisk vävnad lämnas kvar för att främja infektion
• Borrning av ett pilothål för att avlägsna benrester och för att minska friktionsmotståndet och därmed värmeutvecklingen under stiftinsättning.
• Att uppnå en fast stiftpassning med en radiell fördelning av krafterna – stiftet är 0,2 mm större än pilothålet och detta inducerar en kompression på benet som benämns radiell förbelastning.

Komplikationer vid extern fixering

Komplikationer kan uppkomma i själva fixatorn eller vanligast vid gränssnittet mellan ben och stift. Som vid alla frakturer, särskilt vid allvarliga skador, kan komplikationer uppstå vid frakturen som en direkt följd av skadan.

Pin Tract-infektion

Detta kan vara den vanligaste komplikationen och förekommer hos cirka 30 % av patienterna. Infektionen varierar från mindre hudinflammation till osteomyelit som kräver sequestrektomi.

Nålplatsinfektion förekommer oftare när

• Nålen sätts in på ett ställe med större mjukvävnad
• Hudtätning över nålen
• Otillräcklig nålvård

Neurovaskulär skada

Nervus radialis i den distala halvan av armen och den proximala halvan av underarmen, den dorsala sensoriska radialnerven strax ovanför handleden samt den främre tibiaartären och den djupa peroneusnerven vid korsningen mellan benets tredje och fjärde fjärdedel är de strukturer som oftast är inblandade.

Pinnarna är kända för att penetrera kärl, orsaka trombos när de gränsar till kärlet, orsaka sen erosion av kärlet, arteriovenösa fistlar och bildning av aneurysm.

Muskelfibros och senbristning

Nålar som förs in genom senor kan begränsa normal exkursion och kan leda till senbristning eller muskelfibros

Frakturkomplikationer

Nonunion och fördröjd union kan ses med alla fixeringssätt och kan även förekomma med extern fixator.

Refraktur kan uppstå efter att fixatorn avlägsnats och frakturen behöver skyddas under en längre tid efter att fixatorn avlägsnats.

.