Vol. 12 -Issue 5-6 – Page 21
Klinisk fallrapport

Ett fall av pneumaturi

av Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

Pneumaturi är passage av gas eller luft genom urinröret under eller efter urinering, och emphysematös cystit är tillståndet att ha luft i blåsan, som båda utgör ett sällsynt symtom i primärvården. Om pyuri föreligger kan dysuri, urinfrekvens eller bådadera följa med pneumaturi.

Uppföljningen omfattar en grundlig anamnes, fysisk undersökning, laboratorietest och remiss till specialist vid behov. Differentialdiagnosen börjar med kolovesisk fistel. En historia av divertikelsjukdom eller Crohns sjukdom är särskilt betydelsefull. Behandlingen baseras på etiologin.

Fallbeskrivning

Mr D är en 57-årig vit man som presenterade sig för sin primärvårdsleverantör med klagomål på urinfrekvens och dysuri under cirka fyra veckor. Han klagade också över andra blåsobstruktiva symtom såsom tveksamhet, minskad kraft i urinströmmen och nokturi. Han nekade till uretrala flytningar, feber, illamående, förstoppning, diarré, melena eller hematochezia. Han nekade till tidigare episoder med liknande symtom. D är heterosexuell, har varit gift i många år och nekade till att ha förändrat sina sexpartners eller vanor, inklusive anala samlag. Hans hälsa hade i övrigt varit utmärkt.

Granskningen av systemen var okej med undantag för smärta i vänster nedre kvadrant i buken ungefär ett år före detta besök. Vid den tidpunkten hade han genomgått en koloskopi och fått diagnosen divertikulos. Hans buksymtom hade varit lugna under de föregående åtta till tio månaderna före detta besök. Hans enda operation hade varit på en skadad arm för flera år sedan. D förnekade medicinska allergier och tog inga mediciner. Han är en rökare med ett paket per dag och 40 paket per år. Hans familjehistoria omfattar typ 2-diabetes och cancer (okänd plats) hos modern.

Fysisk undersökning

Vid undersökningen hade D följande vitala tecken och mått: vikt 210 pund, längd 72 tum, blodtryck 108/66 mm Hg, puls 60 slag per minut och regelbunden, andning 16 per minut och temperatur 98,2 grader. HÖVER, hjärt- och lungundersökningar, undersökningar av extremiteter och neurologiska undersökningar var normala. Ingen ömhet i flanken eller i costovertebralvinkeln förekom. Buken var mjuk, icke öm och utan massor eller organomegali; tarmljudet var aktivt.

Genitourinärundersökningen visade en oomskuren fallos utan lesioner och med en återkallbar förhud. Testiklarna var av normal storlek, form och konsistens bilateralt. Inget inguinalbråck upptäcktes. Den digitala rektala undersökningen visade en lätt öm och minimalt mossig prostata. Avföringen var negativ för ockult blod.

Urinalys som erhölls före undersökningen visade på mer än 100 vita blodkroppar och 10 till 20 röda blodkroppar per högstyrkekamerafält. Måttliga mängder bakterier sågs, liksom sällsynta urinsyrakristaller. Färgen var gul och grumlig. Clinitek-test visade att urinen var negativ för glukos, galla och ketoner. Den specifika gravitationen var 1,025 och pH var 5,5. En liten mängd hemoglobin och protein förekom. Nitritprovet var negativt, men leukocyterna var stora. Detta urinprov skickades för odling och känslighet.

Diagnos och behandling

Arbetsdiagnosen för herr D var urinvägsinfektion (UTI) med prostatit. Enligt patientens begäran om en generisk formulering ordinerades han trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) i dubbel styrka två gånger dagligen i 21 dagar för att behandla prostatiten. Han bokades in för uppföljande undersökning och urinprov om 21 dagar. Odlings- och känslighetsurintestet återkom 48 timmar senare och visade på mer än 100 000 kolonibildande enheter per mL av Escherichia coli som var mottaglig för TMP-SMX.

Följande besök

Hr. D återkom tre veckor senare för sitt uppföljningsbesök. Hans symtom hade förbättrats endast marginellt. En ny urinanalys utfördes, och trots vad som verkade vara rätt antibiotikabehandling fortsatte han att uppvisa stora leukocyter vid provtagning på kontoret. Detta prov skickades för odling och känslighet.

Under anamnesedelen av uppföljningsbesöket frågades D om några nya symtom hade dykt upp eller kanske hade förbisetts. Vid detta besök medgav han att han hade känt en känsla av luft i sitt urinflöde i minst två veckor och kanske till och med före sin första presentation. Med detta avslöjande breddades differentialdiagnosen.

Undersökningen vid detta besök var oförändrad. Den digitala rektalundersökningen sköts upp. Patienten behandlades med ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen, styrt av den tidigare känsligheten. En konsultation samordnades med en lokal urologigrupp, och patienten besöktes inom nästa vecka. Den andra odlingen och känsligheten visade återigen E. coli, men den här gången var den resistent mot TMP-SMX.

Med tanke på händelseförloppet misstänkte urologen att det rörde sig om en colovesikal fistel sekundärt till patientens divertikelsjukdom. Han beställde en abdominell datortomografi med både oral och intravenös kontrast, som visade divertikulosen men ingen tydlig fistel. Kort därefter utförde urologen en cystoskopi, som visade ett område som överensstämde med en fistel.

Mr D remitterades sedan till en allmänkirurg för utvärdering av tjocktarmen. Kirurgen utförde en koloskopi som visade tecken på divertikulär sjukdom i sigmoid med ett område med kolit – det misstänkta fistelstället. Två godartade polyper avlägsnades också. Under hela den urologiska och kirurgiska behandlingen fick patienten fortsatt suppressiv antibiotikabehandling.

>Definitiv behandling

Omkring sex veckor efter det att Mr. D:s andra besök på sin primärvårdsklinik utförde allmänkirurgen och urologen en sigmoidkolektomi med end-to-end anastomos, en tillfällig blindtarmsoperation och en blåsreparation på mr D. Patologirapporten visade akut divertikulit med abscessbildning. Ingen diskret fistelgång identifierades. Patienten tolererade ingreppet väl och vid uppföljningen flera veckor senare mådde han bra och var symtomfri.

Möjliga etiologier

I vissa fall kan den initiala presentationen av pneumaturi och emphysematös cystit hos män efterlikna prostatit, särskilt om feber är närvarande. Flera möjliga etiologier finns för detta symtom, där fistelbildning från tjocktarmen till urinblåsan (enterovesikal eller colovesikal fistel) står i främsta rummet.1

En av de inflammatoriska tarmsjukdomarna, Crohns sjukdom, ligger ofta till grund för pneumaturi. Fistelbildning är vanligt vid Crohns sjukdom och upp till 35 % av patienterna är drabbade. Upp till 8 % av Crohns patienter utvecklar fistlar till urinblåsan. Detta är ett vanligare fynd hos män än hos kvinnor.2 Hos kvinnor upptäcks ofta inte pneumaturi.3

Patienterna presenterar sig ofta med en odlingspositiv urinvägsinfektion. De vanligaste patogenerna är E. coli, Proteus och Providencia. Den vanligaste platsen för fistlar vid Crohns sjukdom är den högra blåskupolen, eftersom den anatomiskt angränsar till det ofta involverade terminala ileum.4 En studie pekar på pneumaturi som det dominerande symtomet (88 %) hos patienter med colovesikal fistel.5

Divertikulos drabbar 5 % av USA:s befolkning, med colon sigmoideum som den vanligaste platsen. Divertikulit, den inflammatoriska komponenten av divertikulos, har varit känd för att utveckla fistlar med en hastighet på 5 % när den är i sitt mest komplicerade tillstånd.2 De flesta av dessa fistlar är till blåsan. I en studie var 65 % av de studerade fistlarna enterovesikala; denna studie upprepade att det finns en benägenhet för män, vilket sannolikt är relaterat till livmoderns anatomiska skydd.6 Dessutom ökar divertikulit trycket i kolon, vilket ökar sannolikheten för fistelbildning.7

Pneumaturi kan också uppträda som en manifestation av kolorektal cancer. Tumören kan erodera genom tarmväggen in i urinblåsan, vilket skapar en väg och resulterar i pneumatursymtom.2

Emphysematös cystit och pneumaturi kan vara komplikationer till diabetes, relaterade till jäsning av gasproducerande bakterier i urinblåsan.8 Till skillnad från andra etiologier involverar denna komplikation inte en fistel. Antibiotika botar vanligtvis infektionen och lindrar symtomen.

Nyligen genomförd laparoskopisk kirurgi är bland andra möjliga orsaker.9 Strålning är en annan rapporterad etiologi.10 En rapport dokumenterar en patient med en ektopisk vas deferens som öppnade sig i urinblåsan, vilket resulterade i pneumaturi.11

Avbildningsstudier

Men även om etiologierna för emphysematös cystit och pneumaturi verkar klara, finns det frågor om hur man bäst avbildar kroppen för att hitta källan.

Avbildningen för att hitta källan kan innefatta enbart ett cystogram eller ett cystogram med datortomografi med oralt och rektalt kontrastmedel för att fastställa förekomsten av en enterovesikal fistel.2 En källa noterar att CT sällan visar trakten utan kontrast men kan notera gas i blåsan eller förändringar i blåsväggens tjocklek.12 En bukröntgen följt av CT var diagnostisk i en fallstudie av Ma och McClenathan.13 CT har använts för att visa på mer ovanliga orsaker – Wilhelm och kollegor rapporterar till exempel om en patient med en migrerad gallstent.14 Enbart vanliga röntgenbilder har också använts, som i det fall som beskrivs av O’Connor och De Guzman, som visade en utspänd urinblåsa på en bukfilm i ryggläge och en luft-vätskenivå på den upprättstående bilden.15

Mindre än 70 % av bariumekalierna visar faktiskt den fistulösa kommunikationen, men de kommer att visa divertikelsjukdom, Crohns sjukdom eller karcinom,12 fynd som ökar indexet för misstanke om enterovesikal fistel.

Andra tekniker som används för att upptäcka fistlar inkluderar transuretral fistulografi.16 En annan teknik är användning av kontrastmediumförstärkt 3-D ultraljud för att diagnostisera enterovesikal fistel hos en patient med Crohns sjukdom.17 o

Michael B. Whitehead är familjeläkare vid Eastridge Family Medicine i Gastonia, N.C., och studerar i programmet för doktorsexamen i hälsovetenskap vid Nova Southeastern University i Ft. Lauderdale, Fla.

1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Fistlar till urinvägarna vid Crohns sjukdom: kliniska egenskaper och resultat. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.

2. Oefelein MG. Urologiska manifestationer av icke-urologiska sjukdomar: gastrointestinala störningar. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.

3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Colon och rektum. In: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.

4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Urologiska komplikationer vid Crohns sjukdom. Surg Clin North Am. 2001;81:197-215.

5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnostik och behandling av enterovesikala fistlar hos patienter med Crohns sjukdom. Am Surg. 2002;68:714-719.

6. Stollman NH, Raskin JB. Diagnostik och behandling av divertikulära sjukdomar i tjocktarmen hos vuxna. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.

7. Stabile BE, Arnell TD. Divertikulära sjukdomar i tjocktarmen. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 2:a upplagan: McGraw-Hill; 2003:436-451.

8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infektioner vid diabetes. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.

9. Joshi GP. Komplikationer vid laparoskopi. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.

10. Lawler LP. MR-avbildning av urinblåsan. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.

11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturi hos en patient med ektopisk vas deferens-öppning i blåsan och agenesi av den ipsilaterala sädesblåsan. Fallbeskrivning. Urol Int. 2003;70:324-326.

12. Grainger RA, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.

13. Ma JF, McClenathan JH. Emphysematös cystit. J Am Coll Surg. 2001;193:574.

14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Complex colovesicular fistula: a severe complication caused by biliary stent migration. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.

15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysematös cystit: en radiografisk diagnos. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.

16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Transuretral fistulografi – en användbar teknik för att utreda återkommande odiagnostiserad pneumaturi. World J Urol. 2001;19:259-260.

17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnostik av vesiko-intestinala fistlar med hjälp av kontrastmedelsförstärkt 3-D ultraljud . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.