Två av de utmaningar som kirurger står inför när de ska maximera resultaten av torisk IOL-implantation är att mäta den verkliga astigmatismen i hornhinnan (magnitud och meridian) och att välja lämplig nivå på torisk IOL-korrektion. Det finns flera metoder för att mäta hornhinnans styrka och astigmatism, bland annat manuell keratometri, automatiserad keratometri, hornhinnetopografi (Placido imaging och rutnätsbaserad reflekterande teknik) och hornhinnetomografi (Scheimpflug imaging, optisk koherenstomografi och slit-scanning-teknik).

KERATOMETRI OCH CORNEAL TOPOGRAFI

Både de främre och bakre hornhinneytorna bidrar till hornhinnans brytningsförmåga, där den främre ytan bidrar med positiv styrka och den bakre ytan bidrar med negativ styrka. I allmänhet mäter keratometri och hornhinnetopografi endast den främre ytans krökning. De bestämmer krökningsradien genom att mäta förstoringen av enskilda fläckar som är ordnade i en eller flera ringar (automatiserad keratometri), flera koncentriska ringar (Placido imaging) eller ett rutnät av fläckar (färg-LED-punktkälletopografi) som reflekteras från den främre ytan/det främre skiktet (den första Purkinje-bilden).

I USA, när dessa apparater omvandlar krökning till effekt, minskas hornhinnans brytningsindex från 1,376 till 1,3375 för att ta hänsyn till den bakre ytans negativa effekt. I Europa och andra länder kan detta justerade refraktionsindex vara 1,3320. Ett inneboende antagande för dessa tekniker är att den bakre hornhinnans astigmatism speglar den främre hornhinnans astigmatism (dvs. att de branta och platta meridianernas lägen på hornhinnans baksida är identiska med de lägen som finns på hornhinnans framsida).

P. Dee Stephenson, MD, delar med sig av varför det är viktigt för henne att ta itu med astigmatism.

Kornealtomografi

Kornealtomografi mäter både de främre och bakre ytorna på hornhinnan. Dessa tekniker mäter höjd och omvandlar höjd till krökning för att bestämma hornhinnans totala styrka. Den totala hornhinnans styrka beräknas genom att kombinera de uppmätta bidragen från de främre och bakre ytorna, vanligtvis genom strålspårning via Snells lag med hjälp av de verkliga brytningsindexen: 1,376 för hornhinnan och 1,336 för vatten. Genom att använda separata mätningar av hornhinnans främre och bakre ytor avlägsnas antagandet att den bakre astigmatismen speglar den främre astigmatismen.

POSTERIOR ASTIGMATISM

Det har visats att medan den branta meridianen på den främre hornhinneytan övergår från vertikal till horisontell (med regeln till mot regeln ) med åldern, förblir den branta meridianen på den bakre ytan vertikalt orienterad för de flesta individer, oavsett ålder.1 Eftersom den bakre hornhinneytan har en negativ styrka, motsvarar den vertikala placeringen av den branta meridianen ytterligare ATR-astigmatism. Om mätningar av den totala korneala astigmatismen endast baseras på den främre ytan kan detta leda till en överskattning av astigmatismens storlek i WTR-ögon och en underskattning i ATR-ögon.2 Även om den preoperativa manifesta refraktionen kan inkludera en komponent av lentikulär astigmatism kan den också ge ledtrådar till bidraget från den bakre hornhinnan, särskilt om den refraktiva astigmatismen överstiger den främre astigmatismen i ATR-ögon och är mindre än den främre astigmatismen i WTR-ögon.

Men även om mätningen av bakre astigmatism med moderna hornhinnetomografer har förbättrats avsevärt kan individuella mätningar fortfarande vara föremål för betydande variationer; därför kan populationsnormer vara mer användbara. I genomsnitt motsvarar den bakre komponenten 0,30 D ytterligare ATR-astigmatism i ögon med främre ATR-astigmatism och 0,50 D i ögon med främre WTR-astigmatism. Medan den bakre komponenten i ATR-ögon förändras mycket lite när den främre astigmatismen ökar, blir den i WTR-ögon i allmänhet större när den främre astigmatismen ökar och kan i vissa fall överstiga 0,80 D.

Elevationsbaserad tomografi ger värdefull information om både hornhinnans framsida och baksida, men den måste göra det genom att analysera tvärsnittsbilder. För att urskilja små skillnader i krökning i dessa bilder krävs mycket hög upplösning, i storleksordningen mikrometer. Direkta reflektionsbaserade mätningar är i storleksordningen millimeter, vilket gör det mycket lättare att bestämma krökningen. Färg-LED-punktkälletopografi utvecklas snabbt och kan nu mäta reflektioner från den bakre hornhinnans yta (den andra Purkinje-bilden). Denna teknik kan förbättra oftalmologernas möjligheter att mäta den bakre hornhinnan och den totala astigmatismen i hornhinnan.

Oavsett vilka metoder som väljs för att mäta corneal astigmatism måste man vara noga med att bedöma mätkvaliteten och se till att astigmatismen är regelbunden. Reflekterande tekniker kan påverkas negativt av tårfilmens kvalitet och andra orsaker till ojämnheter i ytan. Därför måste kataraktpatienter noggrant undersökas för bl.a. torra ögon och epitelial basalmembran dystrofi. Direkt visualisering av de reflekterade myrarna eller rutnätsfläckarna är informativ och bör alltid vara en del av tolkningsprocessen. Automatiserade keratometrar och de flesta tomografiska system tillhandahåller index som kvantifierar kvaliteten på deras mätningar. Man bör vara noga med att granska dessa mått innan man gör slutgiltiga bestämningar av hornhinnans astigmatism.

KONKLUSION

Det är tillrådligt att använda mer än en metod, t.ex. automatiserad keratometri och hornhinnetopografi/tomografi, för att mäta hornhinnans astigmatism och för att jämka eventuella meningsskiljaktigheter mellan olika apparater. Ingen enskild anordning är ofelbar i alla situationer; därför kan en jämförelse av mätningar från flera anordningar hjälpa till att eliminera avvikande värden och förbättra den totala noggrannheten.

1. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, et al. Bidrag från bakre corneal astigmatism till total corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38(12):2080-2087.

2. Koch DD, Jenkins R, Weikert MP, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: the effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2013;39(12):1803-1809.