Sömnlöshet låter enkelt. Det är bara oförmågan att somna, eller hur? Tja, inte precis. Insomni är oförmågan att somna, sova vidare, somna om efter att ha vaknat, eller alla tre. Insomni kan störa sömnen under en kortare period eller kroniskt, och kan leda till långvarig sömnbrist.

Insomni är världens överlägset vanligaste sömnstörning (1), med potentiellt allvarliga och omfattande effekter. Särskilt kronisk sömnlöshet kan påverka den psykiska och fysiska hälsan och ha en skadlig inverkan på livskvaliteten. Här på Sleepopolis är vi dedikerade till att hjälpa dig att få en hälsosam natts sömn, en del av det är genom att hitta den bästa madrassen för dig, men en annan del är genom att utbilda dig om varför du kanske har svårt att somna från början.

Anm.: Innehållet på Sleepopolis är tänkt att vara informativt till sin natur, men det bör inte ersätta medicinsk rådgivning och övervakning från en utbildad professionell person. Om du känner att du lider av någon sömnstörning eller något medicinskt tillstånd, kontakta din vårdgivare omedelbart.

Transient Insomnia or Chronic Insomnia?

Så många som en tredjedel av alla vuxna lider av sömnlöshet någon gång i livet. Insomni är vanligare hos äldre vuxna och är särskilt vanligt förekommande hos gravida kvinnor, stressade personer och personer som lider av psykisk ohälsa.(2)

Tyvärr kan insomni tyckas vara en relativt okomplicerad sjukdom, men den är i själva verket ganska komplex. Insomni kan komma och gå under hela livet beroende på hälsa, stressnivåer och familje- och arbetsförhållanden. Insomni kan vara kortvarig och relativt hanterbar, eller kronisk och mer utmanande att behandla. Möjliga effekter av sömnlöshet är:

Mättnad,

Svagt minne

Minskad produktivitet

Depression eller irritabilitet

Svårt beslutsfattande

Låg motivation

Transient akut sömnlöshet är en period av sömnsvårigheter som varar i tre månader eller kortare. Den relativt korta varaktigheten av övergående insomni skiljer den från kronisk insomni. (3) Transient insomnia löser sig vanligen av sig själv utan behandling. Symtomen sträcker sig från en oförmåga att somna till sömnighet under dagen till tidig morgonväckning. (4) Orsakerna kan vara följande:

Jetlag

Angslan

Medicinska bieffekter

Kortvarig sjukdom

Tröst

Transient akut sömnlöshet utlöses ofta av en betydelsefull livshändelse, t.ex. en flytt, byte av arbete eller skilsmässa. (5) Fysiska förändringar kan också vara en faktor. Anpassning till högre höjd kan störa sömnen, liksom graviditet, klimakteriet och smärta efter en operation.

Chronisk insomni hänvisar till ett mer långvarigt mönster av problematisk sömn. (6) Kronisk sömnlöshet kan utvecklas från ångest av övergående sömnlöshet och bli ett ihållande problem.

Definitionen av kronisk sömnlöshet är sömnsvårigheter som varar längre än tre månader, tre eller fler nätter varje vecka. Kronisk sömnlöshet drabbar cirka tio procent av de amerikanska vuxna. (7) När insomningssymptom blir kroniska utlöses de vanligtvis av:

• En betingad negativ reaktion på försöket att sova och/eller sömnmiljön
• Huvudskador eller vissa medicinska tillstånd (8)
• Hyperarousal av det sympatiska nervsystemet, vilket leder till överdriven frisättning av stresshormoner (9)

På grund av dess varaktighet kan kronisk sömnlöshet ha betydande hälsoeffekter, t.ex. minskad vakenhet, större risk för skador, kognitiv försämring och metaboliska förändringar. Arbete och relationer kan påverkas och livskvaliteten försämras.

Trots att Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, femte upplagan inte skiljer mellan specifika orsaker till sömnlöshet kan det vara till hjälp att dela upp sjukdomen i undertyper för att förstå hur den kan upplevas av de drabbade. Utöver de stora paraplybegreppen tillfällig och kronisk sömnlöshet, vilka typer av sömnlöshet bör vi vara medvetna om?

Adjusteringssömnlöshet

Adjusteringssömnlöshet beskriver en period av sömnlöshetssymtom som är kopplade till en livshändelse. Stress, ångest eller brist på förtrogenhet är ofta bakomliggande faktorer. Termerna ”anpassningsinsomni” och ”akut insomni” används ibland omväxlande, eftersom orsakerna kan vara likartade.

Omkring 20 % av alla människor drabbas av anpassningsinsomni varje år. Symptomen försvinner vanligtvis när den drabbade lär sig att hantera den utlösande frågan, som kan vara positiv eller negativ. Vanliga orsaker är bland annat:

• Start på ett nytt jobb eller i en ny skola
• Förflyttning till ett nytt hem
• Högtidligt giftermål eller skilsmässa
• Födelse eller adoption av ett barn eller husdjur

Drog- eller substansinducerad sömnlöshet

Denna typ av sömnlöshet avser sömnsvårigheter som orsakas av läkemedels- eller rekreationsdrogbruk. Även om den vanligaste förövaren är koffein kan sömnen också påverkas negativt av alkohol, förkylningsmediciner, opioider, ADHD-behandlingar och cannabis.

Cannabis kan hjälpa vissa användare att somna, men markant öka vakenheten hos andra. (10) Studier visar att cannabis minskar den tid som tillbringas i sömnens snabba ögonrörelseskede, eller REM, då de flesta drömmar förekommer. Symtom på sömnlöshet är vanliga vid abstinens från vanemässig cannabisanvändning. Stimulantia som kokain och amfetamin kan minska REM-sömnen och sömnen med långsamma vågor och skada den cirkadiska rytmen, i vissa fall permanent.

Likt cannabis kan CBD ha en lugnande effekt på vissa användare med sömnlöshet och en stimulerande effekt på andra. Mer forskning behövs för att fastställa hur CBD påverkar sömnlöshet och om dess effekter är beroende av dosering, användarens fysiologi eller formulering.

Droger och mediciner kan leda direkt till störd sömn eller framkalla andra störningar, t.ex:

• Sömn-ätande
• Nattmordsstörning
• Parasomnior som sömnparalys och exploderande huvudets syndrom (11)
• Röstlöst bensyndrom
• REM-sömnbeteendestörning

Vissa narkotikamissbrukare påbörjar en skadlig cykel där de tar stimulerande droger för att hålla sig vaken och lugnande droger för att sova. Användare kan också drabbas av rebound- och abstinensinsomni när de slutar använda droger. Missbrukare av alkohol och opiater är särskilt mottagliga för dessa typer av sömnlöshetssymptom, som kan kvarstå i veckor.

Nikotin, både rökt och förångat, är en kraftfull vasokonstriktor och en vanlig orsak till sömnstörningar. (12) Nikotin ökar risken för sömnapné, en annan sömnstörning som kan bidra till sömnlöshet. Insomningssymptom kan också utlösas av att sluta med nikotin. Detta sker eftersom nikotin är både en stimulerande och humörmodulerande substans, vilket innebär att den kan ha en lugnande effekt på användarna. (13)

Prednison, en steroid som vanligen används för att behandla inflammation och smärta, är känt för att orsaka rastlöshet och störd sömn. Inhalerade läkemedel för astma och andra luftvägssjukdomar kan också bidra till sömnlöshet.

Alkohol är en av de vanligaste orsakerna till mellanliggande sömnlöshet, vilket innebär att man vaknar under natten och inte kan somna om. När alkoholens deprimerande effekter avtar flera timmar efter att man gått till sängs kan användarna vakna upp och ha svårt att somna om igen. (14)

Komorbid insomni

Komorbid insomni uppträder tillsammans med en annan sjukdom eller störning. De vanligaste tillstånden som utlöser komorbida insomningssymptom är psykiatriska problem som ångest, depression och bipolär sjukdom. Komorbid sömnlöshet kan också uppstå till följd av tillstånd som orsakar kronisk smärta, t.ex:

• Artrit
• Cancer
• Skador från skottskador
• Skador från skottskador
• Migrän
• Fibromyalgi och andra autoimmuna sjukdomar

Neurologiska störningar, som till exempel demens, kan störa den cirkadiska rytmen och orsaka sömnproblem. Smärtan och illamåendet vid migrän kan också orsaka otillräcklig sömn. (15) Personer med Tourettes syndrom eller andra rörelsestörningar kan uppleva tics under alla stadier av sömnen och få sömnlöshetssymptom som en följd av detta. (16)

Sömnlöshetssymptom kan bli ett problem i livets slutskede på grund av faktorer som smärta, mediciner, en bullrig sjukhusmiljö, depression eller ångest. Vanliga terminala sjukdomar som cancer och njursjukdom i slutskedet kan kräva behandlingar som förhindrar uppfriskande eller ostörd sömn. (17)

Sömnlöshet vid start, mitt i natten och sen sömnlöshet beskriver den tid på natten då sömnlöshetssymptomen uppstår. Personer som lider av sömnlöshet kan uppleva ett, två eller alla tre stadier, oavsett vad som utlöser deras symtom.

Insomniestart

Insomniestart beskriver svårigheter att somna i början av natten, eller tidpunkten för ”sömnstart”. Denna typ av sömnlöshet kännetecknas av en fördröjning av sömnen som varar mer än trettio minuter.

Causer till begynnande sömnlöshet kan vara stress, konsumtion av alkohol eller koffein, dålig sömnhygien, t.ex. användning av elektronik före sänggåendet, och sjukdom. Störningen är särskilt förknippad med ångest och stress. Den kan vara tillfällig, akut eller kronisk och förekomma ensam eller tillsammans med mellan- och/eller sen insomni.

Mellaninsomni

Mellaninsomni, även känd som underhållsinsomni, hänvisar till svårigheter att hålla sig i sömn. De drabbade vaknar en eller flera gånger under natten och har svårt att somna om igen. Medelinsomni är ofta förknippad med alkoholbruk, sjukdomar som orsakar kronisk smärta och spädbarn som vaknar för matning mitt i natten.

En vanlig orsak till medelinsomni är klimakteriet. (18) Eftersom östrogen underlättar funktionen av viktiga neurotransmittorer som är involverade i sömnen, kan sjunkande nivåer av detta hormon störa den cirkadiska rytmen. Värmeböljor kan störa sömnen, medan livsövergångar och karriärtryck också kan bidra till sömnlöshet. Perimenopausen, som inträffar under åren före menopausen, kan utlösa sömnsvårigheter på grund av förändrade nivåer av östrogen och progesteron.

Medelsvår sömnlöshet kan förekomma i samband med andra sömnstörningar såsom restless leg syndrome eller sömnapné. Dessa störningar stör ofta sömnen upprepade gånger, i vissa fall upp till nittio gånger varje natt. REM-sömnbeteendestörning, där den normala muskelförlamningen i REM-sömnen saknas, kan orsaka frekventa uppvaknanden på grund av fysiskt utförande av drömmar.

Sena sömnlöshet

Om du någonsin har vaknat för tidigt och haft svårt att somna om kan du ha drabbats av sen sömnlöshet. Sen sömnlöshet, även kallad sömnförskjutning eller terminal sömnlöshet, tenderar att inträffa mellan 3 och 5 på morgonen, när det känns för tidigt att gå upp men för sent att somna om. (19)

För att få diagnosen sen insomni krävs att man vaknar trettio minuter tidigare eller mer minst tre dagar i veckan. Denna typ av sömnlöshet är ett vanligt symtom på klinisk depression. Andra bidragande faktorer är t.ex:

• Lågt blodsocker eller hunger
• Förändringar i rumstemperatur
• Allergier
• Emotionell stress
• Ljud eller ljus

Konditionerad, eller psykofysiologisk sömnlöshet

Denna typ av sömnstörning uppstår när sömnlöshet blir en betingad reaktion på att gå till sängs. Denna reaktion är vanligtvis den underliggande mekanismen bakom kronisk sömnlöshet. De drabbade upplever ofta en händelse som orsakar insomningssymptom, men när den utlösande faktorn avlägsnas kvarstår sömnlösheten.

Konditionerad sömnlöshet är vanligare hos kvinnor och kan förekomma i samband med hälsorädsla. Normala förberedelser inför sömnen, som att duscha och släcka lampor, kan framkalla en betingad reaktion av rädsla eller ångest, som förvärras av frisättning av stresshormoner. Sömnbrist kan bli en vana, tillsammans med rädslan för att inte kunna sova. Cykeln kan fortsätta i månader eller år om den inte diagnostiseras och behandlas.

Nyare forskning om betingad sömnlöshet avslöjar tecken på hyperarousal i nervsystemet. Hyperarousal kan representera en överdriven stressreaktion som fortsätter under sömnen, vilket resulterar i förhöjt blodtryck och ökad känslomässig reaktivitet. En överdriven stressreaktion kan vara resultatet av betingad sömnlöshet eller orsaken till den. Hyperarousal, stress och sömnlöshet kan bli en ond cirkel som förvärrar både ångest och sömnsvårigheter. (20)

Behavioral Insomnia Of Childhood

Beteendebaserad sömnlöshet börjar när ett barn inte får en strikt eller specifik sänggång. Barn som lider av denna sömnstörning är vanligtvis under fem år gamla. Utan regelbundna sömnvanor eller rutiner kämpar de för att somna eller sova vidare. Att behöva sova med en förälder kan vara en annan vanlig utlösande faktor. Om de tillåts fortsätta kan symtomen bestå in i vuxen ålder och påverka sömnvanorna på lång sikt.

De flesta barn mellan tre och fem år behöver ungefär tolv timmars sömn, plus tupplurar. Barn med denna form av sömnlöshet kan få mycket mindre, vilket leder till andra symtom på sömnlöshet, till exempel sömnighet under dagen, hyperaktivitet och aggressivitet.

Obehandlad beteendemässig sömnlöshet kan orsaka problem bortom sömnen, bland annat försämrade prestationer i skolan och humörsvängningar. Inkonsekventa läggtider kan förvärra problemet med beteendemässig sömnlöshet genom att störa barnets dygnsrytm. Så många som 25 % av barnen drabbas av beteendemässig sömnlöshet under sina första fem levnadsår. (21)

Bearbetningsrelaterad sömnlöshet hos barn delas in i två typer: gränsdragningsassociation och sömn-onsetassociation. Båda typerna innebär ångest kring tanken på att sova. De liknar betingad insomni, men förekommer hos barn.

Limitsättande insomni innebär att barnet trotsar specifika sovtider eller sovrutiner. Barn kan fördröja sänggåendet genom att använda sådana metoder som att gråta, be om att få gå på toaletten eller begära mat eller vatten. (22) Den sömnbaserade formen av denna sjukdom innebär en negativ förbindelse med sänggåendet. Den negativa associationen kan börja när en trevlig aktivitet, t.ex. att spela spel eller titta på tv, stoppas eftersom barnet måste sova. Barnet kan också ha vant sig vid vaggande, sagostunder eller att sova med en förälder, och är ovilligt att somna om dessa rutiner förändras.

Sömnstörning kan vara mer än en fråga om sömnrelaterad ångest. Denna typ av sömnlöshet hos barn är ibland förknippad med vanliga beteendeproblem som uppmärksamhetsunderskott/hyperaktivitetsstörning.

Idiopatisk sömnlöshet

Idiopatisk sömnlöshet beskriver sömnlöshet utan uppenbar orsak, till exempel ett medicinskt eller psykologiskt tillstånd. Ny forskning har dock visat att sjukdomen sannolikt har en orsak: hyperarousal i det centrala nervsystemet. Detta kan vara ett dysreglerat svar på stress från kroppen, som kan förbli hypervaktiv vid sänggåendet, vilket gör det svårt att sova. Ämnesomsättning, hjärtfrekvens och kroppstemperatur kan också stiga, vilket bidrar till otillräcklig sömn. (23)

I vissa individer kan stress aktivera emotionella regleringscentra som är involverade i sömnen, till exempel amygdala. Sömnstudier har visat sömnlöshet av alla slag hos personer med hyperarmerade centrala nervsystem. Dessa fortsatta reaktioner på stress, även under sömnen, kan vara orsaken till fall av insomni som tidigare betraktades som idiopatiska eller ”utan känd orsak”

Paradoxisk insomni

Paradoxisk insomni (eller pseudo-insomni) är en form av insomni där ia person sover aktivt, men det känns som om de inte gör det. De drabbade överskattar hur lång tid det tar att somna eller hur mycket tid de är vakna. Personer som klagar över störningen tenderar också att underskatta den tid de sover.

Sömnstudier av personer som lider av paradoxal insomnia avslöjar normala sömn/vakenmönster, med normal insomningsstart och effektivitet i sömnen. Även om personer med denna störning känner att de får väldigt lite sömn eller tillbringar timmar med att ligga vakna, upplever de egentligen inte sömnlöshet.

Oförvånansvärt nog är de fysiska effekterna av paradoxal sömnlöshet inte lika allvarliga som de är vid andra typer av sömnlöshet. De psykologiska effekterna kan vara djupgående och resultera i ångest, upprepade läkarbesök och flera omgångar av sömntester. (24)

Sömnhygienisk insomni

Detta avser insomni som orsakas av dålig sömnhygien. Det kan avse improduktiva sömnvanor, till exempel att använda elektronik precis innan man försöker sova, dricka kaffe eller alkohol på kvällen eller ha en dålig rutin vid sänggåendet. Sömnhygienisk insomni är en av de vanligaste formerna av insomni och en av de mest behandlingsbara.

Sömnhygienisk insomni kan vara resultatet av en eller flera dåliga sömnvanor. En inkonsekvent sänggång kan vara tillräckligt för att störa den cirkadiska rytmen och orsaka sömnsvårigheter. Ett nytt husdjur eller barn kan avbryta eller fördröja sömnen, liksom externt buller och starkt ljus.

Sömnhygienisk insomni har blivit vanligare i och med den ökande användningen av elektronik på natten. Starkt ljus under kvällen kan öka risken för att drabbas av sömnlöshet, även om andra aspekter av sömnhygien följs. (25)

Behandling av sömnlöshet

Behandling av sömnlöshet kan delas in i tre stora kategorier: sömnhygien, terapi och medicinering. En läkare kan föreslå en eller flera former av behandling, beroende på orsaken till störningen, patientens ålder eller underliggande medicinska tillstånd.

Kognitiv beteendeterapi, eller KBT-I

En av de mest effektiva behandlingarna av kronisk sömnlöshet är att minska antalet timmar som tillbringas i sängen. Denna typ av behandling ingår i protokollet för kognitiv beteendeterapi vid kronisk sömnlöshet, som omfattar:

1. Sömnbegränsning. Sömnrestriktion kräver att man begränsar tiden som tillbringas i sängen till det antal timmar som vanligtvis tillbringas i sömnen. Om du till exempel vanligtvis tillbringar åtta timmar i sängen men ligger vaken i två timmar kan sömnrestriktionsterapi kräva att du går till sängs vid midnatt och går upp vid sex på morgonen. Att gå till sängs senare rekommenderas under behandlingen, snarare än att gå upp tidigare än din normala tid.

Och även om det kan tyckas som om det skulle förvärra sömnlöshet, ökar sömnrestriktionsbehandling sömnens effektivitet och minskar uppvaknandet under natten. När en person som genomgår träning sover bra i sex timmar kan 15-minutersblock läggas till tiden i sängen och ökas gradvis tills personen känner sig helt utvilad under dagen.

2. Avslappningsträning. Avslappningsträning använder meditationstekniker, guidade bilder och andningsövningar för att förbereda kroppen för sömn. Biofeedback hjälper patienterna att lära sig att kontrollera kroppens normalt ofrivilliga kroppsliga processer, t.ex. hjärtfrekvens, blodtryck och muskelspänning. Denna kombination av metoder hjälper till att slappna av i kroppen, lugna sinnet och göra det lättare att somna.

3. Kognitiv omstrukturering. Denna aspekt av protokollet innebär att man utmanar negativa föreställningar om sömn och ersätter rädda associationer med positivt tänkande. Oro kan begränsas till en viss tid på dagen för att göra sänggåendet mer avkopplande. Personer som lider av sömnlöshet lär sig att hantera stress och kontrollera den överaktiva tankeprocess som bidrar till sömnsvårigheter.

4. Träning i stimuluskontroll. Stimuluskontroll hjälper kroniska sömnlösa att minska negativa associationer till sömn och sänggående. (26) Träningsmomentet omfattar bl.a. följande:

• Lägga sig i sängen endast när man är sömnig
• Använda sängen endast för sömn och sex
• Stiga upp efter 20 minuter om man inte kan somna, återgå till sängen när man är sömnig och upprepa detta vid behov
• Stiga upp vid samma tid varje morgon
• Förhindra tupplurar

Detta protokoll kan träna hjärnan att associera en viss tid och miljö med sömn och bryta den psykologiska onditionering som orsakar störd sömn.

En annan typ av terapi kallas paradoxal intention, en behandling som innebär att man ligger passivt vaken samtidigt som man inte oroar sig för eller försöker sova. Detta kan bidra till att minska betingade reaktioner inför sänggåendet, såsom ångest och rastlöshet.

En specialist i beteendemedicinsk sömnmedicin kan vara till hjälp för barn med beteendemässig sömnlöshet. För paradoxal sömnlöshet kan terapi och trygghet hjälpa de drabbade att uppnå en mer vilsam sömn. (27)

Sömnhygien

Sömnhygien avser vanor och rutiner kring dina sömnvanor. (28) God sömnhygien kan vara ett av de enklaste och mest effektiva medlen mot milda insomningssymptom. Viktiga delar av god sömnhygien är bland annat följande:

• Håller ett regelbundet sömn-vågen schema
• Begränsar tupplurar
• Utövar regelbundet för att förbättra sömnkvaliteten
• Reducerar exponering av blått ljus från elektronik före sänggåendet
• Säkerställer att sovrummet är svalt, mörkt, och tyst
• Undervika alkohol, koffein eller tunga måltider före sängen

En hälsosam förändring av sömnvanorna kan återställa kroppens biologiska klocka, träna hjärnan att associera en viss miljö med sömn och eliminera störningar som orsakar fragmenterad sömn.

Medicinering

Medicinering kan vara en effektiv behandling av sömnlöshet om den används under en kortare tid under läkarens överinseende. De flesta läkare rekommenderar inte långvarig användning av sömnmediciner, som kan orsaka tolerans med tiden.

Vissa sömnmediciner har potential för missbruk eller biverkningar, såsom sömnighet dagtid, minnesförlust, yrsel, huvudvärk eller konstiga beteenden som att äta medan man sover.

Det finns flera klasser av läkemedel som behandlar sömnlöshet, bland annat:

• Antidepressiva medel
• Hypnotika och sedativa medel (29):
• Antihistaminer
• Naturliga behandlingar och naturläkemedel

Försäkringstäckningen av läkemedel kan variera beroende på typ av läkemedel och försäkringsgivare, och kan vara begränsad till ett visst antal tabletter per vecka eller månad. Användning av sömnmedel kräver vanligtvis att man kan få en hel natts sömn, samt att man undviker alkohol, bilkörning och användning av maskiner. Sömnmediciner behandlar inte de underliggande orsakerna till sömnlöshet, som kan kvarstå efter att medicinerna avslutats.

Sista ordet från Sleepopolis

Sömnlöshet är en komplex sömnstörning med otaliga orsaker och symtom. Det är också en av de mest behandlingsbara sömnstörningarna och en av de mest mottagliga för protokollet för kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet. De flesta av oss kommer att uppleva minst en form av sömnlöshet under vår livstid, men med rätt behandling och förståelse för störningen behöver sömnlöshet inte hålla oss vakna på natten. Se också till att kolla in några av våra roundups om du är på jakt efter en ny madrass:

Bästa madrass för sidosovare

Bästa madrass med minnesskum

Bästa hybridmadrass

1. Evelyn Mai, MD. Sömnlöshet: Prevalence, Impact, Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation, Sleep Medicine Clinician, October 16, 2008
2. Jodi A. Mindell, Sleep Patterns and Sleep Disturbances Across Pregnancy, Sleep Medicine, April 2015
3. Yang, C M, et al. Transient Insomnia versus Chronic Insomnia: a Comparison Study of Sleep-Related Psychological/Behavioral Characteristics. Current Neurology and Neuroscience Reports, U.S. National Library of Medicine, oktober 2013
4. Jason G. Ellis, Acute insomnia: Current conceptualizations and future directions, Sleep Medicine Reviews, 13 februari 2011
5. Sinha, Smit. Traumainducerad sömnlöshet: En ny modell för trauma- och sömnforskning. NeuroImage, Academic Press, 4 feb. 2015
6. Saddichha S.Diagnosis and treatment of chronic insomnia, Annals of Indian Academy Neurol. 2010 Apr.13
7. Karl Doghramji, MD, The Epidemiology and Diagnosis of Insomnia. AJMC, April 15, 2006
8. David Katz, MD, Clinical Correlates of Insomnia in Patients With Chronic Illness. JAMA and the Specialty Journals of the American Medical Association, 25 maj 1998
9. Alexandros N. Vgontzas, Chronic Insomnia and Activity of the Stress System: A Preliminary Study. Journal of Psychosomatic Research, juli 1998
10. Anthony N. Nicholson, Effect of Delta-9-tetrahydrocannabinol and Cannabidiol on Nocturnal Sleep and Early-morning Behavior in Young Adults, Journal of Clinical Psychopharmacology, 2004
11. John A. Fleetham, Parasomnias, CMAJ, May 13, 2014
12. Wetter DW and Young TB. Sambandet mellan cigarettrökning och sömnstörningar. National Center for Biotechnology Information, May 23, 1994
13. Jean-G Gehricke, Nicotine-induced Brain Metabolism Associated with Anger Provocation. Behavioral and Brain Functions, 24 april 2009
14. Timothy Roehrs, Sleep, Sleepiness, and Alcohol Use. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
15. Jennifer Molano, MD, Approach to insomnia in patients with dementia, Neurology Clinical Practice, Feb, 4, 2014
16. S. Cohrs, Minskad sömnkvalitet och ökade sömnrelaterade rörelser hos patienter med Tourettes syndrom. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1 feb. 2001
17. M H Khemlani MD., Insomnia in Palliative care, Palliative Medicine Grand Round, Oct. 2008
18. Philip S. Eichling, Menopause Related Sleep Disorders, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2005
19. Lavinia Fiorentino, Awake at 4 A.m.: Treatment of Insomnia With Early Morning Awakenings Among Older Adults. Journal of Clinical Psychology, november 2010
20. Bastien CH, St-Jean G, Morin CM, Turcotte I, Carrier J., Chronic Psychophysiological Insomnia: Hyperarousal And/or Inhibition Deficits? En ERP-undersökning. Sleep, June 1, 2008
21. Lisa J. Meltzer, Clinical Management of Behavioral Insomnia of Childhood: Behandling av sömnproblem och nattliga uppvaknanden hos små barn. Behavioral Sleep Medicine, 24 juni 2010
22. Jennifer Vriend, Clinical management of behavioral insomnia of childhood, Psychology Research and Behavior Management, 24 juni 2011
23. DA Kalmbach, Hyperarousal and Sleep Reactivity in Insomnia: Current Insights, Dove Press, April 10, 2018
24. Liao J, Zhu S, Li X., Anxiety and Depression in Paradoxical Insomnia: a Case-control Study, Neuropsychiatric Disease and Treatment, Jan. 8, 2018
25. Akacem LD, Wright KP Jr, LeBourgeois MK., Sensitivity of the Circadian System to Evening Bright Light in Preschool-age Children, Physiological Reports, mars 2018
26. J. Harris, A Randomized Controlled Trial of Intensive Sleep Retraining (ISR): A Brief Conditioning Treatment for Chronic Insomnia, Sleep, January 1, 2012
27. James D. Geyer, Sleep Education for Paradoxical Insomnia, Behavioral Sleep Medicine, Sept. 30, 2011
28. James K. Wyatt, Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia, Sleep Medicine Reviews, June 2003
29. Janette D. Lie, Pharmacological Treatment of Insomnia, Pharmacy & Therapeutics, November, 2015