Abstract

Urină albă tulbure „albinuria” este definită ca o decolorare a urinei descrisă ca fiind lăptoasă sau tulbure. Una dintre cele mai frecvente cauze de urină albă tulbure este chiluria care complică filarioza (tabelul 1). Cauzele existente ale albinuriei sunt neparazitare și rare. Printre etiologiile lor se numără excreția excesivă de sedimente minerale, cum ar fi calciuria și fosfaturia, piuria masivă și infecțiile fungice și, rareori, malformațiile congenitale ale vaselor limfatice. Este posibilă, de asemenea, malingeria, la pacienții care adaugă lapte în urină. Am observat un caz de albinurie în care bilanțul diagnosticului a dus la diagnosticarea unei cauze excepționale de chilurie la un pacient care trăiește într-o regiune din Columbia unde filarioza nu este endemică.

Cazul

Un bărbat columbian în vârstă de 40 de ani care trăiește în centrul Columbiei, Bogota, a fost trimis la spitalul local pentru o urină albă turbidă care apăruse cu 2 luni înainte. Pacientul lucra ca funcționar de birou. El nu locuise niciodată în afara orașului Bogota. Culoarea albicioasă a urinei a fost descrisă ca fiind „purulentă” sau „lăptoasă”. Fenomenul era intermitent: pacientul ar fi eliminat urină decolorată timp de 4 sau 5 zile, fără să se plângă de febră, arsură sau urgență. Ulterior, urina era limpede sau roz. Anamneza sa medicală anterioară nu a evidențiat niciun semn și simptom relevant. Cu toate acestea, a pierdut 25 kg în ultimele 6 luni. Acest bărbat neliniștit a solicitat asistență medicală în diverse unități și, în ciuda faptului că nu a fost găsită nicio infecție a tractului urinar prin citologie și culturi urinare, a fost tratat în mod repetat cu antibiotice urinare care nu au produs niciun efect asupra albinuriei sale. Constatările la examenul fizic nu au fost remarcabile, cu excepția unui IMC de 30 kg/m2. Pacientul nu era edematos.

La prima vizită la unitatea noastră de nefrologie, pacientul își tot descria urina ca fiind „lăptoasă”. Am verificat dacă descrierea sa era adecvată prin colectarea urinei în diferite ocazii. Da, urina era fie albă, fie roz. Pacientul a negat cu indignare că ar fi adăugat ceva în urina sa. De fapt, analiza urinei a relevat o proteinurie masivă de 5 g/l, microhematurie (15-20 de globule roșii pe ml) și leucociturie (10-15 leucocite/ml). Culturile bacteriologice, fungice și micobacteriene au fost negative. Nu a existat hipercalciurie sau hiperfosfaturie. O examinare mai atentă a citologiei urinare a arătat că populația de celule albe era formată din limfocite abundente.

Investigațiile ulterioare au evidențiat o funcție renală normală, cu un clearance al creatininei de ordinul a 105 ml/min. Proteinuria era abundentă (6,7 g/24 h), dar concentrația serică de albumină era normală (43 g/l), la fel ca și lipidele sale serice (colesterol total: 4,9 mmol/l, trigliceride 1,9 mmol/l). Nu exista edem, nici hipoalbuminemie, nici hiperlipidemie, iar postul a coincis cu o limpezire a urinei, deci nu putea fi vorba de un sindrom nefrotic. Deci, care a fost sursa proteinuriei?

Restul analizelor de laborator au fost de asemenea necontributive: leucocite 5700/mm3, (neutrofile 64%, limfocite 23%), hemoglobină 16,5 g/dl, hematocrit 48,2%, trombocite 285.000/mm3. Eozinofilia nu a fost detectată. Testele pentru hepatita B și C, HIV și VDRL au fost toate negative. Nivelurile IgE au fost normale. Testele serologice specifice pentru depistarea paraziților au fost negative. Examinarea ecografică abdominală a fost normală.

O cistoscopie care a găsit urină albă în vezica urinară (excluzând astfel malingeringul) nu a relevat leziuni tumorale sau infecțioase. Aceste investigații au fost efectuate în timpul mai multor spitalizări. Pacientul a observat că dieta din spital pe care o găsea săracă a coincis și cu o limpezire a urinei. Această observație ne-a determinat să cerem departamentului de nutriție să îi ofere mese grase. Cu o dietă bogată în lipide, urina a devenit albă și coagulată. Cu o dietă fără grăsimi, urina s-a dovedit a fi limpede (figurile 1 și 2). S-a constatat că urina lăptoasă a fost demulsificată cu cloroform, iar colorantul Sudan a făcut-o să devină roșie.

Chilurie a fost, dar care a fost sursa limfei? O nouă cistoscopie a fost făcută cu administrarea anterioară a unei diete bogate în grăsimi și a relevat un orificiu punctiform în peretele posterior al vezicii urinare cu o scurgere de lichid alb (figura 3). Iodopovidona a închis fistula și pacientul a fost externat cu instrucțiuni de a evita alimentele grase. Diagnosticul final a fost cel de fistulă limfatică idiopatică.

Discuție

Albinuria este definită ca urină albă în raport cu orice substanță străină. Diagnosticul său diferențial include fosfații, calciul și urații care, în exces, dau urinei un aspect turbid, alb sau tulbure, deși cantitățile acestor minerale sunt rareori suficient de mari pentru a produce albinurie. pH-ul urinei joacă un rol în provocarea unei colorații tulburi a urinei: Claude Bernard, în teza sa de doctorat prezentată la Paris în 1843, a explicat că iepurii, o specie care se hrănește cu vegetale, excretă urină turbidă alcalină care devine limpede prin adăugarea de acid în ea. Analiza de urină și examenul sedimentului pot oferi piesele lipsă pentru diagnostic. Când ne gândim la depozitele de cristale minerale, unele indicii sunt date de pH-ul urinei: fosfaturia este legată de urina alcalină, iar analiza sedimentelor arată cristale identificabile . La centrifugarea chiluriei, aceasta rămâne albă, ceea ce permite diferențierea ei de depozitele minerale. Alte substanțe care pot induce albinuria sunt puroiul în infecțiile severe ale tractului urinar sau materialul cazeos în tuberculoza (TB) urinară.

După ce astfel de cauze au fost excluse, diagnosticul de chilurie este probabil adecvat, dar acesta nu are de ce să fie în regiunile non-endemice de infecție cu filarioză, ceea ce a fost cazul pacientei noastre care trăiește în centrul Columbiei.

Chiluria implică o comunicare anormală între limfatice și tractul urinar, mediată de orice obstrucție a drenajului limfatic intestinal care are ca rezultat dilatarea vaselor limfatice și ruperea lor în tractul urinar . Cea mai răspândită cauză a chiluriei este filarioza Wuchereria bancrofti. Această boală parazitară este frecventă în zonele geografice situate între latitudinile 40° Nord și 30° Sud. Aproximativ 10% din populația din aceste țări suferă de filarioză, iar o zecime dintre pacienții afectați prezintă albinurie cauzată de fistule urinar-linfatice . Cu toate acestea, chiluria poate fi legată de alte boli rare neparazitare, cum ar fi infecțiile fungice, anomaliile congenitale ale vaselor limfatice, malignitatea, traumatismele și sarcina .

Emisia albă de urină alternează cu macrohematuria și este uneori însoțită de colici renale produse de cheaguri de chil . Analiza prin perfuzie arată proteinurie și hematurie variabilă și leucociturie sterilă persistentă. Proteinuria se explică prin concentrația mare de albumină și fibrinogen în chyle (30-60 g/l) , iar leucocituria este formată din limfocite . O masă bogată în lipide este urmată rapid de albinurie, în timp ce o dietă fără grăsimi permite ca urina să devină limpede.

Cazul nostru mic are o valoare didactică. În primul rând, el arată că chiluria poate apărea în orice parte a lumii și că cititorii europeni pot întâlni un caz de albinurie la un pacient care nu a trăit niciodată într-o regiune endemică parazitară în care infecția cu W. bancrofti este frecventă. În al doilea rând, diagnosticarea chiluriei poate fi realizată pur și simplu prin manevre dietetice, alternând o dietă bogată în lipide urmată de o dietă fără grăsimi. Acest lucru este mai simplu și mai ieftin decât efectuarea unei limfografii sau a unei limfoscintigrafii. Cu toate acestea, albinuria și chiluria pot fi cauzate de etiologii congenitale sau dobândite ale fistulelor limfatice. Atunci când norocul surâde, așa cum a fost în cazul nostru, urologul poate observa urina albă care curge dintr-un orificiu punctiform și poate trata albinuria prin scleroterapie sau injectare de povidonă în fistulă. Cu toate acestea, trebuie urmărit un regim alimentar sărac în grăsimi: fistula s-ar putea redeschide și, în plus, un pacient al cărui IMC este de 30 nu poate decât să beneficieze de el.

Pacientul a rămas bine în timpul unei perioade de urmărire de 12 luni. Când a fost văzut ultima dată, reușise să piardă 12 kg de greutate. Nu a existat niciun nou episod de urină albă.

Declarație privind conflictul de interese. Niciunul declarat.