Vol. 12 -Nr. 5-6 – Pagina 21
Raport de caz clinic

Un caz de pneumaturie

De Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C

Pneumaturia este trecerea gazului sau a aerului prin uretră în timpul sau după urinare, iar cistita emfizematoasă este starea de a avea aer în vezica urinară, ambele reprezentând un simptom rar în asistența medicală primară. În cazul în care este prezentă piuria, disuria, frecvența urinară sau ambele pot însoți pneumaturia.

Workup-ul include o anamneză amănunțită, examinare fizică, teste de laborator și trimitere la un specialist, după caz. Diagnosticul diferențial începe cu fistula colovesicală. O istorie a bolii diverticulare sau a bolii Crohn este deosebit de semnificativă. Tratamentul se bazează pe etiologie.

Prezentare de caz

Domnul D este un bărbat alb în vârstă de 57 de ani care s-a prezentat la furnizorul său de asistență medicală primară cu o plângere de frecvență urinară și disurie de aproximativ patru săptămâni. El s-a plâns, de asemenea, de alte simptome de obstrucție a vezicii urinare, cum ar fi ezitarea, scăderea forței jetului urinar și nocturia. El a negat orice secreție uretrală, febră, greață, constipație, diaree, melenă sau hematochezie. A negat orice episoade anterioare de simptome similare. Domnul D este heterosexual, este căsătorit de mulți ani și a negat orice schimbare în ceea ce privește partenerii sau obiceiurile sexuale, inclusiv relațiile sexuale anale. Starea sa de sănătate a fost în rest excelentă.

Revizuirea sistemelor a fost neremarcabilă, cu excepția unei dureri abdominale în cadranul inferior stâng cu aproximativ un an înainte de această vizită. La acel moment, a fost supus unei colonoscopii și a fost diagnosticat cu diverticuloză. Simptomele sale abdominale fuseseră liniștite în ultimele opt până la 10 luni înainte de această vizită. Singura sa intervenție chirurgicală fusese la un braț rănit cu câțiva ani în urmă. Domnul D a negat alergiile medicale și nu lua niciun medicament. Este fumător, cu un pachet pe zi și un istoric de 40 de pachete pe zi. Antecedentele sale familiale includ diabet de tip 2 și cancer (cu localizare necunoscută) la mama sa.

Examinare fizică

La examinare, domnul D avea următoarele semne vitale și măsurători: greutate 210 pounds, înălțime 72 inches, tensiune arterială 108/66 mm Hg, puls 60 bătăi pe minut și regulat, respirații 16 pe minut și temperatură 98,2 grade. Examenele HEENT, cardiace, pulmonare, ale extremităților și neurologice au fost normale. Nu era prezentă nicio sensibilitate la nivelul flancului sau al unghiului costovertebral. Abdomenul era moale, fără sensibilitate și fără mase sau organomegalie; sunetele intestinale erau active.

Examenul genito-urinar a evidențiat un falus necircumcis fără leziuni și cu un prepuț retractabil. Testiculele erau de dimensiuni, formă și consistență normale bilateral. Nu a fost detectată nicio hernie inghinală. Examenul rectal digital a evidențiat o prostată ușor sensibilă și cu un nivel minim de mlaștină. Scaunul a fost negativ pentru sânge ocult.

Urinaliza obținută înainte de examinare a relevat mai mult de 100 de globule albe și 10 până la 20 de globule roșii pe câmp de mare putere. Au fost observate cantități moderate de bacterii, precum și rare cristale de acid uric. Culoarea era galbenă și tulbure. Testele Clinitek au arătat că urina a fost negativă pentru glucoză, bilă și cetone. Gravitatea specifică a fost de 1,025, iar pH-ul a fost de 5,5. Era prezentă o cantitate mică de hemoglobină și proteine. Testul pentru nitriți a fost negativ, dar leucocitele erau mari. Această probă de urină a fost trimisă pentru cultură și sensibilitate.

Diagnostic și tratament

Diagnosticul de lucru pentru domnul D a fost infecția tractului urinar (ITU) cu prostatită. Conform solicitării pacientului pentru o formulă generică, i s-a prescris trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) de două ori pe zi, de două ori pe zi, timp de 21 de zile, pentru tratarea prostatitei. A fost programat pentru un examen de control și un test de urină peste 21 de zile. Testul de cultură și sensibilitate a urinei a revenit 48 de ore mai târziu, arătând un număr mai mare de 100.000 de unități formatoare de colonii pe ml de Escherichia coli sensibile la TMP-SMX.

Vizită de monitorizare

Domnul D a revenit trei săptămâni mai târziu pentru vizita de monitorizare. Simptomele sale se amelioraseră doar marginal. A fost efectuată o nouă analiză de urină și, în ciuda a ceea ce părea a fi terapia antibiotică corectă, el a continuat să prezinte leucocite mari la testul dipstick din cabinet. Această probă a fost trimisă pentru cultură și sensibilitate.

În timpul porțiunii de anamneză a controlului, domnul D a fost întrebat dacă apăruseră simptome noi sau dacă poate fuseseră trecute cu vederea. La această vizită, el a recunoscut că a avut o senzație de aer în jetul de urină timp de cel puțin două săptămâni și poate chiar înainte de prezentarea sa inițială. Odată cu această dezvăluire, diagnosticul diferențial s-a lărgit.

Examinarea la această vizită a rămas neschimbată. Examenul rectal digital a fost amânat. Pacientul a fost tratat cu ciprofloxacină 500 mg de două ori pe zi, ghidat de sensibilitatea anterioară. A fost coordonat un consult cu un grup local de urologie, iar pacientul a fost consultat în săptămâna următoare. A doua cultură și sensibilitate a arătat din nou E. coli, dar de data aceasta a fost rezistentă la TMP-SMX.

Datorită evoluției evenimentelor, urologul a suspectat o fistulă colovesicală secundară bolii diverticulare a pacientului. El a comandat o tomografie computerizată abdominală cu contrast oral și intravenos, care a demonstrat diverticuloza, dar nu o fistulă clară. La scurt timp după aceea, urologul a efectuat o cistoscopie, care a evidențiat o zonă în concordanță cu o fistulă.

Domnul D a fost apoi trimis la un chirurg generalist pentru evaluarea colonului. Chirurgul a efectuat o colonoscopie, care a demonstrat dovezi de boală diverticulară sigmoidală cu o zonă de colită – locul suspectat de fistulă. Au fost îndepărtați, de asemenea, doi polipi benigni. Pe tot parcursul desfășurării bilanțului urologic și chirurgical, pacientul a fost menținut sub tratament antibiotic supresiv.

>Tratament definitoriu

Aproximativ șase săptămâni după ce dl. D la a doua vizită la cabinetul său de îngrijire primară, chirurgul generalist și urologul au efectuat o colectomie sigmoidală cu anastomoză de la un capăt la altul, o apendicectomie incidentală și o reparare a vezicii urinare pe domnul D. Raportul de patologie a arătat diverticulită acută cu formare de abces. Nu a fost identificat niciun tract fistular discret. Pacientul a tolerat bine intervenția, iar la controlul efectuat câteva săptămâni mai târziu, se simțea bine și nu mai avea simptome.

Etiologii posibile

Atunci, prezentarea inițială a pneumaturiei și a cistitei emfizematoase la bărbați poate mima prostatita, în special dacă este prezentă febra. Există mai multe etiologii posibile pentru acest simptom, printre care se numără în primul rând formarea unei fistule de la colon la vezica urinară (fistula enterovezicală sau colovezicală).1

Una dintre bolile inflamatorii intestinale, boala Crohn, se află adesea la originea pneumaturiei. Formarea de fistule este frecventă în boala Crohn, cu până la 35% dintre pacienți implicați. Până la 8% dintre pacienții cu Crohn dezvoltă fistule în vezica urinară. Aceasta este o constatare mai frecventă la bărbați decât la femei.2 La femei, este frecvent ca pneumaturia să nu fie detectată.3

Pacienții se prezintă adesea cu o ITU cu cultură pozitivă. Agenții patogeni cei mai frecvenți sunt E. coli, Proteus și Providencia. Cea mai frecventă localizare a fistulelor în boala Crohn este cupola vezicală dreaptă, deoarece este anatomic adiacentă ileonului terminal frecvent implicat.4 Un studiu evidențiază pneumaturia ca fiind simptomul predominant (88%) la pacienții cu fistulă colovesicală.5

Diverticuloza afectează 5% din populația SUA, colonul sigmoid fiind cel mai frecvent localizat. Diverticulita, componenta inflamatorie a diverticulozei, este cunoscută ca dezvoltând fistule la o rată de 5% atunci când se află în starea sa cea mai complicată.2 Cele mai multe dintre aceste fistule sunt către vezica urinară. Într-un studiu, 65% dintre fistulele studiate au fost enterovezicale; acest studiu a reiterat faptul că există o înclinație către bărbați, care este probabil legată de protecția anatomică a uterului.6 În plus, diverticulita crește presiunea colonică, crescând astfel probabilitatea de formare a fistulelor.7

Pneumaturia se poate prezenta, de asemenea, ca o manifestare a cancerului colorectal. Tumora poate eroda prin peretele intestinal în vezica urinară, creând o cale de pătrundere și determinând simptome de pneumaturie.2

Cistita emfizematoasă și pneumaturia pot fi complicații ale diabetului, legate de fermentarea bacteriilor producătoare de gaze în vezica urinară.8 Spre deosebire de alte etiologii, această complicație nu implică o fistulă. Antibioticele vindecă de obicei infecția și ameliorează simptomele.

O intervenție chirurgicală laparoscopică recentă se numără printre alte cauze posibile.9 Iradierea este o altă etiologie raportată.10 Un raport documentează un pacient cu un vas deferent ectopic care se deschide în vezica urinară, ducând la pneumaturie.11

Studii de imagistică

În timp ce etiologiile cistitei emfizematoase și a pneumaturiei par clare, există întrebări cu privire la cea mai bună modalitate de a obține imagini ale corpului pentru sursa.

Imagistica pentru sursa poate implica o cistogramă singură sau o cistogramă cu tomografie computerizată cu contrast oral și rectal pentru a constata prezența unei fistule enterovezicale.2 O sursă notează că CT rareori arată tractul fără substanță de contrast, dar poate observa gaz în vezica urinară sau modificări ale grosimii peretelui vezical.12 O radiografie abdominală urmată de CT a fost diagnostică într-un studiu de caz realizat de Ma și McClenathan.13 CT a fost utilizată pentru a arăta cauze mai neobișnuite – de exemplu, Wilhelm și colegii raportează un pacient cu un stent biliar migrat.14 De asemenea, au fost utilizate și radiografii simple singure, ca în cazul descris de O’Connor și De Guzman, care a arătat o vezică dilatată pe o radiografie abdominală în decubit dorsal și un nivel de aer-fluid pe o vedere în poziție verticală.15

Mai puțin de 70% din clismele cu bariu arată de fapt comunicarea fistuloasă, dar ele vor demonstra boala diverticulară, boala Crohn sau carcinomul,12 constatări care cresc indicele de suspiciune pentru fistula enterovezicală.

Alte tehnici utilizate pentru descoperirea fistulelor includ fistulografia transuretrală.16 O altă tehnică este utilizarea ultrasunetelor 3-D îmbunătățite cu substanță de contrast pentru a diagnostica fistula enterovezicală la un pacient cu boala Crohn.17 o

Michael B. Whitehead este asistent medical de medicină de familie la Eastridge Family Medicine din Gastonia, N.C., și este student în programul de doctorat în științe medicale la Nova Southeastern University din Ft. Lauderdale, Florida.

1. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Sandborn WJ. Fistule la sistemul urinar în boala Crohn: caracteristici clinice și rezultate. Am J Gastroenterol. 2002;97:2300-2305.

2. Oefelein MG. Manifestări urologice ale bolilor nonurologice: tulburări gastrointestinale. Urol Clin North Am. 2003;30:63-72.

3. Rolandelli RH, Rosyln JJ. Colon și rect. În: B: Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice (Bazele biologice ale practicii chirurgicale moderne). Ediția a 16-a. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2001:929-973.

4. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Complicații urologice ale bolii Crohn. Surg Clin North Am. 2001; 81:197-215.

5. Gruner JS, Sehon JK, Johnson LW. Diagnosticul și managementul fistulelor enterovezicale la pacienții cu boala Crohn. Am Surg. 2002;68:714-719.

6. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosticul și managementul bolii diverticulare a colonului la adulți. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999;94:3110-3121.

7. Stabile BE, Arnell TD. Boala diverticulară a colonului. În: B: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, eds. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology (Diagnostic și tratament actual în gastroenterologie). Ediția a 2-a. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:436-451.

8. Calvet HM, Yoshikawa TT. Infecțiile în diabet. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:407-421.

9. Joshi GP. Complicații ale laparoscopiei. Anesthesiol Clin North Am. 2001;19:89-105.

10. Lawler LP. Imagistica RM a vezicii urinare. Radiol Clin North Am. 2003;41:161-177.

11. Magno C, Gali A, Inferrera A, Macri A, Carmignani A, Famulari C. Pneumaturie la un pacient cu deschidere ectopică a vaselor deferente în vezica urinară și agenezie a veziculei seminale ipsilaterale. Raport de caz. Urol Int. 2003;70:324-326.

12. Grainger RA, Allison D, Allison D, Adam A, Dixon AK, eds. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. Ed. a 4-a. New York, NY: Churchill Livingstone; 2001:1123.

13. Ma JF, McClenathan JH. Cistita emfizematoasă. J Am Coll Surg. 2001;193:574.

14. Wilhelm A, Langer C, Zoeller G, Nustede R, Becker H. Fistula colovesiculară complexă: o complicație severă cauzată de migrarea stentului biliar. Gastrointest Endosc. 2003;57:124-126.

15. O’Conner LA, De Guzman J. Emphysematous cystitis: un diagnostic radiografic. Am J Emerg Med. 2001;19:211-213.

16. Chitale SV, Choudhury A, Gaches CG. Fistulografia transuretrală – o tehnică utilă în investigarea pneumaturiei recurente nediagnosticate. World J Urol. 2001;19:259-260.

17. Volkmer BG, Nesslauer T, Kufer R, Loffler M, Maier S, Gottfried HW. Diagnosticul fistulelor vezico-intestinale prin ecografie 3-D îmbunătățită cu substanță de contrast . Ultraschall Med. 2001;22:81-86.