– Să știm ce medicamente sunt asociate cu sindromul serotoninei.
– Înțelegeți tipurile de interacțiuni medicamentoase care pot precipita sindromul serotoninic și utilizați resursele de informații despre medicamente, cum ar fi Micromedex, Lexicomp, Physicians’ Desk Reference, AHFS Drug Information și Facts and Comparisons.
– Cunoașteți ce medicamente pe bază de prescripție medicală primește pacientul dumneavoastră de la alți furnizori, precum și orice medicamente fără prescripție medicală și droguri ilicite pe care le-ar putea folosi.
Doamna B, în vârstă de 22 de ani, este adusă la departamentul de urgență (DE) de către colega ei de cameră pentru evaluarea confuziei. Doamna B. are antecedente de migrene și tulburare depresivă majoră și ia fluoxetină, 40 mg/zi, de 1 an. Cu o săptămână în urmă, a început să administreze amitriptilină, 50 mg/zi, când migrenele au devenit mai frecvente. Potrivit colegei sale de cameră, doamna B a avut o migrenă dimineața devreme și a luat 2 doze de sumatriptan, 50 mg. Ulterior s-a plâns de greață și vărsături, iar când colega ei de cameră s-a întors de la serviciu în acea seară, doamna B era dezorientată și mușchii picioarelor nu se mai opreau din contracții.
În camera de gardă, doamna B este diaforetică și din ce în ce mai agitată. Testele de depistare a alcoolului în sânge și a drogurilor în urină sunt negative. Glicemia este de 95 mg/dL. Hemograma completă, panoul metabolic de bază, testele funcției hepatice și funcției renale sunt în limite normale. Examenul ei fizic relevă o tensiune arterială de 130/85 mm Hg, o frecvență cardiacă de 130 bătăi pe minut, o frecvență respiratorie de 21 de respirații pe minut și o temperatură corporală de 38,6 °C (101,4 °F). Mioclonusul și hiperreflexia îi afectează extremitățile inferioare. Doamna B este internată cu un diagnostic preliminar de sindrom serotoninic (5-HT).
Sindrom serotoninic: Ce este?
Sindromul serotoninei este un eveniment advers rar, dar potențial grav, care rezultă din excesul de activitate serotoninergică la nivelul receptorilor 5-HT2A și 5-HT1A centrali și periferici. Toxicitatea sindromului serotoninic variază de la relativ ușoară la severă și poate fi letală. Simptomele se dezvoltă rapid – în decurs de câteva ore – și pot include alterarea stării mentale, clonus, tremor, hipertermie, diaforeză, tahicardie, midriază și acatisie ( Tabelul 1 ).1-3 Din fericire, dacă este recunoscut prompt și agenții incriminați sunt întrerupți, sindromul serotoninic se rezolvă adesea în câteva zile.
Diagnosticul diferențial include sindromul neuroleptic malign (SNM), toxicitatea anticolinergică și hipertermia malignă.1 Diferențierea sindromului serotoninic de NMS poate fi dificilă. SMN rezultă din blocarea dopaminei; cu toate acestea, multe dintre simptomele SMN sunt similare cu cele experimentate în cazul sindromului serotoninic. Obținerea unui istoric al consumului recent de medicamente și/sau de droguri ilicite, efectuarea unui examen fizic și evaluarea evoluției clinice a pacientului ajută la clarificarea unui diagnostic probabil. NMS are, în general, un debut mai lent – în decurs de câteva zile – și pacienții prezintă rigiditate neuromusculară și bradikinezie, mai degrabă decât hiperreactivitatea neuromusculară (mioclonus, hiperreflexie) întâlnită în cazul sindromului serotoninic.
Tabelul 1
Caracteristicile sindromului serotoninic*
Agregare recentă sau creștere a dozei unui agent serotoninergic
Tremor plus hiperreflexie
Rigiditate musculară plus febră plus clonus
Spontan. clonus
Clonus ocular plus agitație sau diaforeză
Clonus inductibil plus agitație sau diaforeză
*O combinație a acestor caracteristici poate indica un sindrom serotoninic
Sursa: Referințe 1-3
Interacțiuni care cresc riscul
O interacțiune medicamentoasă este un răspuns farmacologic sau clinic la o combinație de medicamente care diferă de efectele cunoscute ale agenților dacă sunt administrați singuri. În contextul sindromului serotoninic, activitatea serotoninergică a unui medicament poate fi crescută ca urmare a unei interacțiuni farmacocinetice (PK), a unei interacțiuni farmacodinamice (PD) sau a unei combinații a celor două.
Interacțiunile PK pot rezulta din coadministrarea unui medicament care modifică parametrii de absorbție, distribuție, metabolizare sau eliminare a \>1 altor medicamente. Antidepresivele serotoninergice sunt de obicei metabolizate de enzimele citocromului P450 (CYP450). Orice medicament care inhibă o enzimă CYP450 responsabilă de biotransformarea unuia dintre aceste antidepresive poate crește expunerea la antidepresivul respectiv și crește riscul de sindrom serotoninic. Inhibitorii CYP450 includ medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, precum și medicamente aparent benigne eliberate fără prescripție medicală (OTC).
Interacțiunile DP pot rezulta dintr-un efect farmacologic aditiv sau sinergic cauzat de coadministrarea a 2 agenți care produc același rezultat final sau unul similar. În cazul doamnei B, agenții care inhibă recaptarea 5-HT (fluoxetină și amitriptilină) au fost combinați cu un agonist direct al 5-HT (sumatriptan). Potențializarea rezultată a 5-HT prin 2 mecanisme distincte a crescut riscul de sindrom serotoninic al doamnei B. În mod similar, utilizarea simultană a 2 agenți care potențează 5-HT prin mecanisme identice, cum ar fi combinarea a 2 inhibitori ai recaptării serotoninei, poate crește, de asemenea, riscul de sindrom serotoninic ( Tabelul 2 ).1
O combinație de interacțiuni PK și PD poate crește, de asemenea, riscul de sindrom serotoninic. De exemplu, doamna B ia fluoxetină și amitriptilină din motive terapeutice diferite. Amândoi acești agenți inhibă recaptarea 5-HT, potențând 5-HT. În plus, amitriptilina este un substrat pentru CYP2D6, iar fluoxetina este un inhibitor robust al CYP2D6. Administrarea concomitentă a fluoxetinei cu antidepresive triciclice (TCA) duce la o creștere de 4 până la 5 ori a expunerii la TCA, ceea ce poate crește riscul de sindrom serotoninic și alte sechele ale toxicității TCA4,5
.