Creșterea în greutate este o problemă potențială pentru toți pacienții care necesită tratament cu antipsihotice. Cei cu schizofrenie se confruntă cu un risc dublu. Atât tulburarea, cât și utilizarea practic a oricărui medicament antipsihotic disponibil pot fi asociate cu creșterea în greutate, intoleranța la glucoză nou-înființată și diabetul zaharat de tip 2.
Din cauza riscurilor cardiovasculare și a altor morbidități asociate cu creșterea în greutate și dereglarea glucozei,1 psihiatrul trebuie să rămână vigilent și să gestioneze aceste complicații în mod agresiv. În acest articol, oferim o perspectivă asupra prevenirii și gestionării complicațiilor metabolice asociate cu utilizarea agenților antipsihotici la pacienții cu schizofrenie.
Câștigul în greutate și antipsihoticele
Schimbarea în greutate a fost recunoscută ca o caracteristică a schizofreniei chiar înainte de introducerea medicamentelor antipsihotice în anii 1950.2 Schizofrenia – independent de tratamentul medicamentos – este, de asemenea, un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2. La persoanele cu schizofrenie, nivelul glicemiei serice crește mai lent, scade mai treptat și reprezintă valori de referință mai mari decât cele normale.3
Figura 1 CREȘTEREA ÎN GREUTATE ASOCIATĂ CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR ANTIPSIHOTICE
Valorile reprezintă estimări ale creșterii în greutate induse de medicament după 10 săptămâni de administrare a medicamentului.
Sursa: Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-96; Brecher et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2000;4:287-92. În 1999, Allison et al au evaluat efectele antipsihoticelor convenționale și atipice asupra greutății corporale. Utilizând 81 de articole publicate, aceștia au estimat și comparat modificările de greutate asociate cu 10 agenți antipsihotici și cu un placebo, atunci când sunt administrați în doze standard timp de 10 săptămâni.4 De atunci, au fost adăugate date comparative privind quetiapina, care erau insuficiente în 1999 (Figura 1).5
Pacienții care au primit un placebo au pierdut 0,74 kg pe parcursul a 10 săptămâni. Modificările de greutate cu agenții convenționali au variat de la o reducere de 0,39 kg cu molindona la o creștere de 3,19 kg cu tioridazina. De asemenea, s-au înregistrat creșteri în greutate cu toți agenții atipici mai noi, inclusiv clozapina (+4,45 kg), olanzapina (+4,15 kg), risperidona (+2,10 kg) și ziprasidona (+0,04 kg).
Fontaine et al au estimat că creșterea în greutate la pacienții cu schizofrenie are cel mai mare impact asupra mortalității în două scenarii:
- când pacienții sunt supraponderali înainte de a începe medicația antipsihotică
- cu grade mai mari de creștere în greutate de-a lungul a 10 ani (Figura 2).
Indiferent de greutatea inițială a unui pacient, creșterea substanțială în greutate odată cu terapia antipsihotică crește riscul de toleranță deficitară la glucoză și hipertensiune arterială (figura 3).6
Schizofrenia și diabetul
Prevalența diabetului de tip 2 la pacienții cu schizofrenie a crescut de la 4,2% în 1956 la 17,2% în 1968, legată în parte de introducerea fenotiazinelor.7 Un studiu recent al datelor colectate de Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT)2 a constatat rate mai mari de diabet la persoanele cu schizofrenie (prevalența pe parcursul vieții, 14,9%) decât în populația generală (aproximativ 7,3%).1 Majoritatea pacienților din studiul PORT luau antipsihotice mai vechi, a căror utilizare a fost asociată ocazional cu dereglarea carbohidraților.
Figura 2 MORTALITATEA MAJORATĂ ASOCIATĂ CU CÂȘTIGAREA ÎN GREUTATE
Numărul de decese asociate cu creșteri în greutate de 2.5 și 12 kg în decurs de 10 ani, în raport cu toate măsurătorile indicelui de masă corporală (IMC) și IMC >27 (la 100.000 de persoane din populația SUA).
Sursa: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88. Nu se cunoaște prevalența diabetului nou-înființat odată cu utilizarea unor antipsihotice specifice. Cele mai multe informații sunt conținute în rapoarte de caz, iar studiile epidemiologice adecvate așteaptă să fie publicate.
Cel mai detaliat raport – un studiu grupat al cazurilor publicate legate de utilizarea clozapinei – provine de la Centrul pentru evaluarea și cercetarea medicamentelor al FDA.8 În acest studiu, autorii au identificat 384 de rapoarte de diabet care a apărut (la 242 de pacienți) sau s-a agravat (la 54 de pacienți) în asociere cu clozapina. Vârsta medie a pacienților a fost de 40 de ani, iar diabetul a apărut mai frecvent la femei decât la bărbați.
Diabetele s-a dezvoltat cel mai frecvent în termen de 6 luni de la începerea tratamentului cu clozapină, iar un pacient a dezvoltat diabet după o singură doză de 500 mg. Acidoza metabolică sau cetoza au apărut în 80 de cazuri, iar 25 de subiecți au murit în timpul episoadelor de hiperglicemie. Întreruperea tratamentului cu clozapină sau reducerea dozei a îmbunătățit controlul glicemic la 46 de pacienți.8
Figura 3 MORBIDITATEA MAJORATĂ ASOCIATĂ CU CÂȘTIGAREA ÎN GREUTATE
Cazuri noi de toleranță deficitară la glucoză și hipertensiune arterială care au apărut odată cu creșteri în greutate de 2,5 kg.5 și 12 kg pe parcursul a 10 ani (la 100.000 de persoane din populația SUA).
Sursa: Fontaine et al. Psychiatry Res 2001;101:277-88. În timpul tratamentului antipsihotic, este important să se măsoare glicemia plasmatică la jeun a pacienților cel puțin o dată pe an – și mai des pentru pacienții cu risc ridicat (tabelul 1). Asociația Americană de Diabet definește diabetul ca fiind o glicemie serică sau plasmatică la jeun de 126 mg/dl sau o glicemie serică sau plasmatică postprandială de 2 ore de 200 mg/dl. La toți pacienții, aceste teste trebuie repetate pentru a confirma diagnosticul. Testarea toleranței orale la glucoză este mai puțin convenabilă decât testarea glicemiei plasmatice la post, dar mai sensibilă în identificarea modificărilor metabolismului glucidic.
.