Cazul

Un bărbat în vârstă de 70 de ani s-a prezentat la instituția noastră pentru o a doua opinie privind diagnosticul unei mase vezicale urinare. Avea un istoric de 3 ani de înrăutățire a incontinenței urinare și a urgenței, pentru care fusese supus unei colonoscopii, precum și unor teste pentru probleme de prostată; toate rezultatele testelor au fost negative. A înregistrat o oarecare ameliorare cu tamsulosin. Cu o lună înainte de internare, a fost consultat la o clinică externă pentru dureri în flancul stâng; disurie; hematurie grosieră; și episoade intermitente de diaree și constipație, cu scaune mici. O tomografie computerizată exterioară toracică/abdominală/pelvină cu și fără substanță de contrast a arătat o masă mare, de 8,0 × 6,7 × 7,2 cm, heterogenă și potențată, care cuprindea cea mai mare parte a jumătății stângi a vezicii urinare și părea să invadeze prin peretele vezicii urinare, cu o posibilă invazie prostatică (figura 1). A existat o ureterectasie bilaterală ușoară, dar fără hidronefroză definitivă. Nu s-a observat nicio dovadă de adenopatie regională sau altă leziune suspectă la distanță. Rezultatele semnificative de laborator au inclus un nivel ridicat al antigenului specific prostatic (PSA) de 5,6 ng/mL și un nivel scăzut al hemoglobinei de 8,2 g/dL. Avea un istoric de 20 de ani de fumat și un istoric familial semnificativ pentru cancer de vezică urinară la tatăl său. El luase un medicament homeopatic cu argint coloidal timp de 2 ani pentru a încerca să își trateze disuria și, ca urmare, timpul parțial de tromboplastină (PTT) a fost semnificativ ridicat (42 până la 60 de secunde).

Diagnosticul diferențial a inclus un carcinom urotelial primar, precum și alte tumori maligne, cum ar fi limfomul, sarcomul și cancerul metastatic – și patologii benigne, cum ar fi cheagurile de sânge și calculul (calculii) vezicii urinare. O examinare cistoscopică cu rezecție transuretrală parțială a tumorii vezicale (TURBT), efectuată la unitatea de trimitere, a confirmat prezența unei mase vezicale, iar examinarea patologică a specimenului TURBT a dat un diagnostic de tumoră fibroasă solitară. După ce a primit acest diagnostic, pacientul a început să folosească magneți puternici de neodim pe care îi plasa pe abdomen, ceea ce, în opinia sa, a ajutat la ameliorarea unora dintre simptomele sale și a ajutat la prevenirea progresiei cancerului.

Când pacientul a fost internat în unitatea noastră, examinarea rectală digitală a evidențiat o masă palpabilă extrinsecă care apăsa pe partea stângă; aceasta a fost interpretată ca o compresie externă a rectului de către o vezică mărită. Am efectuat o examinare patologică de a doua opinie a specimenului original de la unitatea externă; diagnosticul, pe baza acestui examen patologic, a fost o tumoră cu celule fusiforme cu țesut cicatricial asociat, în concordanță cu o tumoră fibroasă solitară.

O echipă multidisciplinară, care a inclus urologi, oncologi medicali, radio-oncologi și patologi, a recomandat cistostatectomia radicală, deoarece tumora nu se preta la cistectomie parțială din cauza localizării sale. Cu toate acestea, pacientul a refuzat această abordare radicală și a ales să încerce o terapie homeopatică suplimentară cu argint coloidal. După ce a folosit această terapie alternativă timp de mai bine de o lună, cu o agravare a simptomelor urinare, acesta a solicitat un consult suplimentar la serviciul de oncologie medicală. Chimioterapia neoadjuvantă nu a fost recomandată din cauza lipsei indicațiilor standard pentru chimioterapie; în schimb, a fost recomandată rezecția completă a tumorii ca având cel mai bun prognostic.

La două luni după prima TURBT, am efectuat o a doua cistoscopie, care a arătat vezica urinară aproape în întregime umplută de o tumoare foarte mare (aproximativ 9 cm în dimensiune maximă) care provenea din peretele vezical stâng. Deoarece pacientul a refuzat o rezecție radicală a tumorii, am efectuat o procedură de debulking în care tumora a fost rezecată strat cu strat. O cantitate semnificativă din tumoră nu a fost rezecată din cauza dimensiunii sale și din cauza coagulopatiei cunoscute a pacientului. Fragmentele tumorale rezecate au fost trimise la laboratorul nostru de anatomie patologică.

Examinarea histopatologică a acestei a doua TURBT a evidențiat un neoplasm cu celule fusiforme cu caracteristici histologice și imunofenotip foarte asemănătoare cu cele ale specimenului anterior, dar cu adăugarea unor caracteristici atipice compatibile cu o natură malignă. Aceste constatări au fost confirmate după consultarea cu alți doi patologi interni, iar diagnosticul de consens a fost o tumoare fibroasă solitară malignă, invazivă în fragmente de musculoză proprie, în concordanță cu stadiul patologic pT2.

Pe baza acestor rezultate, pacientul a acceptat în cele din urmă recomandarea de a proceda la cistoprostatectomie radicală cu disecție bilaterală a ganglionilor limfatici pelvieni și crearea unei pungi Vescica Ileale Padovana continentale. În momentul intervenției chirurgicale, s-a constatat că tumora era semnificativ mai mare decât în momentul ultimei cistoscopii, extinzându-se în toată vezica urinară de la prostată până la urache. Măsura 9 cm de-a lungul pelvisului, cu extensie în uretra prostatică.

Examinarea macroscopică a vezicii urinare a evidențiat o masă multilobulată de 9,0 × 7,0 × 7,0 cm care implica cea mai mare parte a peretelui lateral stâng și zona trigonului vezicii urinare (Figura 2). Secțiunea transversală a tumorii a arătat un parenchim neted, cafeniu, cu o zonă neregulată mai ușoară de țesut ferm și mai fibros.

Examinarea microscopică a tumorii a arătat caracteristici histopatologice care au fost foarte asemănătoare cu cele ale celor două specimene TURBT anterioare, cu vase de sânge dilatate în formă de ghimpe, celularitate crescută a celulelor tumorale rotunjite și fusiforme și un număr crescut de figuri mitotice (până la 8 pe 10 câmpuri de mare putere ). Au fost prezente, de asemenea, mici focare de tumoră necrotică cu hemoragie. Tumora invadase în profunzime musculatura proprie – până la jumătatea exterioară a mușchiului detrusor – cu un stadiu patologic de pT2b. Imunofenotipul celulelor tumorale (figura 3) a demonstrat o colorare pozitivă pentru vimentină, CD34, CD99 și Bcl-2 și o colorare negativă pentru pan-citokeratină (AE1/AE3), citokeratină cu greutate moleculară mare (CK5/6), CD117 (c-kit), p63, S100 și actina specifică mușchilor.

Examinarea prostatei a evidențiat un adenocarcinom prostatic primar bilateral, grad Gleason 3+4 = 7 (grup de grade 2; grad 4, aproximativ 40%), care a implicat aproximativ 20% din țesutul prezentat, cu extensie extraprostatică (stadiu pT3a). Marginile chirurgicale au fost libere de tumoră, cu o distanță de 0,5 cm între tumoră și cea mai apropiată margine (profundă). Specimenele suplimentare obținute în timpul intervenției chirurgicale radicale de la ureterul distal stâng, ureterul distal drept și marja uretrală nu au prezentat nicio dovadă de malignitate. Histopatologia din disecțiile ganglionilor limfatici din ganglionii limfatici obturator stâng, iliac comun stâng, iliac stâng, presacral, obturator drept, iliac comun drept și iliac extern drept a arătat un total de 21 de ganglioni limfatici fără dovezi de afectare malignă.

Sunt adevărate sau false următoarele afirmații?

1. Tumorile fibroase solitare ale vezicii urinare sunt rare și de obicei maligne.

2. Simptomele specifice ale tractului urinar fac ca tumorile fibroase solitare să fie relativ ușor de diferențiat de alte tumori mai frecvente ale vezicii urinare.

Discuție

Tumorile fibroase solitare sunt neoplasme rare care includ o varietate de tumori mezenchimale; tumorile fibroase solitare au fost citate pentru prima dată în literatura medicală de Wagner în 1871. Mulți ani mai târziu (1931), Klemperer și Rabin au descris pentru prima dată caracteristicile clinice și patologice ale tumorilor fibroase solitare; ei le-au identificat inițial ca fiind „mezoteliomuri fibroase”, deoarece erau frecvent întâlnite în plămâni, în tractul respirator și în mediastin. De-a lungul anilor, aceste tumori pleurale au căpătat mai multe denumiri, inclusiv mezoteliom benign, mezoteliom fibros localizat, fibrom submezotelial, fibrom pleural și tumoare fibroasă localizată. Cu toate acestea, au fost identificate ulterior și alte localizări mai puțin frecvente (de exemplu, glandele salivare, orbita, ficatul etc.), iar termenul de „tumori fibroase solitare” a devenit preferat.

În 1942, Stout și Murray au fost primii care au caracterizat o nouă tumoră vasculară rară și agresivă derivată din celule mezenchimale, cu nuclee ovale și citoplasmă puțină și cu pericite Zimmermann, pe care au identificat-o ca hemangiopericitom. Aceste tumori aveau caracteristici histopatologice foarte asemănătoare cu cele ale sarcomului sinovial și ale tumorii fibroase solitare. Mai târziu – odată cu apariția imunohistochimiei – a fost confirmată o origine fibroblastică comună, iar acum se consideră că hemangiopericitoamele reprezintă o variantă celulară în cadrul spectrului de tumori fibroase solitare.

Tumorile fibroase solitare sunt de obicei tumori bine circumscrise, cu o suprafață de tăiere alb-cenușie. Examinarea microscopică relevă un neoplasm cu o varietate de configurații de creștere, descrisă în mod clasic ca un aranjament fără model sau storiform de celule fusiforme cu morfologie nucleară fadă, amestecate cu colagen dens. Stroma de fond prezintă o hialinizare variabilă și proeminentă, cu o rețea vasculară ramificată și dilatată (așa-numitele vase „staghorn”). Imunostampilele sunt în mod caracteristic pozitive pentru vimentină, CD34, CD99 și Bcl-2. Acest profil antigenic tumoral este foarte asemănător cu cel al tumorilor stromale gastrointestinale; colorarea suplimentară pentru CD117 servește la diferențierea între aceste două entități. La nivel molecular, o fuziune genetică NAB2-STAT6 recurentă a fost recent descrisă în tumorile fibroase solitare, iar în prezent este recunoscut faptul că aberațiile în NAB2 și STAT6 sunt observate în majoritatea tumorilor fibroase solitare (atât benigne, cât și maligne). În consecință, imunostările STAT6 sunt pozitive în tumorile fibroase solitare. Tumorile fibroase solitare maligne sunt identificate pe baza dimensiunii lor mai mari (> 10 cm) și a prezenței celularității crescute, a pleomorfismului celular și a ratei mitotice crescute (> 4 la 10 HPF), precum și a hemoragiei și/sau necrozei.

În situsurile extrapleurale, tumorile fibroase solitare sunt benigne în 78% până la 88% din cazuri și vor metastaza sau recidiva în doar 10% până la 20% din cazuri. Aparițiile de tumori fibroase solitare la nivelul vezicii urinare sunt extrem de rare; o analiză cuprinzătoare a literaturii de specialitate relevă doar 16 cazuri (tabelul 1), dintre care doar 2 au fost maligne. Prin urmare, afirmația 1 este falsă. Un studiu recent realizat de Demicco et al. a propus un model de stratificare a riscului pentru tumorile fibroase solitare pe baza vârstei pacientului, a dimensiunii tumorii și a indicelui mitotic pentru a identifica pacienții cu risc ridicat de rezultate clinice slabe. Aceștia au constatat că este foarte puțin probabil ca tumorile mici cu rate mitotice scăzute să metastazeze, în timp ce tumorile mari (≥ 15 cm) care apar la pacienții cu vârsta ≥ 55 de ani și care au cifre mitotice ≥ 4 la 10 HPF necesită o urmărire atentă și prezintă un risc ridicat atât de metastaze, cât și de deces.

Bazat pe acest model de stratificare a riscului (tabelul 2), pacientul nostru a primit 1 punct pentru vârstă (70 de ani), 2 puncte pentru dimensiunea tumorii (9 cm) și 2 puncte pentru o rată mitotică de > 4 la 10 HPF. Scorul său total de 5 puncte l-a încadrat în categoria de risc ridicat. Ratele de supraviețuire specifică bolii la 5 ani în grupurile cu risc moderat și înalt au fost raportate ca fiind de 93% și, respectiv, 60%, în timp ce ratele de supraviețuire specifică bolii la 10 ani au fost de 93% și, respectiv, 0%.

Tratamentul prompt al unei tumori fibroase solitare în vezica urinară îmbunătățește rezultatele pacienților. Tratamentul indicat în prezent este excizia chirurgicală completă a tumorii cu o urmărire atentă. Nu există recomandări standard pentru chimioterapie sau radioterapie în tratamentul tumorilor fibroase solitare ale vezicii urinare, iar literatura de specialitate rămâne neconcludentă în ceea ce privește eficacitatea tratamentului adjuvant. Atunci când un pacient se prezintă cu o tumoră vezicală de origine mezenchimală, tumora fibroasă solitară trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial și trebuie efectuată o examinare histopatologică atentă pentru a exclude prezența caracteristicilor maligne.

Am efectuat o analiză a literaturii de specialitate folosind termenii de căutare „spindle cell lesions of the bladder”, „malignant spindle cell lesions of the bladder”, „solitary fibrous tumor of the bladder” și „malignant solitary fibrous bladder tumor”. Constatările sunt enumerate în tabelul 1. Incluzând studiul nostru de caz, există 17 cazuri raportate de tumoare fibroasă solitară a vezicii urinare; în 3 dintre acestea, pacienții erau de sex feminin. Vârsta medie la prezentare a fost de 54 de ani. Durerea/presiunea a fost cel mai frecvent descris simptom, care a fost raportat la 7 dintre pacienți (41,2%). Hematuria și disconfortul urinar (disurie, retenție sau frecvență) au fost raportate fiecare în 5 cazuri (29,4%). În mod notabil, la 5 dintre pacienții (29,4%) din analiza noastră de literatură, tumorile fibroase solitare au fost descoperite întâmplător prin cistoscopie (2), RMN (2) sau ecografie (1). Simptomele generale și nespecifice asociate cu tumorile fibroase solitare ale vezicii urinare fac dificilă diferențierea acestor tumori de alte tumori vezicale mai frecvente. Astfel, afirmația 2 este falsă.

Șapte pacienți (41,2%) din analiza noastră de literatură au fost supuși unei cistectomii parțiale, ceea ce face ca aceasta să fie cea mai frecventă abordare terapeutică. Cinci pacienți (29,4%) au ales cistectomia radicală, iar alți cinci pacienți (29,4%) au fost supuși la cel puțin o TURBT ca tratament primar. Toate aceste cazuri au avut rezultate pozitive de supraviețuire, susținând îndepărtarea chirurgicală promptă și completă a tumorii fibroase solitare ca fiind cel mai recomandat tratament în acest moment.

Durata medie de urmărire raportată a fost de 26,9 luni. Pentru un pacient, nu au fost disponibile informații complete de urmărire. Restul de 16 pacienți nu prezentau semne de boală la ultima urmărire înregistrată, 12 ani fiind cea mai lungă durată de urmărire fără boală. Aceste rezultate pozitive ilustrează importanța rezecției complete a tumorilor fibroase solitare ale vezicii urinare. TURBT ar fi o abordare mai puțin invazivă și mai puțin complicată decât cistectomia radicală și ar putea fi luată în considerare ca primă linie de tratament, dar mai ales în cazurile în care nu este prezentă invazia mușchiului detrusor. Deși majoritatea tumorilor fibroase solitare ale vezicii urinare sunt benigne, la descoperire, ar trebui să se urmărească TURBT imediată pentru a asigura rezultate pozitive și pentru a minimiza șansele de transformare malignă sau de metastaze (care variază între 10% și 20%).

Resecabilitatea este cel mai important factor de prognostic în cazurile de tumoră fibroasă solitară a vezicii urinare, urmată de localizare, margini, dimensiune și aspect histopatologic. După rezecție, urmărirea și supravegherea atentă sunt importante.

O scurtă notă cu privire la utilizarea argintului coloidal: s-a constatat că utilizarea prelungită a produselor cu argint coloidal provoacă coagulopatie, așa cum a fost evidențiat în cazul nostru prin PTT-ul prelungit al pacientului (42 până la 60 de secunde). Industria homeopatiei recomandă utilizarea sa în diferite scopuri, de la uciderea diverșilor agenți patogeni până la promovarea vindecării țesuturilor – și inclusiv prevenirea infecțiilor tractului urinar. De asemenea, un studiu recent sugerează că argintul coloidal are un efect citotoxic dependent de doză asupra celulelor de cancer de sân MCF-7. Cu toate acestea, chiar dacă ionul de argint (Ag+) este bioactiv în concentrații suficiente pentru a ucide bacteriile in vitro, există puține dovezi care să susțină utilizarea sa medicală și nu este recunoscut ca fiind sigur sau eficient de către US Food and Drug Administration.

Rezultatul acestui caz

Nu s-au administrat chimioterapie adjuvantă și radioterapie din cauza marjelor negative ale tumorii. Eficacitatea terapiei adjuvante în managementul tumorilor fibroase solitare rămâne controversată, dar este în general rezervată pentru boala nerezecabilă, metastatică și recurentă. La șase săptămâni după cistoprostatectomie, nivelul hemoglobinei pacientului a crescut la 9,9 g/dL, iar nivelul PSA a fost < 0,01 ng/mL. După mai mult de 1 an de urmărire, el se simte bine și fără boală recurentă, reziduală sau metastatică, conform imagisticii prin rezonanță magnetică și tomografie computerizată efectuate în diferite momente după operație.

Divulgare financiară: Autorii nu au niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorul oricărui produs sau cu furnizorul oricărui serviciu menționat în acest articol.

Dacă aveți un caz care considerați că are o valoare educațională deosebită, ilustrând puncte importante în diagnostic sau tratament, puteți trimite conceptul către Dr. Crawford la [email protected] pentru a fi luat în considerare pentru un viitor episod din Clinical Quandaries.

1. Otta RJ, Acosta MA, Gordillo C. Un caz rar de tumoră fibroasă solitară a vezicii urinare. Can Urol Assoc J. 2014;8:E552-E553.

2. Cheng SH, Wang SS, Lee CH, et al. Malignant solitary fibrous tumor of the urinary bladder. J Chin Med Assoc. 2012;75:479-82.

3. Martin LL, Fernandez C. Solitary fibrous tumor of the bladder. Actas Urológicas Españolas. 2010;34:206-8.

4. Wagner EL. Das tuberkelähnliche Lymphadenom: (der cytogene oder reticulirte Tuberkel); mit zwei Tafeln. Wigand; 1871.

5. Klemperer P, Rabin CB. Neoplaziile primare ale pleurei. Un raport de cinci cazuri. Am J Ind Med. 1992;22:4-31.

6. Stout AP, Murray MR. Mezoteliomul pleural localizat: investigarea caracteristicilor sale și a histogenezei prin metoda culturii tisulare. Arch Pathol. 1942;34:951-64.

7. Stout AP, Murray MR. Hemangiopericitomul: o tumoare vasculară care prezintă pericitele lui Zimmermann. Ann Surg. 1942;116:26-33.

8. Heinzelbecker J, Becker F, Pflugmann T, et al. Tumoră fibroasă solitară a vezicii urinare la o femeie tânără care prezintă hematurie brută cu relevanță hemodinamică. Eur Urol. 2008;54:1188-91.

9. Dozier J, Jameel Z, McCain DA, et al. Tumoră fibroasă solitară malignă masivă care provine din seroasa vezicii urinare: un raport de caz. J Med Case Rep. 2015;9:46.

10. Tai H, Chuang I, Chen T, et al. Tipurile de fuziune NAB2-STAT6 explică variațiile clinicopatologice în tumorile fibroase solitare. Mod Pathol. 2015;28:1324-35.

11. Wang T, Chen R, Chen R, Qiao J, et al. Tumora fibroasă solitară în vezica urinară: un raport de caz. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2010;30:412-4.

12. Leite K, Srougi M, Miotto A, Camara-Lopes LH. Tumoare fibroasă solitară în peretele vezicii urinare. Int Braz J Urol. 2004;30:406-9.

13. Demicco EG, Park MS, Araujo DM, et al. Solitary fibrous tumor: a clinicopathological study of 110 cases and proposed risk assessment model. Mod Pathol. 2012;25:1298-306.

14. Tzelepi V, Zolota V, Batistatou A, Fokaefs E. Solitary fibrous tumor of the urinary bladder: raportul unui caz cu urmărire pe termen lung și revizuirea literaturii. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007;11:101-6.

15. Westra WH, Grenko RT, Epstein J. Tumora fibroasă solitară a tractului urogenital inferior: un raport de cinci cazuri care implică veziculele seminale, vezica urinară și prostata. Hum Pathol. 2000;31:63-8.

16. Mozafarpour S, Khorramirouz R, Tajali A, et al. Hemangiopericitomul vezical tratat chirurgical/ tumora fibroasă solitară: raport de urmărire asimptomatică timp de 12 ani. Int Urol Nephrol. 2014;46:483-6.

17. Kim SH, Cha KB, Cha KB, Choi YD, et al. Tumora fibroasă solitară a vezicii urinare. Yonsei Med J. 2004;45:573-6.

18. Corti B, Carella R, Gabusi E, et al. Tumoră fibroasă solitară a vezicii urinare cu expresia bcl-2, CD32 și a factorului de creștere asemănător insulinei de tip II. Eur Urol. 2001;39:484-8.

19. Bainbridge T, Singh R, Mentzel T, Katenkamp D. Tumora fibroasă solitară a vezicii urinare: raportul a două cazuri. Hum Pathol. 1997;28:1204-6.

20. Wang XM, Wang L. A case report of SFT in urinary bladder wall. J Diag Pathol. 2006;13:302-3.

21. Shrivastav S, Bera T, Singh SK, et al. Caracterizarea proprietăților antiplachetare ale nanoparticulelor de argint. ACS Nano. 2009;3:1357-64.

22. Maillard JY, Hartemann P. Silver as an antimicrobial: facts and gaps in knowledge. Crit Rev Microbiol. 2013;39:373-83.

23. Franco-Molina MA, Mendoza-Gamboa E, Sierra-Rivera CA, et al. Activitatea antitumorală a argintului coloidal asupra celulelor de cancer de sân uman MCF-7. J Exp Clin Cancer Res. 2010;29:148.

24. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Argintul topic pentru prevenirea infecției rănilor. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3): CD006478.

.