Vol. 12 -Issue 5-6 – Página 21
Caso Clínico
Um Caso de Pneumatúria
Por Michael B. Whitehead, MPAS, PA-C
Pneumatúria é a passagem de gás ou ar através da uretra durante ou após a micção, e cistite enfisematosa é a condição de ter ar na bexiga, ambas representando um sintoma raro nos cuidados primários. Se a piúria estiver presente, disúria, frequência urinária ou ambas podem acompanhar a pneumatúria.
O trabalho inclui uma história completa, exame físico, testes laboratoriais e encaminhamento de especialistas conforme indicado. O diagnóstico diferencial começa com a fístula colovesical. Uma história de doença diverticular ou doença de Crohn é particularmente significativa. O tratamento é baseado na etiologia.
Apresentação do caso
O Sr. D é um homem branco de 57 anos de idade que se apresentou ao seu prestador de cuidados primários com uma queixa de frequência urinária e disúria durante aproximadamente quatro semanas. Ele também se queixou de outros sintomas obstrutivos da bexiga como hesitação, diminuição da força do fluxo urinário e noctúria. Ele negou qualquer corrimento uretral, febre, náusea, constipação, diarréia, melena ou hematochezia. Ele negou qualquer episódio anterior de sintomas similares. O Sr. D é heterossexual, é casado há muitos anos e negou qualquer mudança nos parceiros sexuais ou hábitos, incluindo relações sexuais anais. A sua saúde tinha sido de outra forma excelente.
A revisão dos sistemas não era notável, excepto no caso da dor abdominal do quadrante inferior esquerdo, aproximadamente um ano antes desta visita. Naquele momento, ele tinha sido submetido a colonoscopia e tinha sido diagnosticado com diverticulose. Os seus sintomas abdominais tinham estado adormecidos durante os oito a 10 meses anteriores a esta visita. A sua única cirurgia tinha sido num braço ferido há vários anos. O Sr. D negou alergias médicas e não tomava qualquer medicação. Ele é um fumador com um maço por dia e um histórico de 40 anos. Sua história familiar inclui diabetes tipo 2 e câncer (local desconhecido) em sua mãe.
Exame físico
Exame de componentes, o Sr. D tinha os seguintes sinais vitais e medidas: peso 210 libras, altura 72 polegadas, pressão arterial 108/66 mm Hg, pulso 60 batimentos por minuto e regular, respiração 16 por minuto e temperatura 98,2 graus. Os exames HEENT, cardíaco, pulmonar, de extremidade e neurológico foram normais. Não havia sensibilidade de flanco ou angulação costovertebral. O abdome era macio, sem massas e sem organomegalia; sons intestinais estavam ativos.
Exame geniturinário revelou um falo não circuncidado sem lesões e com prepúcio retrátil. Os testículos eram de tamanho, forma e consistência normais bilateralmente. Não foi detectada hérnia inguinal. O exame rectal digital demonstrou uma próstata ligeiramente tenra e minimamente pantanosa. As fezes foram negativas para sangue oculto.
Urinalise obtida antes do exame revelou mais de 100 glóbulos brancos e 10 a 20 glóbulos vermelhos por campo de alta potência. Foram observadas quantidades moderadas de bactérias, assim como cristais raros de ácido úrico. A cor era amarela e nublada. Os testes Clinitek mostraram que a urina deu negativo para glicose, bílis e cetonas. A gravidade específica era 1,025 e o pH era 5,5. Uma pequena quantidade de hemoglobina e proteína estava presente. O teste de nitritos foi negativo, mas os leucócitos eram grandes. Esta amostra de urina foi enviada para cultura e sensibilidade.
Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico de trabalho para o Sr. D foi infecção do trato urinário (IU) com prostatite. A pedido do paciente para uma formulação genérica, foi-lhe prescrito trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) duplamente forte duas vezes por dia durante 21 dias para tratar a prostatite. Ele foi agendado para o exame de acompanhamento e teste de urina em 21 dias. O teste de cultura e sensibilidade de urina retornou 48 horas depois mostrando um maior que 100.000 unidades formadoras de colônia por mL de Escherichia coli suscetível ao TMP-SMX.
Follow-Up Visit
Mr. D retornou três semanas depois para sua visita de acompanhamento. Seus sintomas tinham melhorado apenas marginalmente. Foi realizada uma nova análise urinária e, apesar do que parecia ser a terapia antibiótica correta, ele continuou a demonstrar grandes leucócitos no teste de vareta com base em um escritório. Esta amostra foi enviada para cultura e sensibilidade.
Durante a parte da história do seguimento, foi perguntado ao Sr. D se algum novo sintoma tinha aparecido ou talvez tivesse sido ignorado. Nesta visita ele admitiu uma sensação de ar em seu fluxo de urina por pelo menos duas semanas e talvez até antes de sua apresentação inicial. Com esta revelação, o diagnóstico diferencial se ampliou.
O exame nesta visita não sofreu alterações. O exame retal digital foi adiado. O paciente foi tratado com ciprofloxacina 500 mg duas vezes ao dia, guiado pela sensibilidade anterior. Uma consulta foi coordenada com um grupo de urologia local, e o paciente foi atendido na semana seguinte. A segunda cultura e sensibilidade mostrou novamente E. coli, mas desta vez foi resistente à TMP-SMX.
Dando o curso dos eventos, o urologista suspeitou de uma fístula colovesical secundária à doença diverticular do paciente. Ele pediu uma tomografia computadorizada abdominal com contraste oral e intravenoso, que demonstrou a diverticulose, mas sem fístula clara. Logo após, o urologista realizou uma cistoscopia, que revelou uma área consistente com uma fístula.
Mr. D então foi encaminhado a um cirurgião geral para avaliação do cólon. O cirurgião realizou uma colonoscopia, que demonstrou evidência de doença diverticular sigmóide com uma área de colite – o local suspeito da fístula. Dois pólipos benignos também foram removidos. Durante todo o decorrer dos trabalhos urológicos e cirúrgicos, a paciente foi mantida em antibioticoterapia supressiva.
>Tratamento definitivo
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Aproximadamente seis semanas após o Sr. D, o cirurgião geral e o urologista realizaram uma colectomia sigmóide com anastomose término-terminal, uma apendicectomia incidental e uma reparação da bexiga no Sr. D. O relatório patológico mostrou diverticulite aguda com formação de abscesso. Não foi identificado nenhum tracto fistuloso discreto. O paciente tolerou bem o procedimento, e no seguimento várias semanas depois, estava se sentindo bem e sem sintomas.
Possíveis Etiologias
Por vezes, a apresentação inicial de pneumatúria e cistite enfisematosa em homens pode imitar a prostatite, especialmente se a febre estiver presente. Várias etiologias possíveis existem para este sintoma, com formação de fístula desde o cólon até a bexiga (fístula enterovesical ou colovesical) em primeiro lugar entre elas.1
Uma das doenças inflamatórias intestinais, a doença de Crohn, está frequentemente na raiz da pneumatúria. A formação da fístula é comum na doença de Crohn, com até 35% dos pacientes envolvidos. Até 8% dos pacientes de Crohn desenvolvem fístulas na bexiga. Este é um achado mais comum em homens do que em mulheres.2 Nas mulheres, a pneumatúria freqüentemente não é detectada.3
Patientes freqüentemente apresentam uma IU positiva em cultura. Os patógenos mais comuns são E. coli, Proteus e Providencia. A localização mais comum para fístulas na doença de Crohn é a cúpula vesical direita, uma vez que é anatomicamente adjacente ao íleo terminal comumente envolvido.4 Um estudo aponta a pneumatúria como sintoma predominante (88%) em pacientes com fístula colovesical.5
Diverticulose afeta 5% da população dos EUA, sendo o cólon sigmóide o local mais comum. Diverticulite, o componente inflamatório da diverticulose, tem sido conhecido por desenvolver fístulas a uma taxa de 5% quando em seu estado mais complicado.2 A maioria dessas fístulas é para a bexiga. Em um estudo, 65% das fístulas estudadas foram enterovesicais; este estudo reiterou que existe uma propensão ao homem, que provavelmente está relacionada à proteção anatômica do útero.6 Além disso, a diverticulite aumenta a pressão colônica, aumentando assim a probabilidade de formação da fístula.7
Pneumatúria também pode se apresentar como uma manifestação de câncer colorretal. O tumor pode corroer pela parede intestinal até a bexiga, criando uma via e resultando em sintomas de pneumatúria.2
Cistite anestesiante e pneumatúria podem ser complicações da diabetes, relacionadas à fermentação de bactérias produtoras de gases na bexiga.8 Ao contrário de outras etiologias, esta complicação não envolve uma fístula. Os antibióticos geralmente curam a infecção e aliviam os sintomas.
A cirurgia laparoscópica recente é entre outras possíveis causas.9 A irradiação é outra etiologia relatada.10 Um relato documenta um paciente com um vaso ectópico deferente de abertura na bexiga, resultando em pneumatúria.11
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Estudos de imageamento
Embora as etiologias da cistite enfisematosa e da pneumatúria pareçam claras, existem questões sobre a melhor forma de imageamento do corpo para a fonte.
O imageamento para a fonte pode envolver um cistograma sozinho ou um cistograma com tomografia computadorizada com contraste oral e retal para verificar a presença de uma fístula enterovesical.2 Uma fonte observa que a TC raramente mostra o trato sem contraste, mas pode notar gás na bexiga ou alterações na espessura da parede da bexiga.12 Uma radiografia abdominal seguida de TC foi diagnosticada em um estudo de caso por Ma e McClenathan.13 A TC tem sido usada para mostrar causas mais incomuns – por exemplo, Wilhelm e colegas relatam um paciente com um stent biliar migrado.14 Também foram usadas películas simples, como no caso descrito por O’Connor e De Guzman, que mostraram uma bexiga distendida numa película abdominal supina e um nível de fluido de ar na vista vertical.15
Menos de 70% dos enemas de bário realmente mostram a comunicação fistulosa, mas demonstrarão doença diverticular, doença de Crohn ou carcinoma,12 achados que aumentam o índice de suspeita para fístula enterovesical.
Outras técnicas usadas para descobrir fístulas incluem a fistulografia transuretral.16 Outra técnica é o uso de ultra-som 3-D com contraste médio para diagnosticar fístula enterovesical em um paciente com doença de Crohn.17 o
Michael B. Whitehead é uma clínica familiar de PA na Eastridge Family Medicine em Gastonia, N.C., e é estudante do programa Doutor em Ciências da Saúde na Universidade Nova Southeastern em Ft. Lauderdale, Fla.
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